“移動互聯(lián)網(wǎng)+”導(dǎo)向的達(dá)標(biāo)管理模式在老年高血壓患者中的應(yīng)用

張慶娜 汪苗 徐冬菊 蔣品 李若男

循證醫(yī)學(xué)研究表明，高血壓與中國人群心腦血管疾病的發(fā)生和死亡密切相關(guān)[1]。但是高血壓疾病知識的知曉率、治療率和控制率總體仍處于較低水平[2]。相比較而言，慢性病患者對自己的生活和疾病規(guī)律，比醫(yī)務(wù)人員有更深地了解，患者才是最主要的疾病管理者。良好的自我管理能力是控制高血壓、延緩并發(fā)癥的重要環(huán)節(jié)。高血壓達(dá)標(biāo)管理模式是以美國護(hù)理專家Imogene M King 的達(dá)標(biāo)理論[3]為基礎(chǔ)制訂的疾病自我管理干預(yù)模式，強(qiáng)調(diào)患者與護(hù)士之間的互動性和參與性，鼓勵患者主動參與，針對問題，共同制訂目標(biāo)和計劃，雙方共同努力，使患者獲得最佳健康狀態(tài)[4]，很好地彌補(bǔ)了患者自我管理中存在的不足。目前，該理論在國內(nèi)外臨床護(hù)理、護(hù)理研究等領(lǐng)域廣泛應(yīng)用，在患者血壓管理中應(yīng)用效果良好[5-7]。2018 年，國務(wù)院辦公廳對“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”模式表示大力支持。研究提示，互聯(lián)網(wǎng)+在應(yīng)用于高血壓患者的膳食管理、提高治療效果等方面[8-9]發(fā)揮了顯著優(yōu)勢，極大地支持了延伸護(hù)理模式。因此，本研究借助“移動互聯(lián)網(wǎng)+”平臺，將達(dá)標(biāo)管理模式應(yīng)用于高血壓患者，為患者提供全方位、個性化、連續(xù)性的照護(hù)，患者的血壓控制達(dá)標(biāo)率、疾病知識掌握程度、自我效能和自我管理能力得到提高，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019 年12 月—2020 年12 月在安徽省某三甲醫(yī)院干部心內(nèi)科住院確診高血壓的患者108 例為研究對象。納入條件：年齡≥60 歲；符合中國高血壓健康管理規(guī)范（2019）[10]中對高血壓的定義，且確診為原發(fā)性高血壓；具備理解溝通能力；會使用微信、QQ 等手機(jī)APP。排除條件：病情危重，不能配合；隨訪期間無法聯(lián)系追蹤，導(dǎo)致干預(yù)數(shù)據(jù)無法收集；中途要求退出者。按照組間基本特征具有可比性的原則分為對照組49 例和觀察組59 例。對照組中男27 例，女22 例；年齡60～75 歲；文化程度：初中以下15 例，高中及大學(xué)18 例，研究生及以上16 例；婚姻狀況：未婚2 例，已婚39 例，喪偶8 例；家庭人均月收入：1000～1999 元7 例，2000～5000 元27 例，5000 元及以上15 例；患高血壓年限：1～3 年16 例，4～10 年22 例，10 年以上11 例；合并并發(fā)癥者32 例。觀察組中男33 例，女26 例；年齡60～75 歲；文化程度：初中以下19 例，高中及大學(xué)25 例，研究生及以上15 例；婚姻狀況：未婚1 例，已婚49 例，喪偶9 例；家庭人均月收入：1000～1999 元8 例，2000～5000 元33 例，5000 元及以上18 例；患高血壓年限：1～3 年21 例，4～10 年25 例，10 年以上13 例；合并并發(fā)癥者39 例。兩組患者上述資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者知情同意。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對照組 采用病區(qū)常規(guī)自我管理干預(yù)措施，患者入院后，將聯(lián)系方式錄入云隨訪系統(tǒng)，結(jié)合床邊口頭宣教，定時推送高血壓疾病相關(guān)知識、用藥相關(guān)知識等，發(fā)放病區(qū)“高血壓患者自我管理手冊”，科室通過微信建立高血壓公眾號，教會患者關(guān)注，并閱讀高血壓相關(guān)知識的文章。

1.2.2 觀察組 在對照組措施的基礎(chǔ)上，采用“移動互聯(lián)網(wǎng)+”導(dǎo)向的達(dá)標(biāo)管理模式，具體實施如下：

1.2.2.1 達(dá)標(biāo)模式 ①管理小組的成立與人員培訓(xùn)。本研究納入健康教育參與人員共6 名，其中有2 名醫(yī)生，1 名護(hù)士長，3 名責(zé)任護(hù)士。高血壓專科知識和技能水平良好，對參與人員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)。②培訓(xùn)內(nèi)容。達(dá)標(biāo)理論的建立和應(yīng)用進(jìn)展、達(dá)標(biāo)理論的內(nèi)涵以及應(yīng)用在臨床的情況，并進(jìn)行培訓(xùn)效果驗收。小組內(nèi)醫(yī)生主要根據(jù)患者的血壓水平調(diào)整用藥方案，診斷治療過程中的并發(fā)癥；護(hù)士長負(fù)責(zé)小組人員的協(xié)調(diào)及整體指導(dǎo)，1 名主管護(hù)師負(fù)責(zé)維護(hù)微信群、公眾號及云隨訪信息平臺，查看微信群內(nèi)患者的反饋，更新云隨訪高血壓宣教知識庫，另外兩名主管護(hù)師負(fù)責(zé)與患者及其主要照顧者的直接溝通，培訓(xùn)患者及主要照顧者閱讀公眾號推送的高血壓健康教育知識，培訓(xùn)使用云隨訪平臺查看隨訪信息并填寫隨訪問卷，負(fù)責(zé)隨訪資料的收集和錄入。

1.2.2.2 構(gòu)建“移動互聯(lián)網(wǎng)+”信息平臺 該信息平臺為某科技公司聯(lián)合醫(yī)院信息科共同開發(fā)的云隨訪平臺，分為電腦端及醫(yī)護(hù)手機(jī)端，在云隨訪的基礎(chǔ)上，結(jié)合科室高血壓微信公眾號及高血壓患者微信群，整合資源，以科室為樞紐，形成一個醫(yī)院-患者-家庭的閉環(huán)信息溝通系統(tǒng)，便于對患者住院期間及出院后的管理。

（1）云隨訪平臺知識庫管理：知識庫的建立是云隨訪的主要內(nèi)容，此功能模塊涵蓋了健康宣教庫、隨訪表單庫的建立以及與之相對應(yīng)的宣教規(guī)則、隨訪規(guī)則的建立。①建立健康宣教庫。在知識庫管理中點(diǎn)擊健康宣教庫，添加高血壓相關(guān)知識，包括高血壓飲食、用藥、心理、活動、復(fù)診、生活方式、疾病應(yīng)急處理等方面，根據(jù)相應(yīng)內(nèi)容，分別用于患者住院期間的健康宣教以及出院后健康教育內(nèi)容的推送。②建立宣教規(guī)則。宣教規(guī)則用于確定宣教的時間和宣教對象，本研究中需建立兩個宣教規(guī)則，一是針對在院高血壓患者的宣教，二是針對出院高血壓患者的宣教。③建立隨訪表單庫。隨訪表單主要用于出院后患者的隨訪，在知識庫管理中點(diǎn)擊隨訪表單庫，根據(jù)本研究需求，隨訪表單庫中依次添加“高血壓患者自我管理行為量表”“自我效能感量表”“疾病自我報告簡易評估量表”。④建立隨訪規(guī)則。在知識庫管理中點(diǎn)擊隨訪規(guī)則庫，確定隨訪的時間和隨訪對象，用于出院后患者的隨訪。

（2）建立宣教計劃：基于健康宣教庫和宣教規(guī)則的基礎(chǔ)上，可以建立智能化的宣教計劃，用于確定某一時間段內(nèi)需要宣教的對象，在相應(yīng)的時間段內(nèi)，完成對患者的自動隨訪，無需重復(fù)設(shè)置。

（3）建立隨訪計劃：隨訪計劃的應(yīng)用原理同宣教計劃，主要完成患者出院后資料的收集。

1.2.2.3 建立以患者為中心的達(dá)標(biāo)管理模式 利用達(dá)標(biāo)理論，建立患者為中心的高血壓達(dá)標(biāo)管理模式，具體實施如下。

（1）評估：患者入院后第1 天，護(hù)士通過與患者的交流和溝通、運(yùn)用觀察等技巧，對獲取的有意義的信息進(jìn)行匯總分析，完成評估，在移動護(hù)理工作站上即時采集信息，在家屬協(xié)助下完成個人系統(tǒng)、人際間系統(tǒng)和社會系統(tǒng)的評估，此過程動態(tài)進(jìn)行，貫穿于研究始終，完成患者一般資料和臨床資料的收集，掃描二維碼加入云隨訪平臺及患者微信群，教會患者運(yùn)用智能手機(jī)關(guān)注科室高血壓微信公眾號，為下一步計劃的實施及出院后的隨訪奠定基礎(chǔ)。在評估過程中，充分考慮其需求，注重信任感的建立，在雙方互動中，完成患者個人系統(tǒng)的評估。

（2）目標(biāo)制訂：患者入院第2 天，護(hù)士對收集的患者資料進(jìn)行分析，結(jié)合對患者的訪談，了解患者及家屬高血壓知識掌握情況、心理狀況、疾病管理的效能等，分析研究對象現(xiàn)存的與疾病相關(guān)的非理性認(rèn)知。找到患者認(rèn)知上的盲點(diǎn)或誤區(qū)，從而明確患者需要幫助的問題，護(hù)患達(dá)成一致后，一起制訂護(hù)理目標(biāo)。患者及家屬有權(quán)參與決策，小組內(nèi)醫(yī)生及其中1 名主管護(hù)師與患者、家屬一起討論協(xié)商，并在醫(yī)生的指導(dǎo)下共同制訂目標(biāo)，這一過程中，由醫(yī)生、護(hù)士共同對患者進(jìn)行疾病知識指導(dǎo)、對患者提出的問題予以解答、對不合理的行為提出建議；患者的角色則是提出自己的疾病知識、疾病管理方面的疑問、針對醫(yī)護(hù)的建議進(jìn)行決策、將決策付諸行動，最終以共同目標(biāo)為指引，制訂完整詳細(xì)的表格式計劃。

（3）互動達(dá)標(biāo)：醫(yī)護(hù)、患者及家屬一起根據(jù)制訂的目標(biāo)，借助“移動互聯(lián)網(wǎng)+”信息平臺，共同努力并相互影響促進(jìn)目標(biāo)的實現(xiàn)。這一過程中，注重家屬的參與積極性，住院期間，醫(yī)護(hù)與患者或家屬根據(jù)制訂的目標(biāo)，相互影響、共同努力，達(dá)成目標(biāo)。具體內(nèi)容如下：護(hù)士采用目標(biāo)達(dá)成的查檢表，檢查患者干預(yù)措施有無落實，查檢表內(nèi)容包含干預(yù)策略中的項目，涵蓋了飲食、運(yùn)動、藥物治療等，每天對患者進(jìn)行評價，記錄每天患者的晨晚間血壓測量值，此過程貫穿患者整個住院期間內(nèi)。如果患者未知曉相關(guān)內(nèi)容，與患者溝通，確認(rèn)未知曉的原因，結(jié)合患者的文化程度、接受能力等，護(hù)士和患者進(jìn)行討論，制訂新的計劃。若患者相關(guān)措施的執(zhí)行仍有問題，可通過利用患者的社會系統(tǒng)與人際間系統(tǒng)來達(dá)到完成健康目標(biāo)的目的。在此過程中，應(yīng)注意溝通方法的運(yùn)用，以人為本，讓患者感受到被尊重。

（4）評價：對目標(biāo)的實現(xiàn)情況進(jìn)行評價。護(hù)士在與患者交流的過程中，隨機(jī)詢問其相關(guān)知識，觀察患者對問題的反應(yīng)，以此了解患者和家屬對高血壓相關(guān)知識的掌握情況，對干預(yù)措施、方法的合理性和可行性進(jìn)行評價。

（5）院外管理：患者出院后，自己在家記錄每日血壓測量值，并通過微信群每日進(jìn)行反饋，按時填寫云隨訪系統(tǒng)及微信群內(nèi)的隨訪問卷。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）血壓達(dá)標(biāo)率：血壓控制情況采用血壓達(dá)標(biāo)率進(jìn)行評價，血壓達(dá)標(biāo)率=血壓控制達(dá)到目標(biāo)血壓的例數(shù)/被觀察總例數(shù)×100%。

（2）高血壓患者自我管理行為量表[11]：該量表包括用藥管理（4 個條目）、飲食管理（10 個條目）、工作與休息管理（5 個條目）、情緒管理（7 個條目）、病情監(jiān)測（4 個條目）、運(yùn)動管理（3 個條目）6 個維度共33 個條目，每個條目描述高血壓患者自我管理中出現(xiàn)的一些行為，分為“從不、很少、有時、經(jīng)常、總是”5 個等級，每個條目得分1～5 分，得分越高，說明高血壓患者自我管理能力越好。

（3）疾病自我報告簡易評估量表：該量表為自行設(shè)計，評估高血壓患者健康相關(guān)知識的了解程度，主要包括高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)、測量血壓的方法、正常血壓值、用藥知識、合理飲食、科學(xué)用藥、如何控制體質(zhì)量、如何戒煙限酒、并發(fā)癥知識、復(fù)診情況等，共20 道題，每題答對記1 分，答錯不得分，得分越高，表明疾病知曉情況越好。

（4）一般自我效能感量表（GSES）：由德國學(xué)者Schwarzer 等根據(jù)自我效能理論編制[12]，本研究采用Zhang 等[13]的中譯本，該量表共10 個條目，每個條目采用Likert 4 級評分法，統(tǒng)計總量表分，評分時，從“完全不正確”“有點(diǎn)正確”“多數(shù)正確”到“完全正確”分別記1～4 分，該量表為單維度量表，因此只統(tǒng)計總量表分，把所有10 個項目的得分加起來除以10 即為總均分[14]，得分越高，表明自我效能感越高。

1.4 資料收集方法

為盡可能控制偏倚，患者入院后2 d 內(nèi)， 由研究者本人采用詢問或查閱病歷的方法填寫患者的一般資料和臨床資料，由患者本人或在其家屬協(xié)助下填寫自我管理行為量表、自我效能感量表、疾病自我報告簡易評估量表；干預(yù)后3 個月，運(yùn)用微信平臺、云隨訪平臺收集患者的數(shù)據(jù)資料。

1.5 數(shù)據(jù)分析方法

數(shù)據(jù)由雙人錄入Epidata，采用IBM SPSS21.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計數(shù)資料計算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗；計量資料采用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，兩組間均數(shù)比較采用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血壓達(dá)標(biāo)率比較

干預(yù)措施結(jié)束后，觀察組患者血壓達(dá)標(biāo)率為83.05%，而對照組患者血壓達(dá)標(biāo)率為61.22%，觀察組患者血壓達(dá)標(biāo)率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者血壓達(dá)標(biāo)情況比較

2.2 干預(yù)前后兩組患者自我管理能力各維度及總分比較

干預(yù)前，兩組患者自我管理能力各維度評分的比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組患者自我管理能力各維度評分均提高，但觀察組飲食管理、用藥管理、工作與休息管理、運(yùn)動管理、病情監(jiān)測評分高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 干預(yù)前后兩組患者自我管理能力各維度比較（分）

2.3 干預(yù)前后兩組患者自我效能和疾病知識掌握評分比較

干預(yù)前，兩組患者自我效能和疾病知識掌握評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組自我效能均分、疾病知識掌握評分高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 干預(yù)前后兩組患者自我效能及疾病知識掌握評分比較（分）

3 討論

高血壓是我國患者數(shù)最多的慢性病之一，“慢性病狀況報告（2015 年）”顯示，高血壓是城鄉(xiāng)居民心腦血管疾病死亡的最重要的危險因素。我國成人高血壓患病率為 25.2%，現(xiàn)患人數(shù)大于2.7 億，對人民群眾身體健康和社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展造成了嚴(yán)重影響[15]。中國高血壓健康管理規(guī)范（2019）中指出，高血壓健康管理模式的首要層面，就是患者的自我健康管理，因此，提高患者的自我管理能力至關(guān)重要。本研究提示，“移動互聯(lián)網(wǎng)+”導(dǎo)向的達(dá)標(biāo)管理模式可提高老年高血壓患者的血壓達(dá)標(biāo)率，提高患者對疾病知識的掌握程度，提升自我效能和自我管理能力。

3.1 “移動互聯(lián)網(wǎng)+”導(dǎo)向的達(dá)標(biāo)管理模式可提高老年高血壓患者的血壓達(dá)標(biāo)率

本研究采用基于“移動互聯(lián)網(wǎng)+”導(dǎo)向的達(dá)標(biāo)管理模式，對患者血壓進(jìn)行管理。研究結(jié)果顯示，觀察組實施干預(yù)措施后，血壓控制達(dá)標(biāo)率83.05%，優(yōu)于對照組，血壓控制達(dá)標(biāo)率是高血壓干預(yù)的重要評價指標(biāo)，患者是否規(guī)范服藥、是否存在不良生活方式、是否掌握自我控制血壓的相關(guān)技能，都會影響到患者的血壓達(dá)標(biāo)情況，《中國老年高血壓管理指南2019》[16]中指出，老年患者高血壓整體控制率僅18.2%，因此，規(guī)范化的血壓管理勢在必行。以往研究發(fā)現(xiàn)，達(dá)標(biāo)管理模式能有效地控制患者血壓[7]，本研究中，通過該模式的實施，患者與醫(yī)護(hù)之間的互動與聯(lián)系增強(qiáng)，醫(yī)護(hù)能隨時能了解患者的血壓水平，及時發(fā)現(xiàn)患者存在的問題，進(jìn)行相應(yīng)的疾病健康指導(dǎo)，結(jié)合患者的個人需求、心理及社會因素，給出符合患者個性化的建議，使患者對血壓測量的方法和時機(jī)、注意事項能較好地掌握并正確實施，服藥依從性得到加強(qiáng)，生活方式改善，因此能將血壓控制在理想水平，從而使血壓達(dá)標(biāo)率提升。

3.2 “移動互聯(lián)網(wǎng)+”導(dǎo)向的達(dá)標(biāo)管理模式可提高老年高血壓患者的自我管理能力

King 互動達(dá)標(biāo)理論在提高患者的自我管理能力方面具有良好效果[17-18]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)前兩組患者的自我管理能力各維度得分處于中等水平，與劉曉等[19]研究結(jié)果相似。干預(yù)結(jié)束后，除情緒管理維度外，觀察組自我管理各維度得分高于對照組。分析原因，本研究中所采用的“移動互聯(lián)網(wǎng)+”形式主要為云隨訪平臺和微信群及微信公眾號，近年來，作為健康教育的媒介，該類形式已被多項研究證實在提高患者健康知識知曉率和自我管理能力方面效果良好[20-22]。本研究采用的云隨訪平臺操作便捷，點(diǎn)擊手機(jī)信息中的鏈接即可進(jìn)入平臺，查看醫(yī)護(hù)人員推動的高血壓知識分享、填寫隨訪問卷等，操作便捷，充分考慮了老年患者使用時的需求；另外，本研究中，微信群的應(yīng)用便于患者及時提出問題，醫(yī)護(hù)可以針對患者提出的問題在群內(nèi)給予解答，與患者互動，隨時詢問患者生活習(xí)慣的改善情況，督促患者復(fù)診，檢查血壓、血脂、血糖、體質(zhì)量的變化，與入院時的結(jié)果進(jìn)行對比，使患者依從性提高，需要強(qiáng)調(diào)的是，即使是小的改變，也應(yīng)對患者的健康行為給予肯定和鼓勵，使患者有堅持下去的動力，共同促進(jìn)健康目標(biāo)的達(dá)成。除了便于醫(yī)護(hù)與患者溝通交流外，也可與病友分享高血壓自我管理經(jīng)驗，病友間相互支持，積極面對疾病。以上舉措保證了對患者住院及出院后進(jìn)行連續(xù)、動態(tài)的血壓管理，有助于患者自我管理能力的提升。情緒管理維度兩組患者評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這是因為情緒的管理與調(diào)節(jié)需要經(jīng)歷一定的時間，且個人情緒的管理能力受家庭因素、性格特征等多種因素影響，因此本研究中兩組患者在該維度未呈現(xiàn)差異，后續(xù)以期在增加樣本量基礎(chǔ)上延長觀察時間來進(jìn)一步驗證。

3.3 “移動互聯(lián)網(wǎng)+”導(dǎo)向的達(dá)標(biāo)管理模式可提高老年高血壓患者的疾病知識掌握程度和自我效能

在疾病知識掌握情況方面，觀察組較對照組有明顯改善，這與林碧華等[20]研究結(jié)果一致。觀察組患者的自我效能得分高于對照組。分析其原因：常規(guī)的健康宣教手段以護(hù)理人員的口頭宣教為主，配合圖片、文字資料，形式較為單一，不能體現(xiàn)患者個性化，患者文化程度、接受能力不同，出院后容易遺忘，不利于疾病知識的掌握，同時，健康教育過程中，處于主導(dǎo)地位的是護(hù)理人員，缺乏患者及家屬的參與互動，不利于患者自我效能的提升。“移動互聯(lián)網(wǎng)”平臺的使用，使疾病相關(guān)知識的內(nèi)容與形式更加多樣化，利于患者更好地學(xué)習(xí)掌握，同時打破了時間、空間的限制，患者可以隨時學(xué)習(xí)高血壓管理相關(guān)知識，出院后，也可借助平臺隨時與醫(yī)護(hù)人員溝通，反饋血壓自我管理中存在的問題，醫(yī)患互動中，隨著高血壓相關(guān)知識和管理技能的掌握，患者的自我效能得以提升。

4 小結(jié)

“移動互聯(lián)網(wǎng)+”導(dǎo)向的達(dá)標(biāo)管理模式干預(yù)內(nèi)容綜合性較強(qiáng)，涵蓋了飲食、運(yùn)動、情緒等非藥物治療和藥物治療的內(nèi)容，同時，達(dá)標(biāo)理論的應(yīng)用，開發(fā)了患者主動參與的意愿，患者借助移動互聯(lián)網(wǎng)平臺及時反饋信息，保證了醫(yī)護(hù)人員及時對病情及并發(fā)癥進(jìn)行評估，發(fā)現(xiàn)問題。該干預(yù)模式在提高老年患者血壓控制達(dá)標(biāo)率、提高患者的自我管理能力和自我效能、促進(jìn)患者掌握更多的疾病相關(guān)知識，增強(qiáng)治療的依從性方面，有一定的實用性和可行性，由于本研究樣本選取較單一，影響了研究結(jié)論的代表性，后續(xù)以期通過擴(kuò)大樣本量、重復(fù)實施等措施彌補(bǔ)不足。