1例危重型新型冠狀病毒感染患兒氣道廓清護理

柳宇鑫，王中林，明美秀，杜 巖，張曉磊，曹銀銀，曾 玫，張曉波，陸國平，陶金好

（復旦大學附屬兒科醫院，上海 201102）

新型冠狀病毒（簡稱“新冠”）感染以發熱、干咳、乏力為主要表現，部分患者出現咽痛、鼻塞及流涕等上呼吸道感染癥狀，兒童癥狀相對成人較輕[1]。研究[2-3]顯示，兒童肥胖、合并有基礎性疾病是兒童感染危重型新冠的高危因素，其中合并神經系統及呼吸系統疾病是最為常見的影響因素。重型及危重型患兒通常需要行呼吸支持，在此過程中氣道廓清技術（airway clearance therapy，ACT）有著舉足輕重的作用。研究表明，ACT通過機械或物理方式作用于氣流，能促進氣管、支氣管內的分泌物排出，改善通氣和氣體交換，減少呼吸做功，有效解決患兒肺不張、肺實變，縮短機械通氣時間[4]。但在進行ACT 操作過程中產生的大量的氣溶膠及飛沫會增加醫務人員的感染風險[5]。已經有規范的成人醫院感染防控建議及治療流程[6-8]、重癥患兒呼吸支持策略[9]，但沒有針對氣道廓清技術應用及醫院感染防控方面提出相應的推薦意見。2022 年4 月，復旦大學附屬兒科醫院收治1 例危重型新冠感染患兒，本文結合此病例討論ACT在新冠感染患兒中的應用。

1 臨床資料

1.1 一般資料患兒女，7 歲，因“發熱（體溫最高39.5℃）、呼吸困難1 d”，于2022 年4 月19 日夜間由急救系統轉至我院新冠重癥監護病房。患兒既往確診為雷特綜合征，精神運動發育遲滯，近1 年呼吸肌力減退，咳嗽能力下降，痰液咳出困難，曾因肺部感染住院數次，嚴重時需行機械通氣支持。入院時患兒體溫38.6℃，心率160 次/min，呼吸35～45 次/min，血壓98/65 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)，血氧飽和度（SpO2）為90%（未吸氧）；呼吸急促，三凹征（+），喉部可聞及痰鳴音，聽診受限；胸段脊柱向右側側彎；四肢肌張力低。血常規示：白細胞9.51×109/L、血小板39×109/L、紅細胞4.1×1012/L，C 反應蛋白＜8 mg/L；血氣分析（未吸氧）示：pH 7.38，PaCO244.3 mmHg，PaO258.7 mmHg，乳酸為1.1 mmol/L；肝腎功能及凝血功能未見異常，余病原學檢查皆為陰性。胸部CT 示兩肺紋理增多，散在淡斑片、條片狀滲出影，新冠核酸檢測呈陽性，依據“新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第九版）[1]”，確診為新冠感染。

1.2 氣道廓清護理經過患兒入院后予經鼻高流量氧療（high-flow nasal cannula oxygen therapy，HFNC），吸入氧濃度（FiO2）40%，氧流量20 L/min，并給予對癥支持及抗感染治療。患兒痰液黏稠度評估為3 度，遵醫囑予富露施（吸入用乙酰半胱氨酸溶液）霧化吸入（每8 h 1 次）。患兒在HFNC 下呼吸急促癥狀進行性加重，4月23日胸部CT 顯示兩肺炎癥伴亞節段性實變（右下肺背段顯著）病變較前加重，遵醫囑予體位引流（左側臥位、俯臥位交替進行）。體位引流過程中，聯合應用高頻胸壁震蕩（high frequency chest wall oscillation，HFCWO）以促進周圍氣道分泌物向中心氣道移動。患兒半定量咳嗽強度評分為2 分，痰液咳出困難，僅能聽到較弱的咳嗽聲，遵醫囑予機械輔助咳嗽設備（mechanical insufflator-exsufllator，MIE）以幫助患兒將中心氣道內的分泌物排出。經上述治療1 d 后患兒未見明顯好轉，胸部X 片示右上肺實變不張，遂于4月24日行纖維支氣管鏡檢查，予生理鹽水行肺泡灌洗以清除支氣管內潴留的痰液。4 月26 日，患兒在HFNC（FiO260%，20 L/min）下SpO2維持在93%～95%、呼吸40～50 次/min，三凹征（+），血氣分析示pH 7.36、PaCO255.1 mmHg、PaO256.3 mmHg、PaO2/FiO2=93.8 mmHg，診斷為Ⅱ型呼吸衰竭，遂予氣管插管、機械通氣支持；給予持續性俯臥位以改善氧合，氣管插管下行肺泡灌洗2 次，聯合應用HFCWO、MIE 進行氣道廓清。經上述措施積極治療5 d，患兒病情漸好轉，逐步下調呼吸機參數，5月1日胸部X 片示兩肺斑片狀滲出影及右上肺致密影較前吸收明顯，5月3日患兒自主呼吸試驗（spontaneous breathing trial，SBT）及氣囊漏氣試驗（cuff leakage test，CLT）通過，予拔除氣管插管改鼻導管吸氧（有創機械通氣第8天）。5月5日胸部X片示兩肺滲出基本吸收，未吸氧下患兒生命體征平穩。5月9 日起患兒連續2 d（2次采樣時間＞24 h）復查新冠病毒核酸檢測ORF1ab基因和N基因，Ct值均＞35或為陰性（2次采樣時間＞24 h），于5 月15 日出院（掃描文末二維碼可查看該患兒治療過程的胸部CT更多圖片信息）。

2 ACT護理

2.1 基于患者評估制訂氣道廓清方案ACT 主要分為兩類。第1 類是被動ACT，需要運用物理方法和機械設備，使患兒遠端氣道分泌物松動并引流到近端中央大氣道，再通過氣道吸引排出。第2 類是主動ACT，適合年齡偏大的兒童，他們能夠很好地配合治療師進行自主有效的氣道廓清訓練[11]。常用的被動氣道廓清治療手段有吸痰、胸部叩擊與震顫、體位引流、呼氣正壓治療、氣管鏡沖洗、HFCWO 和MIE。在新冠隔離病房使用ACT 時，整體上應考慮以下方面：①患兒處于負壓病房，若條件受限應關閉中央空調等通風設備，開窗通風，單人收治；②做好三級防護，佩戴醫用防護頭罩；③操作過程中，使用密閉式吸引裝置；④持續開啟空氣消毒器，做好環境消殺。在做好防護的基礎上，氣道廓清方案制訂必須基于對患者的評估。Volsko[12]對臨床證據進行總結，構建了氣道廓清方案臨床路徑圖（見圖1），根據患兒的基礎疾病、年齡及配合程度制訂個體化氣道廓清方案，ACT可單個或聯合使用，從而達到更好的氣道廓清效果。本例患兒合并有基礎性疾病雷特綜合征，該疾病會導致兒童生長發育遲滯、肌肉力量減退、運動能力進行性惡化[13]。該患兒目前呼吸肌力顯著下降，自主氣道廓清能力差，易使肺部感染進行性加重，符合清理呼吸道無效的護理診斷，這是該患兒新冠感染由重癥轉為危重癥的最主要原因，氣道廓清方案則以被動ACT為主。

圖1 氣道廓清方案臨床路徑圖

2.2 體位引流貫穿治療全程體位引流是ACT 的基礎，可配合其他氣道廓清療法達到顯著的治療效果。本例患兒CT顯示右下肺背段實變不張，故在機械通氣后立刻進行俯臥位，并使患兒處于頭低足高位。一方面，通過起到體位引流來糾正肺部的實變不張；另一方面，通過俯臥位提高肺內通氣的均一性，恢復肺的順應性，改善氧合[14]。Marraro 等[9]指出，對于新冠感染的患兒，在其進行有創通氣開始后即可讓其每天短時間俯臥數次，每次不超過1～2 h，有利于肺復張；而對于機械通氣數天后肺不張未改善的患兒，則推薦使用12 h的俯臥位通氣。

2.3 MIE 聯合HFCWO 促進痰液排出本例患兒呼吸肌無力，咳嗽無效，MIE 是首選方案[15]。MIE 是通過向肺部提供正壓后立即給予負壓，從正壓到負壓的快速轉換模擬正常咳嗽時的氣流變化[4]。MIE 的效果與患兒配合度密切相關。該患兒精神發育遲滯，無法配合，在插管前使用MIE效果有限。隨著臨床癥狀加重，予氣管插管進行機械通氣支持。氣管插管一方面建立了痰液引流通道，另一方面使用MIE 時對患兒配合度要求低，提升了氣道廓清的效率。治療過程中松弛痰液也是非常關鍵的一步，手法拍背簡單易行，HFCWO效果會更佳，尤其是和MIE結合使用。HFCWO通過排痰背心快速充氣和放氣，產生高頻間歇負壓，使患兒氣道內的氣流發生振蕩，利于周圍氣道分泌物向中心氣道移動。因此，在使用MIE 前，應先使用HFCWO 使分泌物聚集，可以先將振動頻率調整為5 Hz，然后逐步提升至10～15 Hz；振蕩壓力以患兒可耐受為宜，治療時間為5 min或直到患兒想要咳嗽為止，然后再通過MIE將痰液從氣道內排出，達到有效清除氣道分泌物的目的[16]。英國胸科協會指出，在兒童使用MIE的過程中，將吸氣壓和呼氣壓控制在15～40 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）不會對氧合產生影響，也不會讓兒童產生胸痛、腹脹等不適[17]。本例患兒MIE 的正負壓設定為30 cmH2O，以避免高速氣流直接經人工氣道進入患兒呼吸道產生氣壓傷。在使用MIE 的過程中，應與密閉式吸痰管相連，確保分泌物被排出后能及時被吸引進相應容器內，防止氣溶膠的擴散。

2.4 肺泡灌洗提高撤機成功率經氣管鏡行肺泡灌洗既可以沖洗氣道內潴留的痰液，也可以留取灌洗液標本送病原學檢查。本例患兒在治療過程中進行過3次經支氣管鏡行肺泡灌洗，來改善肺部的實變不張。進行支氣管鏡操作時，由于支氣管鏡與患兒分泌物直接接觸，會導致病毒易隨氣溶膠擴散，造成醫院感染。操作前，應做好患兒的鎮靜鎮痛，以防止患兒嗆咳。操作中，若沒有人工氣道，應為患兒戴上口罩，必要時可在患兒口鼻部放置負壓吸引裝置；若有人工氣道，則應選用帶有吸痰口的延長管進行操作。操作結束后，則應立即使用75%乙醇進行預處理[7]。有研究[18]顯示，在HFCWO 后行肺泡灌洗，能增加氣道內分泌物的清除率，縮短機械通氣的時間。Anbessie 等[19]為機械通氣的新冠感染患者行肺泡灌洗，發現該措施能有效改善患者氧合及肺功能，提高撤機成功率。因此，推薦有明確影像學指征的新冠感染患兒行肺泡灌洗操作。

3 小結

本例患兒合并有基礎性疾病雷特綜合征，氣道廓清能力差，這是患兒感染新冠后病情發展為重型和危重型的主要原因。因此，對于合并基礎性疾病尤其是氣道廓清能力差的重癥肺炎患兒，建議配合個體化的氣道廓清方案進行治療。聯合使用HFCWO 與MIE 能有效清理氣道內分泌物，有助于肺部感染的控制并縮短機械通氣時間。對于影像學指征明確、有大面積肺實變不張的患兒來說，應盡早進行肺泡灌洗、清除氣道內潴留的痰液、改善氧合及肺功能，以提高撤機成功率。