國巖　王麗　霍晶晶

摘要：痛性糖尿病周圍神經(jīng)病變屬于“消渴痹癥”“痛痹”的范疇，此病一直是糖尿病并發(fā)癥治療領(lǐng)域的痼疾，解決患者深受疼痛困擾的難題一直是治療該病的重中之重，目前臨床仍缺乏有效治療途徑。“通則不痛，痛則不通”明示了經(jīng)絡(luò)氣血通暢則身體無疾，反之則會出現(xiàn)不同類型的病痛。現(xiàn)就深入了解該理論的基礎(chǔ)上淺析痛性糖尿病周圍神經(jīng)病變，并依此治疾理念在臨床實踐中逐步完善，彰顯祖國醫(yī)學克頑之長。

關(guān)鍵詞：糖尿病；周圍神經(jīng)病變；疼痛；通則不痛

中圖分類號：R587.1文獻標志碼：A文章編號：1007-2349（2023）05-0015-05

痛性糖尿病周圍神經(jīng)病變（painful diabetic peripheral neuropathy，PDPN）是臨床常見的糖尿病周圍神經(jīng)病變嚴重的臨床表現(xiàn)之一，其大多數(shù)的疼痛類型呈燒灼感、刺痛樣、常伴有肢體對稱性麻木，多在夜間加重，后期還會出現(xiàn)足背動脈搏動減弱甚至消失，皮溫改變進而出現(xiàn)輕微皮損，日久往往導(dǎo)致潰瘍或壞疽，影響著約34.5%［1］的糖尿病患者。PDPN在古書中無明確病名，只是屬于“消渴”的一種變證所記載，2011才正式把DPN命名為“消渴痹癥”。根據(jù)發(fā)病特點PDPN也便屬于“消渴痹癥”范疇，又根據(jù)其疼痛表現(xiàn)，馬運濤等［2］還將其具體地命名為“消渴病痛痹”。PDPN不僅影響了患者對于生命本身的享受，也給家庭和家人造成了嚴重的經(jīng)濟及心理負擔，這無疑是對愈加嚴重“老齡化”的社會雪上加霜。祖國醫(yī)學重視診病與求因同步，從根而治，故深入探究病因病機對該病的診治顯得格外重要。“通則不痛，痛則不通”，該理論描述了PDPN疼痛的主要病因是“不通”，本人在深入理解該理論的基礎(chǔ)上淺析痛性糖尿病周圍神經(jīng)病變的病因病機及治療。

1對“通則不痛，痛則不通”的認識

“通則不痛，痛則不通”一直是被各代醫(yī)者所推崇，中醫(yī)學子耳熟能誦的一句話，論起其出處，最早的說法源于《內(nèi)經(jīng)》。《素問·舉痛論》日：“氣不通，故卒然而痛”［3］，該句明示了“痛”是由于致病邪氣痹阻于經(jīng)脈，氣血津液不能順暢通過所致，此為不通則痛。對于此類疼痛治應(yīng)“通其所不通”，正如《靈樞經(jīng)脈》中所強調(diào)的，經(jīng)脈可以決定生死和是否患病，不可不通［4］，由此可見臟腑安和，氣機通利，則百病不生，而盡終其天年。綜上而言，“痛則不通”是指病機而言，如血瘀、癥瘕積聚、食積、蟲積、癃閉等。“通則不痛”是指治法而言，如活血化瘀、破癥散結(jié)、消食化積、化氣行水等。

1.1對“通”與“不通”的認識“通”為順，“不通”為逆。中國傳統(tǒng)醫(yī)學對于人體生理狀態(tài)的認識即為通，反之病理狀態(tài)即為不通。“通”與“不通”是對立統(tǒng)一的，互為矛盾雙方，存在著斗爭和動態(tài)平衡關(guān)系，斗爭是絕對的，平衡是相對的，它們之間的斗爭貫穿于生命活動始終，相對的平衡亦不是一成不變的，二者之間的動態(tài)平衡一旦出現(xiàn)紊亂，則會出現(xiàn)復(fù)雜的臨床癥狀。高偉等［5］還指出不通應(yīng)該從不通暢和不通行兩個角度考慮。不通暢的原因包括：通道變狹窄、通道內(nèi)物質(zhì)增多超過通道的承受度、通道內(nèi)物質(zhì)逆行等；不通行是指人體內(nèi)的所有通道徹底梗死不通行。體健貴在通，不通則為病。臨床表現(xiàn)復(fù)雜的疾病，則需要透過表象看本質(zhì)，從“不通”的角度辨證分析，促使“不通”轉(zhuǎn)為“通”，恢復(fù)二者的動態(tài)平衡，從而病去人安。

1.2“痛”與“通”理論基礎(chǔ)“痛”是臨床的常見癥狀，造成疼痛的原因有很多，諸如外感內(nèi)傷、痰飲和瘀血潴留、外傷等皆可使臟腑、經(jīng)絡(luò)生理功能紊亂、引起經(jīng)絡(luò)氣血的留滯、逆亂等病理改變、從而產(chǎn)生全身或部分疼痛綜合征。《素問·上古天真論篇》強調(diào)“氣脈常通”［6］，可見人體通常生理狀態(tài)下即為“通”，“通”亦是治療痛癥的有效手段。《醫(yī)學真?zhèn)鳌匪啤巴▌t不痛，理也。但通之之法，各有不同……”［7］。該段明確指出了臨床常用可使患者恢復(fù)康健的通法類型，如調(diào)氣和血、下行上逆、旁達中結(jié)、補虛溫實等，而不僅僅只有下泄才是通法，由此可見通法是人類克疾的重要方法，也是根本之法。祖國醫(yī)學中的“八法”雖無通的說法，卻是“通法”的延伸［8］。考究臨床，不論痛風、胃痛、頭痛亦或是慢性前列腺炎［9-12］，痛證雖然病因和發(fā)病機制不同，發(fā)病部位不明確，疼痛程度亦有參差，用“不通則痛”統(tǒng)一來解釋，則能化難為易，清楚明了，治療效果常立竿見影。綜上而言，“痛”與“通”二者之間的關(guān)系概括為治痛之用通。

2從“通則不痛，痛則不通”角度淺析痛性糖尿病周圍神經(jīng)病變

2.1痛性糖尿病周圍神經(jīng)病變的病因病機

2.1.1古代醫(yī)家對PDPN的認識歷代古籍中只是記載了 PDPN 的癥狀，如明《普濟方》言“腎消口干，眼澀陰痿，手足煩疼”［13］，其明確指出消渴病后期會有手足疼痛的表現(xiàn)，與PDPN 臨床癥狀相似。《素問·五臟生成篇》［14］中對痹厥的的描述即為外感風邪，瘀血凝滯于肌膚、經(jīng)脈、手足，造成機體各組織氣血運行受阻，凝滯不通而致疼痛。氣為血之帥，血液的正常運行依賴于氣的推進，《讀醫(yī)隨筆》中記道，氣虛不足以推血，就會有瘀血［15］，因而氣虛血瘀導(dǎo)致此病。《素問·生氣通天論》謂：“陽氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋”［16］，消渴病日久，陰陽俱虛，陽虛則寒凝，寒凝則致血瘀阻于脈絡(luò)，不通而引起疼痛。《王旭高醫(yī)案》中記載：“消渴日久，但見手足麻木，肢涼如冰”，這與痛性糖尿病周圍神經(jīng)病變癥狀相吻合。瘀血是血液停滯凝聚及消渴日久的病理產(chǎn)物，是導(dǎo)致PDPN的主要病因。王清任《醫(yī)林改錯》中所說的：“血受熱，則煎熬成塊”［17］，血塊即為瘀血，瘀證與PDPN表現(xiàn)出的疼痛十分相似，從“瘀”論治痛性糖尿病周圍神經(jīng)病著實可靠，他所提出的氣虛致瘀說，這成為后人治療疾病的指南。到了清代，葉天士指出“久則血傷入絡(luò)”［18］，并用絡(luò)病學說解釋了消渴痹癥的發(fā)病機制。消渴日久，氣血陰陽俱虛導(dǎo)致絡(luò)脈不榮則痛，后期由虛轉(zhuǎn)實導(dǎo)致不通則痛。總而言之，筆者認為“不通則痛”為消渴病后期出現(xiàn)PDPN的主要發(fā)病機制，不論寒熱虛實還是陰陽俱損，均可導(dǎo)致瘀血阻絡(luò)，而且是病情發(fā)生和加重的重要一環(huán)，因此應(yīng)將活血化瘀這一通法視為根本大法，并在治療PDPN過程中貫穿全程。

2.1.2現(xiàn)代醫(yī)家對PDPN的認識在古代醫(yī)家研究的基礎(chǔ)上，現(xiàn)代醫(yī)家提出PDPN作為糖尿病并發(fā)癥的一種，是由消渴陰虛這一基本病機演變而來的，陰虛無水行舟，陰損可及氣，氣虛則行舟無力；陰損陽虛，導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)寒凝，進而脈瘀。因此，陰陽氣血俱虛、血瘀阻絡(luò)是其主要病機，總屬本虛標實之證。本病雖繼發(fā)于消渴，但病理機制又有其特點。張?zhí)m教授［19］結(jié)合理論及研究亦將 PDPN 歸屬“絡(luò)病”范疇，且主張“瘀血絡(luò)損”是其病機的關(guān)鍵，強調(diào)在辨證的時需區(qū)分氣滯、血瘀、痰濁、寒凝等不同病理因素。指出以上病理因素長期阻塞經(jīng)絡(luò)通道，超出通道的最大承受能力則會有器質(zhì)性改變，則會“絡(luò)損”，此時血液運行不暢，故而疼痛。于教授［20］認為本病主要是長期消渴，耗氣損陰，氣虛血瘀，瘀血閉阻，通道不暢，阻礙氣血不能營養(yǎng)經(jīng)絡(luò)而為痛也。仝小林教授［21］認為久病入絡(luò)、久病耗氣傷血。脾主肌肉，脾溫煦功能減退，四肢寒氣凝聚因寒而瘀。因而疼痛、麻木、發(fā)涼等均是寒凝血結(jié)所致，亦表現(xiàn)為“不通”，進而出現(xiàn)疼痛，所以臨床多主張要以“糖絡(luò)并治”貫穿痛性消渴痹病治療全程，扶正補虛要求“衡”。陳見紡等［22］認為瘀血不僅是本病的病理產(chǎn)物，又作為新的致病因素促進糖尿病并發(fā)癥的進展。PDPN表現(xiàn)為痛處固定不移、夜間痛甚，疼痛時間長，不易緩解，這與瘀阻脈絡(luò)相契合，所以PDPN與瘀血內(nèi)生、痹阻脈絡(luò)相關(guān)。魏子孝教授［23］創(chuàng)造性地提出PDPN可以辨病為“血痹”，且主張血痹的基礎(chǔ)是虛證，其虛在血脈，治療應(yīng)確保益氣與活血并重，化瘀通絡(luò)貫穿全程。要而論之，“脈絡(luò)瘀阻”作為PDPN的根本病機被大家所認同，也印證了PDPN與“不通則痛，痛則不通”密切相關(guān)。

2.2痛性糖尿病周圍神經(jīng)病變的治療痛性糖尿病周圍神經(jīng)病變這一疾病，單純西藥治療雖能有效緩解患者癥狀，但不良反應(yīng)多，神經(jīng)功能恢復(fù)較慢，費用較多，因此更提倡中西醫(yī)結(jié)合治療。臨床上目前對于PDPN的治療首要的便是血糖的控制，這雖不能改善疼痛癥狀，卻能減緩病程進展。此外西醫(yī)還提倡對因治療及對癥止痛治療兩方面［24］，其中針對病因治療包括抗氧化藥物、神經(jīng)修復(fù)藥物、改善代謝紊亂藥物、改善微循環(huán)藥物等。改善微循環(huán)即改善血液高凝狀態(tài)以及血液微循環(huán)，筆者認為，這與中醫(yī)所提及活血通絡(luò)的治法大同小異，均為“通其所不通”。因此治療中加用活血中藥，可從多途徑、多靶點導(dǎo)向作用，從而提高PDPN臨床治療效果。

2.2.1根據(jù)“痛則不通”理論以及痛性糖尿病周圍神經(jīng)病變脈絡(luò)瘀阻基本病機，將痛性糖尿病周圍神經(jīng)病變分為以下5種證型。

氣虛血瘀證：表現(xiàn)為四肢如蟻行般麻木，多有刺痛感，伴痛處固定，體倦懶言，肌膚甲錯，舌質(zhì)暗，舌苔薄白，脈細弱而澀。治以補氣、活血、通絡(luò)。楊歡贊等［25］用參芪附子細辛湯加減治療氣虛血瘀型PDPN療效確切，總有效率高達91.49%，改善疼痛癥狀效果顯著。黃芪、人參補益元氣，氣旺則血行；制附子、細辛散寒止痛通絡(luò)，兩者共為臣藥；川芎、紅花、桃仁共助活血化瘀之功；當歸、雞血藤合力共奏補血活血止痛之效；牛膝兼具祛瘀血和引藥下行之力；枸杞、杜仲、桑寄生助陽可化氣；全蝎、蜈蚣搜風通絡(luò)，通絡(luò)全身。全方補氣行血共用，起到益氣行血、活血通絡(luò)之功，綜觀本方，根本從“通絡(luò)”論治。顧曄等［26］亦用補陽還五湯治療氣虛血瘀型PDPN療效明顯，與西藥組比較，治療組總有效率顯著高于對照組，可改善患者血管與神經(jīng)功能。補陽還五湯中黃芪益氣以改善本虛，當歸祛瘀而不傷血，余藥赤芍、地龍、川芎、桃仁、紅花共奏活血化瘀治標實，這在王清任的《醫(yī)林改錯》有所記載。

2.2.2陰虛血瘀證：表現(xiàn)為肢體麻木，針刺感，腳踩棉花感，腹瀉便秘交替，伴有腰膝酸軟，潮熱盜汗或半身汗出，舌質(zhì)紅，苔薄白而燥，脈細數(shù)而微澀。治以滋陰、柔筋、活血。葛梅凌［27］用六味地黃湯加減治療PDPN有效率為94.12%，以絕對的優(yōu)勢高于西醫(yī)組。方中“三補三瀉”以滋腎陰為主，在原方基礎(chǔ)上再加用紅花、川芎、桃仁，可活血逐瘀，促進血行而止痛。徐晗等［28］用加味白薇煎治療PDPN陰虛血瘀證，可明顯改善患者自覺癥狀及神經(jīng)傳導(dǎo)速度。方中白薇、澤蘭、穿山甲滋陰通血絡(luò)；川芎行血活血、赤芍具有涼血止痛的作用，以地龍為通經(jīng)活絡(luò)之用。經(jīng)過研究發(fā)現(xiàn)，白薇［29］中包含植物生物堿及甾體皂苷類成分均有明確抗炎鎮(zhèn)痛作用。本病根本病機為陰虛，治療應(yīng)以滋陰為主，活血化瘀為輔。究其根本津損血瘀，不通則痛，依次通法治療可達到預(yù)期的效果。

2.2.3氣滯血瘀證：表現(xiàn)為四肢或軀干燒灼樣或針刺樣疼痛，伴心煩易怒，胸脅脹悶不適，舌暗或有瘀點，舌下經(jīng)脈迂曲，脈弦或澀。治以行氣、活血、化瘀，選方常用加味柴胡疏肝散［30］。原方中多為理氣藥，配以活血化瘀、通絡(luò)止痛藥物，以甘草調(diào)和諸藥，共奏行氣止痛之用。丁浩浩等［31］用大黃蟄蟲湯加減聯(lián)合甲鈷胺治療氣滯血瘀型糖尿病周圍神經(jīng)病變，神經(jīng)功能恢復(fù)較好。方中赤芍、桃仁均具可以改善血液循環(huán)，由此可見中藥對于改善癥狀，恢復(fù)神經(jīng)傳導(dǎo)療效確切。

2.2.4寒凝血瘀證：表現(xiàn)為四肢末端遇到寒冷疼痛之感加重，遇溫則癥狀會有所緩解，畏冷懼寒、尿液清且少，同時伴有瘀血表象，舌暗淡或出現(xiàn)瘀斑瘀點，脈沉遲或澀。治療選用當歸四逆湯，祛寒溫經(jīng)，止痛。方中當歸、桂枝、細辛溫經(jīng)，白芍、乳香、川烏有鎮(zhèn)痛作用，干姜、川烏兼有散寒作用。因血瘀表現(xiàn)重，治療以消除血瘀為主，諸藥合用，加強止痛散寒、通絡(luò)溫經(jīng)的效用，從而使PDPN寒凝血瘀證的癥狀得以改善。歐薇［32］用總有效率97.33%證實了當歸四逆湯加減對消渴病痹癥寒凝血瘀證患者進行治療效果較佳。陳玲等［33］用加味當歸四逆湯治療糖尿病周圍神經(jīng)病變患者62例，得出了加味當歸四逆湯可降低患者血液黏稠度、改善血液循環(huán)的結(jié)論。

2.2.5痰瘀痹阻證：表現(xiàn)為肌肉和關(guān)節(jié)疼痛，痛處固定，體腫胸悶，舌紫黑或瘀斑，舌苔白膩，脈弦澀。治以化痰、通絡(luò)、止痛，方用消痛散加減。方中蟲類藥為主，善于走竄可散結(jié)通絡(luò)，既可以外達經(jīng)絡(luò)肌肉，又可內(nèi)達筋骨，諸藥合用化痰活血，通絡(luò)止痛效果最佳。丁偉等［34］用消癰散治療痰凝血瘀型消渴痛痹的臨床有效率達85.11%，明顯高于西醫(yī)對照組。羅紅云［35］總結(jié)蔣興磊教授經(jīng)驗，因患者在糖尿病周圍神經(jīng)病變的病程中期多見脾胃虛弱，痰瘀互阻證，所以治療時選用香砂六君子湯合雙合湯加減，依此一舉兩得地達到補益脾胃和化痰行瘀效果。

彭老［36］認為“通”絕不是狹義的通降之法，應(yīng)該將四診收集到的病情資料，通過辨證論治、量體裁衣的手段，合理地運用。以上五證均辨證施治，用藥配伍甚妙，遣方用藥均有活血通絡(luò)之功，因此治療痛性糖尿病周圍神經(jīng)病變療效可見。由高沖［37］對于活血化瘀藥藥理作用的研究進展概述可見，活血化瘀中藥的主要作用機制是改善血流動力學、血液流變學、微循環(huán)障礙和炎癥。因此，活血化瘀藥物治療疼痛性糖尿病周圍神經(jīng)病變具有良好的療效和可追蹤性。

3小結(jié)

生命在于運動，以動為習，以通為常，通其所不通，可遠離病痛。筆者根據(jù)“通則不痛，痛則不通”這一理論出發(fā)，淺析痛性糖尿病周圍神經(jīng)病變在這理論指導(dǎo)下的病因病機及治療，發(fā)現(xiàn)以“通則不痛”論治該病療效甚佳。現(xiàn)今仍有患者每天遭受疼痛的折磨，因此臨床迫切需要依祖國醫(yī)學之長造福人類，需要讓臨床工作者了解和理解“通則不痛，痛則不通”的理念，樹立起正確的國醫(yī)通法治疾觀。然而，目前尚無對痛性糖尿病周圍神經(jīng)病變的明確中醫(yī)命名以及辨證分型標準，多見的仍是各家醫(yī)者行醫(yī)心得所總結(jié)的證型，難以擬定一個準確的療效衡量方法，因此臨床辨證分型標準有待進一步規(guī)范化。

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（收稿日期：2022-08-16）