乳腺癌根治術后患者術肢靜脈采血對淋巴水腫的影響研究

徐夢露 譚明英

乳腺癌是中國女性最常見的腫瘤性疾病之一[1]，近年來我國乳腺癌發(fā)病率和死亡率均呈上升趨勢，發(fā)病人數(shù)及死亡人數(shù)均位列世界首位[2]。目前，乳腺癌的治療有賴于根治手術結合規(guī)律的術后化療[3]。為評價化療過程中患者骨髓抑制等情況，臨床實踐中需要頻繁靜脈采血以監(jiān)測患者的血細胞參數(shù)，尤其是手術后3個月至3年，患者化療等治療項目較多[4]。淋巴水腫是乳腺癌根治術后的主要并發(fā)癥，發(fā)生率為6%～62%[5-6]。臨床實踐中，針對乳腺癌根治術后靜脈采血肢體選擇，考慮到靜脈采血與肢體淋巴水腫的關系，目前觀點不一。部分學術界人士依據(jù)教科書及靜脈采血指南（2012版），認為乳腺癌根治術改變了腋靜脈血流動力學，靜脈采血操作使術肢手臂（行乳腺癌手術同側的手臂）更易發(fā)生淋巴回流障礙，導致術后淋巴水腫加重[7]，主張對乳腺癌根治術后患者采用健肢手臂（未行乳腺癌手術一側的手臂）采血[8]。然而，輸注化療藥物易引起血管壁刺激反應，加之PICC置管操作也可對健肢手臂靜脈血管造成一定的損傷，導致在健肢手臂靜脈采血穿刺成功率較低，為臨床采血工作帶來諸多不便[9]。因此，有部分研究者建議，當健肢手臂靜脈血管條件較差時，可選用術肢手臂靜脈血管采血，在臨床實踐中該操作未發(fā)生明顯的不良反應[10]。上肢手臂靜脈內(nèi)徑和皮膚厚度改變作為精細化衡量上肢淋巴水腫依據(jù)之一，在臨床科研中被廣為應用。本研究探討選擇不同采血部位情況下，上肢手臂靜脈內(nèi)徑和皮膚厚度的改變情況，分析不同采血部位對乳腺癌根治術后患者淋巴水腫的影響，以驗證選擇術肢手臂靜脈采血的可行性和安全性。

1 對象和方法

1.1 研究對象

選取2019年2月至2020年12月在成都某三級甲等醫(yī)院采血中心腫瘤日間接待窗口進行采血的乳腺癌根治術后門診患者為研究對象。納入標準：①18歲以上女性；②臨床診斷為乳腺癌；③行單側乳腺癌根治術3個月至3年；④意識清醒，無溝通障礙。排除標準：①依從性差；②明確不能參與后續(xù)調(diào)查。對研究對象進行采血操作的護士，其納入標準為：①從事專職靜脈采血工作時間超過5年；②已采集過10人次以上的乳腺癌術后患者靜脈血；③通過醫(yī)院統(tǒng)一的采血標準化培訓，保證進針角度和深度符合要求；④慣用手為右手。

將患者隨機分為實驗組和對照組，具體實施流程如下：①采用計算機軟件生成300個不重復數(shù)字，每個數(shù)字對應一名患者；②用計算機軟件隨機將150個數(shù)字分到實驗組，其余150個數(shù)字分到對照組；③依照入組時間順序依次為研究對象從小到大編號；④根據(jù)數(shù)字所對應的組別將研究對象分到實驗組或對照組。實驗組患者接受術肢手臂靜脈采血，對照組患者接受健肢手臂靜脈采血。本研究通過四川大學華西醫(yī)院倫理委員會審批，批號為2019年審(760)。

1.2 調(diào)查工具

結合文獻查閱結果和相關臨床醫(yī)護專家提供的建議，研究課題組自行設計問卷調(diào)查表，包括研究對象填寫部分和采血護士填寫部分。研究對象填寫部分：包括患者一般特征、患病情況等內(nèi)容。采血護士填寫部分：包括采血前血管情況、采血部位、進針深度、進針角度等內(nèi)容。

1.3 結局指標

結局指標為肘正中靜脈內(nèi)徑、頭靜脈內(nèi)徑、貴要靜脈內(nèi)徑、肘部皮膚厚度、腋窩皮膚厚度。由彩超醫(yī)師在患者采血前2 h和采血后1天分別進行術肢和健肢的肘正中靜脈內(nèi)徑、頭靜脈內(nèi)徑、貴要靜脈內(nèi)徑、肘部皮膚厚度、腋窩皮膚厚度的彩超檢測。患者取仰臥位，上肢外展放平并充分暴露，在肘窩處頭靜脈與貴要靜脈匯合向下0.5～1 cm處為肘正中靜脈測量點；在上臂下1/3靠身體外側處為頭靜脈測量點；在上臂下1/3靠身體內(nèi)側處為貴要靜脈測量點；在上臂下1/3處為肘部皮膚測量點；在腋窩底部為腋窩皮膚測量點。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用Epidata 3.1軟件雙人錄入數(shù)據(jù)，采用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料采用頻數(shù)、構成比描述，正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標準差表示，采用方差分析和t檢驗、χ2檢驗分析實驗組與對照組之間的一般特征差異。分別以研究對象的術肢、健肢彩超測量值為因變量，以血管情況、采血側等為自變量，測量時間作為重復測量的指示變量，并根據(jù)QIC統(tǒng)計量的大小確定作業(yè)相關矩陣，采用廣義估計方程模型分析術肢組與健肢組、采血前后的血管彩超測量值差異。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 研究對象一般資料

共有219名研究對象納入分析，其中實驗組99例，對照組120例。兩組患者的一般特征比較結果詳見表1。

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2.2 采血前后術肢與健肢手臂彩超測量值的比較

采血前后，所有研究對象術肢手臂與健肢手臂彩超測量值的比較結果見表2。術肢和健肢的肘正中靜脈、頭靜脈內(nèi)徑均為采血后高于采血前（P＜0.05）。

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2.3 術肢手臂彩超測量值變化的多因素分析

將研究對象的術肢手臂彩超測量值作為因變量，將血管情況、采血側作為自變量，測量時間作為重復測量的指示變量，納入廣義估計方程模型。廣義估計方程的參數(shù)估計結果見表3。

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2.4 健肢手臂彩超測量值變化的多因素分析

將研究對象的健肢手臂彩超測量值作為因變量，將血管情況、采血側作為自變量，測量時間作為重復測量的指示變量，納入廣義估計方程模型。廣義估計方程的參數(shù)估計結果見表4。

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3 討論

3.1 乳腺癌根治術后，同側上肢手臂靜脈采血后不會加重上肢淋巴水腫

目前，國內(nèi)外的研究多從護理及技術層面來提高對乳腺癌術后患者采血的服務質(zhì)量[11-13]，罕見從患者個體層面開展研究。本研究探討乳腺癌根治術后，選擇上肢手臂靜脈采血對上肢淋巴水腫的影響，課題組通過文獻查閱以及咨詢?nèi)橄偌膊☆I域專家后發(fā)現(xiàn)，患者年齡、合并疾病史、手術方式、采血操作（采血部位、進針角度、進針深度等）等可能影響患者上肢淋巴水腫情況[14-16]。本研究采用隨機化設計，均衡上述因素在實驗組與對照組間的分布，在后續(xù)分析中通過廣義估計方程模型控制混雜因素的影響，以上肢手臂靜脈內(nèi)徑和皮膚厚度改變作為精細化衡量淋巴水腫的指標，結果顯示兩組患者的術肢、健肢手臂各彩超測量值比較，差異均無統(tǒng)計學意義，這與課題組前期的觀察性研究結果相一致[10]。本研究結果顯示，乳腺癌根治術后患者的術肢和健肢的肘正中靜脈、頭靜脈內(nèi)徑采血后高于采血前，這與采血時外部刺激導致局部血管擴張有關，但采血前后的術肢血管內(nèi)徑與健肢血管內(nèi)徑比較，差異均無統(tǒng)計學意義，說明術肢采血導致的血管內(nèi)徑改變與健肢采血導致的血管內(nèi)徑改變是一致的。綜上，對乳腺癌根治術后患者，經(jīng)術肢靜脈采血后并不會加重其上肢淋巴水腫情況，本研究結論與其他學者提出的靜脈采血操作與發(fā)生淋巴水腫之間無明顯關聯(lián)的觀點保持一致[17-18]。

3.2 為乳腺癌根治術后采血側的選擇提供依據(jù)

《靜脈采血指南（2012版）》主張對乳腺癌根治術后患者采用健肢手臂采血[8]，然而對于術后患者而言，健肢手臂多有PICC導管置于重要靜脈上方，當進行靜脈采血時，無明顯較粗血管可以選擇，這為血管可視度差、不充盈及血管變硬的長期化療患者帶來諸多不便。目前，國內(nèi)外關于乳腺癌術后患者是否可以采用術肢采血的研究較少，臨床采血人員仍須采用健肢采血，這對采血人員的實際操作具有一定的限制。本研究結果為醫(yī)護人員選擇合適的采血肢體提供了依據(jù)，有利于提高一次性采血成功率，減輕患者、醫(yī)護人員因采血困難產(chǎn)生的恐懼感，以及由此所造成的身心影響，同時也為2020年實施的《靜脈血液標本采集指南》[19]中指出的，乳腺癌根治術后同側上肢手臂的靜脈可在術后（未對術后時間行相關規(guī)定）無特殊并發(fā)癥的前提下恢復采血提供理論支持。本研究依據(jù)專科醫(yī)師建議選擇術后3個月至3年的患者為研究對象，可為乳腺癌根治術后同側上肢靜脈采血術后時間的確定提供理論依據(jù)。

4 小結

本研究從患者自身角度出發(fā)，通過探索乳腺癌術后術肢采血對肘正中靜脈內(nèi)徑、頭靜脈內(nèi)徑、貴要靜脈內(nèi)徑、肘部皮膚厚度、腋窩皮膚厚度的影響，發(fā)現(xiàn)對乳腺癌術后患者進行術肢采血不會加重上肢淋巴水腫，為今后臨床醫(yī)務工作者采血位置的選擇提供了指導。然而本研究仍存在以下局限性：①在招募過程中，患者積極性不高，研究調(diào)查期正值疫情期間，患者隨訪難度較大，導致納入研究的患者數(shù)量不多，數(shù)據(jù)樣本偏小，可能會導致結果存在一定誤差；②上肢彩超測量時受人為因素的影響較大，可能存在一定的測量偏倚；③上肢彩超測量判定上肢靜脈內(nèi)徑和皮膚厚度改變作為精細化衡量淋巴水腫依據(jù)，與臂圍等傳統(tǒng)依據(jù)相比較具有高成本的缺點，但作為驗證經(jīng)術肢采血的可行性而言具有更加精準和合理的優(yōu)點。針對以上不足，可在后期開展更大規(guī)模的多中心隨機對照試驗，改變隨訪形式，納入更多與淋巴水腫結局相關的采血結局指標開展研究，在選擇水腫判定依據(jù)時需要綜合考慮研究的目的和可持續(xù)性等因素。