缺血性腦卒中后運動功能障礙患者參與虛擬現(xiàn)實康復訓練的體驗

李蘇愛 常紅 田思穎 李佩佩 張欣悅 劉夢嬈

缺血性腦卒中是指各種原因引起的腦部血液循環(huán)障礙，造成腦組織缺血、缺氧性壞死的神經(jīng)功能損傷，患者發(fā)病后常會遺留不同程度的殘疾，以肢體運動功能障礙最為常見[1]。國內(nèi)外指南建議缺血性腦卒中患者應(yīng)進行早期運動康復治療，以促進神經(jīng)功能恢復[2-3]。目前早期康復治療手段主要有物理治療、作業(yè)治療、針灸等[4-5]。隨著科技的進步，虛擬現(xiàn)實技術(shù)、康復機器人技術(shù)、遠程康復技術(shù)等逐漸被應(yīng)用于康復領(lǐng)域[6]。虛擬現(xiàn)實技術(shù)在腦卒中患者中的應(yīng)用較多，患者可通過沉浸于計算機模擬的康復治療環(huán)境，與環(huán)境進行交互，達到康復治療的目的，進而提高其生活質(zhì)量[7-9]。現(xiàn)有虛擬現(xiàn)實康復的研究多側(cè)重于對患者生理指標的關(guān)注，而忽略了康復過程中患者的體驗，患者在康復過程中的體驗直接關(guān)系到康復效果。本研究通過質(zhì)性研究的方法，旨在深入探討缺血性腦卒中后運動功能障礙患者參與虛擬現(xiàn)實運動康復的體驗，以期為臨床更好地開展虛擬現(xiàn)實康復提供借鑒和參考。

本研究中的訓練設(shè)備是非沉浸式虛擬現(xiàn)實康復訓練系統(tǒng)，包括電腦和攝像頭。患者在虛擬場景中進行交互式運動，攝像頭捕捉患者肢體的運動軌跡，以判斷是否完成訓練項目。訓練的內(nèi)容包括“太空飛行”“畫蝴蝶”“數(shù)字方格”等游戲項目，可分別鍛煉患者的平衡功能、上肢功能、下肢功能。患者在虛擬場景中做出相應(yīng)的模擬動作，即可完成游戲任務(wù)，進而改善運動功能。腦卒中患者入住神經(jīng)內(nèi)科病區(qū)后，病區(qū)內(nèi)的康復治療師將會對患者的身體功能水平進行綜合評估，并為其制定個體化的虛擬現(xiàn)實運動功能康復方案。護士將協(xié)助患者在康復病房內(nèi)完成訓練，每日上午和下午各一次，每次訓練時長為半小時，直至患者出院。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究采用目的抽樣法，選擇2021年11月至2022年12月在北京市某三級甲等醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的腦卒中患者進行訪談。納入標準：①符合《中國各類主要腦血管病診斷要點2019》[10]中腦卒中的診斷標準，經(jīng)頭顱CT或頭顱MRI檢查明確診斷為缺血性腦卒中；②存在運動功能障礙；③至少參加過一次虛擬現(xiàn)實康復訓練；④有良好的語言組織和表達能力；⑤自愿參與本研究，并簽署知情同意書。排除標準：①合并其他嚴重威脅生命安全的疾病；②患有精神疾患；③有視聽功能缺損。樣本量以收集資料達到飽和為終止數(shù)，即新收集的資料與之前收集的資料重復，沒有新的主題出現(xiàn)。

1.2 研究方法

1.2.1 制定訪談提綱

研究小組成員共6人，1名具有豐富神經(jīng)內(nèi)科工作經(jīng)驗的護理專家，1名具有質(zhì)性研究經(jīng)驗的臨床護士，4名已經(jīng)接受質(zhì)性研究課程培訓的護理專業(yè)在讀碩士研究生。研究小組成員結(jié)合研究目的，回顧國內(nèi)外文獻并咨詢臨床專家，初步擬定訪談提綱。對2例患者進行預訪談，以完善提綱與操作技能，小組成員討論后形成最終訪談提綱。最終訪談提綱包括以下內(nèi)容：①請您談一談參加此次虛擬現(xiàn)實康復的經(jīng)歷？②您愿意參加虛擬現(xiàn)實康復嗎？為什么？③參加康復訓練的過程中，您有什么感受？④您覺得有哪些因素會影響到您參加虛擬現(xiàn)實康復？⑤您對虛擬現(xiàn)實康復有哪些建議和需求？

缺血性腦卒中患者受患病經(jīng)歷的影響，在虛擬現(xiàn)實康復過程中易產(chǎn)生恐懼感和不安全感。P8：“我之前不會走路，也無法站立，雖然現(xiàn)在這些問題都解決了，我能夠站立和行走，但是在參加虛擬現(xiàn)實康復的過程中，我還是有恐懼感。”P9：“我覺得如果能給虛擬現(xiàn)實康復設(shè)備安裝扶手，讓患者扶著做動作，會更安全，有的患者站不穩(wěn)，需要有一個依靠。”P12：“在訓練的過程中，雖然身邊有醫(yī)護人員，也知道他們會進行安全保護，但當腿軟的時候，內(nèi)心還是會害怕。”

就整體而言，火法回收耗能較大，部分方法污染嚴重，不符合現(xiàn)代工藝要求，方法較為陳舊，鑒于大規(guī)模生產(chǎn)要求，火法回收是首選方法。

1.2.2 資料收集方法

以質(zhì)性研究中的描述現(xiàn)象學研究方法為指導，在患者完成虛擬現(xiàn)實康復訓練后的24 h內(nèi)，采用線下面對面半結(jié)構(gòu)式深入訪談的方法收集資料。訪談地點為訪談室，提前與患者約定時間。訪談?wù)咴谠L談前做自我介紹，并告知受訪者研究的目的和持續(xù)時間，征得受訪者同意并簽署知情同意書后，對訪談內(nèi)容進行全程錄音。每次訪談時長控制在30～45 min。

1.2.3 資料分析方法

訪談結(jié)束后24 h內(nèi)，研究者將錄音轉(zhuǎn)化為文字資料，導入Nvivio 12軟件進行資料整理分析。由兩名研究人員獨立逐字逐句編碼分析，存在分歧時交由研究小組討論決定，分析過程嚴格遵守Colaizzi[11]的描述現(xiàn)象學7個步驟：①仔細閱讀和記錄；②摘錄有意義的陳述；③編碼反復出現(xiàn)的內(nèi)容；④歸納內(nèi)容并提煉意義；⑤進行詳細描述；⑥反復比較歸類，形成基本結(jié)構(gòu)；⑦向被訪者求證結(jié)果的真實性。訪談與資料分析同時進行，當訪談至第10位受訪者時，沒有新的主題出現(xiàn)，研究者又繼續(xù)訪談了2位，在最終確認收集資料達到飽和后停止資料的收集。

2 結(jié)果

在康復訓練過程中，攝像頭可以捕捉患者的肢體活動，而電腦屏幕可以直觀地展示標準的康復動作與患者的動作，并實時反饋康復效果，從而幫助患者及時糾正錯誤動作。P2：“虛擬現(xiàn)實康復更加系統(tǒng)化，所有的康復項目是預先設(shè)定好的，例如‘數(shù)字方格’的項目，我必須移動到對應(yīng)的位置，屏幕顯示正確后，才能繼續(xù)訓練。”P3：“我覺得虛擬現(xiàn)實康復挺好的，能夠通過電腦屏幕看到康復效果，我剛才的動作都做正確了。”P8：“比如‘飛行太空’這個項目，如果我動作做得標準，就能看到屏幕上的飛機被擊落，不用再去考慮動作是否做到位，通過看電腦屏幕上的提示內(nèi)容，我立即就能改正（錯誤動作），非常直觀明了。”

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2.1 主題1：腦卒中患者虛擬現(xiàn)實康復感知益處

2.1.1 增強康復動機

本次數(shù)據(jù)驗證對象即為本醫(yī)院從2017年4月—2018年4月期間收入的50例疑似冠心病患者，女性患者24例，男性患者26例，最大年齡76歲，最小年齡40歲，中位年齡（59.65±3.54）歲。

2.1.2 緩解煩躁情緒

缺血性腦卒中患者在住院期間受運動功能障礙的影響，容易產(chǎn)生低落、煩躁等負性情緒。多數(shù)受訪者表示，虛擬現(xiàn)實康復過程中的多感官刺激，能夠幫助患者集中注意力，緩解住院期間的煩躁情緒。P6：“因為得了腦梗死，心情會比較煩躁，參與虛擬現(xiàn)實康復訓練過程中，心情會好一些。”P7：“傳統(tǒng)的康復是比較枯燥的，現(xiàn)在這種虛擬現(xiàn)實康復訓練有娛樂的性質(zhì)，玩的同時，還能達到治療的作用，不會讓我感到煩躁。” P9：“我們這種癱瘓或肢體麻木的患者在訓練時，看到色彩艷麗的屏幕，注意力會更加集中。”P12：“虛擬現(xiàn)實康復訓練過程中的音樂很好，這種聲音刺激能夠幫助我集中注意力。”

除了剛上車時她說“袋子”、“書包”；我說“謝謝”外，45分鐘的車程中，我們不作任何交談，視線也很少接觸。

2.1.3 反饋康復效果

多數(shù)受訪者表示希望盡早參與虛擬現(xiàn)實康復，部分受訪者則對康復周期提出了期望。P1：“如果能夠早點讓我去做康復就更好了，因為我馬上要出院，出院后就不能接著做虛擬現(xiàn)實康復了，所以我希望越早去做康復越好。”P6：“我希望患病之后，只要能夠活動就去做虛擬現(xiàn)實康復。”P8：“當病情穩(wěn)定后，每天輸液治療結(jié)束，我覺得就可以開始進行虛擬現(xiàn)實康復。不過我兩天后就要出院，如果能多做兩三天的訓練，達到一個小療程，我覺得能夠更好地幫助我康復。”

本研究共訪談了12位患者，訪談對象的一般資料見表1，經(jīng)過一系列整理分析步驟后，將缺血性腦卒中后運動功能障礙患者虛擬現(xiàn)實康復體驗歸納為3個主題：腦卒中患者虛擬現(xiàn)實康復感知益處、腦卒中患者虛擬現(xiàn)實康復感知障礙、腦卒中患者虛擬現(xiàn)實康復的需求。

那順巴雅爾在研究蒙古史詩文本時指出，由于時代、地域、宗教文化的變遷、僧侶篡改等諸多方面的影響，因而產(chǎn)生了不少異文，說唱史詩的藝人面對不同聽眾有時也不得不臨時變更所依底本的內(nèi)容[注]參閱那順巴雅爾：《蒙古文學敘事模式及其文化蘊涵》(蒙古文版)，內(nèi)蒙古教育出版社，2002年版，第105—107頁。。如果我們認可這種說法，那么本部史詩中出現(xiàn)的這種相互抵牾的情況似乎就較容易理解了。

虛擬現(xiàn)實技術(shù)激發(fā)了腦卒中患者住院期間參與康復訓練的積極性，大部分受訪者認為虛擬現(xiàn)實康復的形式新穎有趣，表示非常愿意參加康復訓練。P1：“參與訓練項目‘數(shù)字方格’時，我在屏幕上可以看到一個代表自己的虛擬動畫人物，很有趣味性。”P4：“我覺得虛擬現(xiàn)實康復很好玩，我愿意參加這種類型的康復訓練。”P5：“虛擬現(xiàn)實康復的形式很新穎，我接受這種新鮮事物比較快，也比較認可這種新穎的康復方式。”P6：“科學越發(fā)展對我們患者越有益，虛擬現(xiàn)實康復是一種科技的創(chuàng)新，具有趣味性和新穎性。”

2.1.4 促進功能恢復

通過虛擬現(xiàn)實技術(shù)搭建生活化的虛擬場景，可以讓患者沉浸其中，以完成特定的日常任務(wù)為導向，改善患者的認知和運動功能，從而促進缺血性腦卒中患者日常生活能力的恢復。P2：“例如‘數(shù)字方格’的項目，通過參與虛擬現(xiàn)實康復，我不需要到戶外，就可以模擬參與戶外的項目。”P3：“參與這些康復項目挺不錯，現(xiàn)在手腳運動都更加靈活，有的虛擬現(xiàn)實康復項目還需要運用腦力，對大腦也有幫助。”P5：“我覺得虛擬現(xiàn)實康復的項目非常接地氣，結(jié)合了日常實際情況，比較人性化，確實能夠刺激腦神經(jīng)，也能很快地提高肢體活動能力，現(xiàn)在我的手部力量恢復得還不錯。”

2.2 主題2：腦卒中患者虛擬現(xiàn)實康復感知障礙

2.2.1 不理解康復項目規(guī)則

虛擬現(xiàn)實技術(shù)康復的項目種類繁多，每種項目都有其相應(yīng)的規(guī)則。因此，在首次參與康復訓練時，患者需要先學習項目規(guī)則。然而，部分受訪者表示，僅通過觀看屏幕中的指示，有時無法完全理解項目規(guī)則。P6：“因為需要按照屏幕中的指示做動作，我覺得虛擬現(xiàn)實康復適合有一定文化的、意識清楚的患者，如果意識不清楚，就無法理解這些項目。”P10：“剛開始去參加康復的時候，必須得掌握它的規(guī)則，比如‘數(shù)字方格’的項目，需要看屏幕上面依次出現(xiàn)的數(shù)字，移動到對應(yīng)的位置，之前不知道規(guī)則，整個康復過程就是蒙的，所以必須先了解每個項目的規(guī)則。”

2.2.3 心理恐懼感和不安全感

①判定標準[2]：有效：在治療后患者心電圖缺血性ST段徹底恢復正常；進步：在治療后患者心電圖缺血性ST段有所回升（0.05 mV），但是沒有恢復正常；無效：在治療后患者心電圖沒有變化，甚至加重。②觀察指標：對治療前兩組患者神經(jīng)功能缺損評分進行比較。

缺血性腦卒中患者病后肌肉力量和靈敏度明顯下降，在虛擬現(xiàn)實康復訓練過程中，患側(cè)肢體的疲勞感明顯增加。P4：“我做的‘數(shù)字方格’的項目，需要邊看屏幕邊向后退，我覺得很不方便，因為目前我只能正著走，倒著走還不行。”P5：“我剛開始做虛擬現(xiàn)實訓練遇到了兩個小障礙，一個是感覺肢體力量還比較弱，手和腿的力量不是很強，還有一個是靈敏度，我的反應(yīng)速度還有點慢。”P8：“因為之前躺在病床上很多天，所以第一次參加活動時，還是會有點累。”P9：“我覺得參與虛擬現(xiàn)實康復的過程中，患側(cè)肢體特別累，像干過體力活一樣。”

2.2.2 肢體運動不靈敏及疲勞感

系統(tǒng)調(diào)峰壓力大增。建議實施煤電機組靈活性改造20 GW、新增調(diào)峰氣電3 GW、新增抽水蓄能電站4.8 GW。

2.3 主題3：腦卒中患者虛擬現(xiàn)實康復的需求

2.3.1 相關(guān)知識和專業(yè)指導的需求

在訪談過程中，部分受訪者表示自身對康復益處的認識不足，缺乏虛擬現(xiàn)實康復的相關(guān)知識，因此，需要醫(yī)護人員的專業(yè)指導。P9：“我覺得虛擬現(xiàn)實康復主要鍛煉了我的反應(yīng)能力，如果游戲項目能達到一定分數(shù)，就沒有必要繼續(xù)做這種康復了。”P11：“醫(yī)生讓我去做康復，我就去了，目前還沒發(fā)現(xiàn)虛擬現(xiàn)實康復對我的（運動功能）恢復有哪些幫助。” P12：“我希望在康復的過程中，醫(yī)生和護士一直在旁邊陪同，當我有問題的時候，他們能及時解答。”

2.3.2 盡早開展虛擬現(xiàn)實康復的需求

2014年，原奧地利微電子（ams）正式更名為艾邁斯半導體，其主要業(yè)務(wù)是設(shè)計和制造高性能的模擬半導體產(chǎn)品，以創(chuàng)新的解決方案為客戶解決難題。公司的產(chǎn)品旨在為那些要求極致精密、精準、靈活、靈敏以及極低功耗的應(yīng)用而設(shè)。其產(chǎn)品包括傳感器、傳感器接口、電源管理芯片及無線產(chǎn)品，適用于消費類、工業(yè)類、醫(yī)療類、移動通信及汽車類的客戶。

俗話說，隔行如隔山。工業(yè)革命的最大成果之一是行業(yè)/專業(yè)細分。不同行業(yè)/專業(yè)有不同的細分技術(shù)和專業(yè)知識。在制造業(yè)“連接技術(shù)”中最常見的焊接，就可以有七八百種不同的工藝；一根輸電高壓線，也可以有上百個不同的模型來描述。

2.3.3 延續(xù)性虛擬現(xiàn)實康復的需求

腦卒中患者的康復訓練是一個漫長的過程，多數(shù)受訪者希望出院后繼續(xù)進行虛擬現(xiàn)實康復，但受多種因素的限制，這一愿望難以實現(xiàn)。P2：“我出院后，還想繼續(xù)接受康復訓練，但是與隨時隨地都能做的傳統(tǒng)康復不同，虛擬現(xiàn)實康復必須要有硬件設(shè)施。”P5：“我想回家后繼續(xù)參與虛擬現(xiàn)實康復，但是如果房間太小，沒有康復的場地，就不能進行康復了。”

3 討論

3.1 虛擬現(xiàn)實技術(shù)有助于腦卒中患者功能康復

大多數(shù)腦卒中患者病后生活無法自理，治療周期較長，容易出現(xiàn)焦慮、抑郁、恐懼等負性情緒，嚴重影響患者早期康復的效果。本研究結(jié)果表明，虛擬現(xiàn)實技術(shù)可以有效提升缺血性腦卒中患者的康復動機、緩解負性情緒、促進認知和運動功能恢復，而且患者接受度較高。Lehmann等[12]的研究結(jié)果也顯示，腦卒中患者參與虛擬現(xiàn)實康復的體驗普遍積極。研究表明，虛擬現(xiàn)實技術(shù)在促進腦卒中患者功能恢復方面，與普通娛樂活動的療效無異[13]，但與傳統(tǒng)康復方法相比，腦卒中患者在虛擬現(xiàn)實康復中表現(xiàn)出更高的積極性和持久性[14-15]。虛擬現(xiàn)實康復訓練以其生動形象的畫面、強交互性等特點吸引患者注意力，可有效緩解患者緊張和抑郁等負性情緒[16]。患者可自主根據(jù)提示活動肢體、糾正錯誤動作，從而實現(xiàn)從被動運動到主動運動的轉(zhuǎn)變。因此，醫(yī)護人員應(yīng)當充分發(fā)揮虛擬現(xiàn)實康復的優(yōu)勢，促進腦卒中患者的功能恢復。

高脂血癥是動脈粥樣硬化斑塊的主要病因，又是腦梗死、冠心病等心腦血管疾病的致病因素。患者的血脂水平與冠心病、腦梗死的遷延以及預后密切相關(guān)。大量研究表明，降脂治療有利于抑制動脈粥狀硬化的發(fā)生，可穩(wěn)定斑塊，能逆轉(zhuǎn)或縮小已形成的斑塊。

3.2 腦卒中患者需要虛擬現(xiàn)實康復指導

本研究中部分腦卒中患者參與康復時未能充分理解虛擬現(xiàn)實康復項目的規(guī)則，影響了患者的體驗。研究表明，對虛擬現(xiàn)實技術(shù)不了解的情況多發(fā)生于老年人[17]，文化程度越高、從事腦力活動的患者越容易理解虛擬現(xiàn)實技術(shù)[18]。此外，由康復治療師、神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生和護士等組成的康復團隊對虛擬現(xiàn)實技術(shù)康復知識的掌握程度，也會影響患者的康復效果。因此，康復團隊應(yīng)統(tǒng)一接受培訓，掌握虛擬現(xiàn)實康復相關(guān)知識。在開展基于虛擬現(xiàn)實技術(shù)的康復訓練前，應(yīng)綜合評估患者的知識水平，遵循由簡單到復雜、循序漸進的原則，為患者制定個性化的康復計劃。重點關(guān)注老年人和文化程度較低的患者，在康復訓練初期為患者預留充足的學習時間，靈活采用口頭講解、同伴教育、現(xiàn)場演示等方法指導患者，確保患者在開展正式康復訓練前掌握項目規(guī)則，保證康復訓練的質(zhì)量。

3.3 腦卒中患者虛擬現(xiàn)實康復模式有待完善

本研究表明，虛擬現(xiàn)實康復訓練會引發(fā)腦卒中患者的疲勞感和恐懼感，導致患者過度依賴安全保護措施，而其關(guān)于康復周期和康復延續(xù)性的需求尚未得到滿足。缺血性腦卒中患者疲勞感的危險因素包括合并慢性病、自理能力差、疾病進展恐懼等[19]，部分年輕患者患病后迫切想要回歸正常工作，康復過程中往往急于求成，常超負荷訓練，易于引發(fā)疲勞感[20]。研究發(fā)現(xiàn)，對卒中患者的恐懼情緒進行護理干預可以改善其早期康復訓練的預后[19]，而遠程虛擬現(xiàn)實康復改善患者日常生活能力的效果，與面對面康復的效果相當[21]，虛擬現(xiàn)實技術(shù)還可以避免患者在真實環(huán)境中由于操作失誤而帶來的意外傷害，具有較佳的安全性[22]。因此，臨床醫(yī)護人員應(yīng)遵循指南建議，盡早開展規(guī)律的虛擬現(xiàn)實康復訓練，充分評估患者的疲勞感和恐懼感，并給予有針對性的護理干預。以期開發(fā)適合缺血性腦卒中患者遠程康復的虛擬現(xiàn)實訓練系統(tǒng)，完善康復模式，促進延續(xù)性虛擬現(xiàn)實康復模式的實現(xiàn)。

3.4 本研究不足與展望

根據(jù)沉浸感的不同，虛擬現(xiàn)實康復可分為非沉浸式、半沉浸式和完全沉浸式3類。對于不同類型的虛擬現(xiàn)實康復，患者的體驗存在一定的差異。本研究中患者使用的是非沉浸式虛擬現(xiàn)實康復系統(tǒng)，受住院時間的限制，受訪者參與康復的次數(shù)有限，因此本研究的結(jié)果只能為完善住院期間腦卒中患者虛擬現(xiàn)實康復模式提供參考。后續(xù)的研究應(yīng)該納入?yún)⑴c半沉浸式和完全沉浸式虛擬現(xiàn)實康復的患者，以便更全面地分析腦卒中患者虛擬現(xiàn)實康復的體驗。

4 小結(jié)

在缺血性腦卒中后運動功能障礙患者中，虛擬現(xiàn)實康復的益處顯著，可以增強康復動機、緩解煩躁情緒、反饋康復效果、促進功能康復。然而，患者在虛擬現(xiàn)實康復過程中存在不理解項目規(guī)則、肢體疲勞感、跌倒恐懼感和不安全感的障礙，提示臨床醫(yī)護人員應(yīng)當充分利用虛擬現(xiàn)實康復的優(yōu)勢，鼓勵患者感知虛擬現(xiàn)實康復的益處，加強康復項目規(guī)則指導，實施護理干預，幫助患者緩解疲勞感和恐懼感。未來有待探索延續(xù)性虛擬現(xiàn)實康復模式。