成人腸造口周圍潮濕相關性皮膚損傷患者自我管理的證據總結

白雅靜 張琛琛 董利英 董朝暉 李文麗

腸造口是結直腸癌手術治療的有效手段之一，其并發癥備受國內外學者的關注，其中最常見的是腸造口周圍潮濕相關性皮膚損傷（Peristomal Moisture-Associated Skin Damage，PMASD）。PMASD是一種因長時間暴露于多種潮濕源中而引起的皮膚炎性反應，開始于皮膚與造口相交接的部分，呈現出與潮濕相關的皮膚表皮的不完全、局部組織缺失的狀態，嚴重時可損傷至真皮層[1]。PMASD占造口并發癥總發生率，在國外相關研究中的結果為86.2%[2]，在國內相關報道中的結果為33.3%[3]。大多數造口患者在住院期間完成基礎治療后，就進入了慢性病模式的照護過程，長期自我管理是患者需要面對的重要挑戰，自我管理能力不足嚴重影響了患者的生理、心理和社會等方面功能[4]。目前，世界造口治療師協會（The World Council of Enterostomal Therapists，WCET）[5]、美國傷口造口失禁護士協會（Wound，Ostomy and Continence Nurses Society，WOCN）[6]及其他國外權威傷口造口協會相繼發表和更新了腸造口并發癥治療、護理和預防等方面的指南，部分內容涉及PMASD護理自我管理內容，但延續性自我護理部分呈現內容零散、缺乏針對性和延續性、可操作性不強的不足。尚未檢索到國內外系統完整的PMASD患者自我管理的流程。本研究旨在系統檢索國內外涉及PMASD患者自我管理的證據，以循證方法為基礎，進行文獻質量評價、證據的提取分級和匯總。完善PMASD患者自我管理措施，為臨床醫護人員提供借鑒和參考。

1 資料和方法

1.1 確立問題

采用復旦大學循證護理中心的循證問題開發工具——PIPOST，以循證實踐為目的，使護理問題結構化。證據應用的目標人群（Population，P）：成年的PMASD患者；干預方法（Intervention，I）：患者自我管理；證據實踐的人員（Professional，P）：臨床醫務工作者、成人腸造口周圍潮濕相關性皮膚損傷患者；證據應用后的結局（Outcome，O）：PMASD發 生 率、復發的頻率、愈合時間、醫護人員和患者及主要照顧者對PMASD認識的情況、患者生活質量等；證據應用的場所（Setting，S）：醫院、家庭、社區；證據類型（Type of evidence，T）：證據總結、最佳實踐、共識、系統評價、指南、原始文獻。

1.2 證據檢索

遵循“6S”證據金字塔模型，按照證據級別由上至下的原則進行檢索。檢索臨床決策支持數據庫，包括英國醫學雜志出版集團的基于循證醫學的臨床決策支持工具、基于循證醫學原則的臨床決策支持系統（UpToDate臨床顧問）；檢索指南網站，包括安大略注冊護士協會（RNAO）、JBI循證衛生保健數據庫；檢索指南數據庫，包括英國國家衛生與臨床優化研究所（National Institute for health and Care Excellence，NICE）、意大利造口多學科研究小組（MISSTO）、國際指南網、蘇格蘭學院間指南網、美國醫師學會網站、美國國立指南網站、澳大利亞指南網、醫脈通相關指南；檢索中文、英文綜合數據庫，包括Cochrane Library、CINAHL、中國生物醫學數據庫、萬方數據庫、中國知網等。檢索美國傷口造口失禁護士協會、美國結腸和直腸外科醫生協會（ASCRS）、世界造口治療師協會、國際造口協會、中華護理學會、中華醫學會等相關專業協會信息網站。中文檢索詞為“造口”“腸造口”“潮濕相關性皮膚損傷”“糞水性皮炎”“刺激性皮炎”。英文檢索 詞 為“Ostomy”“peristomal”“moisture-associated skin damage”“fecal dermatitis”“irritant dermatitis”。檢 索 時 限均為從建庫至2022年7月9日。PubMed檢 索 示 例：((“Ostomy”[Mesh] OR“Ostomies” [Title/Abstract] OR“peristomal”[Title/Abstract] OR“fecal diersion”[Title/Abstract]OR“Conduit*，Ileal”[Title/Abstract]OR “Ileal Conduit*”[Title/Abstract]）AND（“moistureassociated skin damage”[Title/Abstract] OR“MASD”[Title/Abstract] OR“Dermatitis，Irritant”[Mesh] OR“Dermatiti*，Primary Irritant”[Title/Abstract] OR“Irritant Dermatiti*，Primary”[Title/Ab-stract] OR“Primary Irritant Dermatiti*”[Title/Abstract]OR“Irritant Dermatiti*” [Title/Abstract] OR“Dermatitides，Irritant” [Title/Abstract] OR“fecal dermatitis”[Title/Abstract]))。

1.3 文獻納入和排除標準

納入標準：①研究對象為成年腸造口患者；②內容涉及PMASD患者自我管理的內容；③研究類型為證據總結、專家共識、最佳實踐、系統評價及與本研究主題相關的原始文獻；④研究內容語言種類為中文或英文。排除標準：①無法獲取全文或信息不全；②質量評價未通過。

1.4 文獻質量評價

由4名具有循證專業知識的研究人員單獨對納入的指南進行質量評價。對納入的其他類型的文獻，首先由2名研究者遵循評價標準進行獨立評價，在過程中，如有意見不一致的情況，則由第3名研究者加入討論，直至達成統一意見。臨床實踐指南質量評價使用WHO、國際指南聯盟（Guideline International Network，GIN）及NICE等組織聯合更新發表的臨床實踐指南研究與評價系統II（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation instrument II，AGREE II）[7]，包括6個領域，共分為23個條目，每個條目劃分為7分等級（1分為完全不符合，7分為完全符合），首先將各個領域的分數單獨相加，最后對該領域最高可能的得分進行標準化處理，計算百分比。最終將指南推薦等級劃分為3級：6個領域的得分都≥60%為A級；有≥3個領域得分≥30%，同時存在＜60%的領域，則為B級；有≥3個領域得分＜30%，則為C級。系統評價、專家共識及原始文獻的質量評價采用澳大利亞JBI循證衛生保健中心（2016版）相對應的研究類型的評價標準[8]進行評價。文獻納入遵循擇優原則，由小組成員集體討論，最終決定對文獻的納入情況。采用組內相關系數（Intraclass Correlation Coefficient，ICC）對評價者間一致性進行檢驗。

1.5 證據提取及整合

首先，由2名研究者通過內容提取法對納入的文獻進行信息提取，提取信息包括數據庫來源、發表時間、文獻名稱、研究主題、證據性質等基本信息，以及自我管理相關的推薦條目內容及對應條目的證據等級、評價標準、推薦意見、參考文獻。并由第3名研究者進一步檢查和整理。統一采用JBI循證衛生保健中心證據分級及證據推薦級別系統（2014版）對證據進行分級，分級級別為從Level 1至Level 5（由高到低）。邀請2名造口護理專家、2名臨床護理管理者和1名循證專家參加討論會，基于整理匯總的證據基本信息，在JBI證據的可行性（Feasibility）、適 宜 性（Appropriateness）、臨 床意 義（Meaningfulness）、有 效 性（Effectiveness）結構指導下，確定最終推薦級別，即強推薦（A級）和弱推薦（B級）。

2 結果

2.1 納入文獻的一般特征

本研究初步檢索數據庫獲得994篇文獻。查重后獲得763篇文獻。閱讀題目和摘要，審查文獻類型，初篩階段，剔除與研究主題不相符的文獻后，獲得138篇文獻。閱讀全文復篩后，獲得80篇文獻。剔除質量評價低及重復的文獻，最終獲得15篇文獻，包括5篇指南、3篇專家共識、5篇證據總結和2篇系統評價。文獻檢索流程見圖1，納入文獻的一般特征見表1。

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2.2 文獻質量評價結果

2.2.1 指南質量評價結果

本研究共納入共5篇指南，分別來源于WCET、MISSTO、WOCN、ASCRS及中華護理學會，推薦強度為A級或B級，故全部納入。

2.2.2 專家共識質量評價結果

本研究共納入3篇專家共識，分別來源于WOCN和PubMed，3篇文獻的質量評價結果均較高，雖然其中1篇文獻[14]中同行對此篇共識未表明清楚的態度，但是并不影響整體的評價結果，因此全部納入。

2.2.3 證據總結質量評價結果

本研究共納入5篇證據總結，其中3篇[18-20]來源于JBI，所提取的證據可直接納入，從另外2篇文獻中共提取12條證據，整體質量評價結果較高，均可納入。

2.2.4 系統評價質量評價結果

本研究共納入2篇系統評價，Woo等[1]的研究設計完整，整體質量評價高，應予納入；Steinhagen等[21]的研究設計較為完整，整體質量評價較高，準予納入。

2.3 證據匯總

通過對腸造口周圍潮濕相關性皮膚損傷自我管理相關文獻證據的提取和匯總，最終在學習相關知識、造口自我管理、飲食自我管理、自我監測、心理調節5個方面匯總了26條證據，具體見表2。

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3 討論

3.1 學習并掌握PMASD相關知識是自我管理有效實施的基礎

第1條證據強調了學習PMASD相關知識的必要性，2篇指南都提出了該證據，且證據質量較高。文獻中提到，患者對造口相關知識的增加，促使患者能夠識別危險因素的征象，并合理提出預防措施，提高對推薦行為的依從性，可加強其自我管理能力[22]。因此，醫護人員應更加重視對患者的健康教育，提高患者PMASD相關知識水平，加強其PMASD自我管理能力和意識。在患者住院期間，術前和術后階段是相關知識宣教的重要時期，可通過視頻、宣傳手冊及口頭宣教等方式使患者了解關于PMASD的風險因素、預防措施、臨床表現、護理措施等方面知識。由于PMASD呈現遷延性、進展性的特點，患者出院后仍將處于長期的自我管理階段。因此，自主學習平臺的提供顯得尤為重要，包括微信交流群、公眾號及小程序等方式。

3.2 良好的造口自我管理能力是預防PMASD的重要措施

第2至13條證據是造口自我管理的相關證據，證據來源于多篇較高質量指南、共識、證據總結及專家意見，證據具有較高推薦等級。目前尚未有針對PMASD的評估工具，大多數涉及PMASD的評估工具缺乏信度、效度檢驗，部分工具需要專業人員進行操作。因此，患者對造口周圍皮膚的評估大多只能通過肉眼觀察，專業造口人員幫助患者提高識別異常征象的能力十分重要；在專業人員的指導下，患者應在出院前熟練掌握更換造口袋流程，一部分老年患者由于身體狀況不佳，很大程度上依賴于照護者，因此照護者也應掌握相關技能；強調造口產品更換頻率及時機，避免過度或延緩更換造口產品，以免增加造口周圍皮膚破損及底盤滲漏的危險；底盤粘貼不牢導致滲漏是發生PMASD的重要危險因素，包括皮膚褶皺、造口臨近臍孔和腹股溝及底盤區域存在傷口。可根據患者可能出的不同情況進行院內指導，幫助其獨立識別、避免危險因素，同時在隨訪的過程中給予患者專業性的自我管理意見，以降低滲漏的發生率；造口周圍皮膚清洗除注意清潔產品選擇外，清洗過程中注意動作輕柔，避免揉搓或吹干。造口自我管理內容較多，可根據患者自身情況制定個性化指導模式，提高患者的接受度和自我管理能力。

3.3 合理的飲食對預防PMASD十分重要

第14至18條證據是造口飲食自我管理的相關證據，包括飲食動態評估、飲食原則等相關內容。證據多來源于指南和證據總結，證據質量較高。研究顯示，腸造口術后，腸蠕動逐漸恢復，患者在造口初期將經歷高容量的液體輸出，擔心不同的食物對其造口輸出量的影響，因此，需要造口專家為患者提供科學的飲食建議[23]。對于術后不能攝入足夠營養的患者來說，營養補充劑可作為一種營養來源，但同時會由于排出物松散，增加發生PMASD的風險。建議給予患者專業的飲食相關指導，強調禁忌飲食的同時，告知患者可選擇的食物種類及飲食類型。研究表明，出院后患者針對飲食營養方面的信息支持需求度仍然很高，需要不斷完善延續性護理服務體系[22]。

3.4 自我監測是早期發現PMASD的關鍵

第19至23條證據強調了患者PMASD自我監測的重要性，證據來源于指南、共識、證據總結及系統評價，對臨床實踐具有一定的借鑒意義。PMASD所引起的瘙癢、疼痛等不適感造成患者身體上的痛苦。同時由于滲漏而產生的氣味，也嚴重影響患者出院后的日常社交。PMASD不僅會增加造口護理的難度，也會不同程度地增加患者治療和護理費用。因此，早期發現、早期干預是阻斷PMASD進展的有效手段，自我監測尤為關鍵。多篇指南和證據總結強調了醫護團隊對患者自我監測指導相關內容[9-10，13-14]，包括識別PMASD及感染征象，及時聯系專業人員或造口門診隨訪治療。因此，醫護人員應使患者或主要照顧者認識到自我監測的重要性，并督促出院患者在自我監測中保持穩定的造口周圍皮膚狀態。

3.5 積極的心理狀態有助于提高患者自我管理PMASD的能動性

第24至26條證據強調了患者的心理調節作用，相關證據除尋求專業人員幫助外，多來源于專家意見及經驗，證據等級較低，未來需要高質量研究進行補充驗證。徐靜等[24]的研究顯示，造口患者由于新的身體形象及排泄方式的改變，易產生焦慮、恐懼、抑郁等負面情緒，引發生活質量差、回歸社會難等一系列問題，造成患者持續性心理障礙。這些心理狀態的改變直接影響了患者自我管理PMASD的能動性。相關文獻顯示，個體自我調節和外界因素相結合的方式能夠緩解患者負面情緒[25]。因此，醫護人員應加強對患者心理狀態的關注，引導患者通過自我調節及積極尋求他人幫助等方式調節情緒，保持積極樂觀的心理狀態。

4 小結

本研究共總結了5個方面、共26條成人PMASD患者自我管理行為相關證據，包括學習相關知識、造口自我管理、飲食自我管理、自我監測、心理調節，為臨床醫護人員開展針對患者自我管理的宣教、指導及評估方面提供了循證證據，可推動患者自我管理行為的規范。但目前仍缺乏應用性較強的評估工具，未來研究可在現有證據總結的基礎上，開發規范、科學的評估工具，得以系統全面地評估PMASD患者自我評估能力。