慢性心力衰竭患者營養管理的證據總結

田蕾 王蒙 王春華 張玲玲

慢性心力衰竭（Chronic Heart Failure，CHF）是指心臟結構或功能異常導致心室收縮或充盈障礙引起的一組復雜的臨床綜合征[1]。目前在全世界CHF患者約有6 430萬例[2]，而我國有將近900萬例[3]。CHF患病率、再入院率和病死率逐年增加[4]，我國CHF患病率已增加至2%～3%，每年新發CHF患者50萬例[5]。CHF患者由于心功能降低，造成腸胃功能障礙，從而發生營養不良[6]。CHF患者發生營養不良的比例為50%～60%[7]。營養不良會增加CHF患者病死率及感染發生率[8]，是CHF患者預后不良的獨立危險因素[7，9]。盡管國外指南發布了CHF營養管理的相關文件，但是內容繁多，不易在短時間內獲取重點，且指南關于CHF患者限制鈉與水的安全性和有效性存在爭議。目前國內在CHF領域已有容量管理、運動康復及自我管理的證據總結[10-12]，但在營養管理方面仍缺乏可供參考的證據總結、專家共識及指南。本次研究以循證理念為指引，總結了CHF患者營養管理的證據，有助于臨床上更加安全、有效地對CHF患者進行營養管理。

1 資料與方法

1.1 問題確立

應用PIPOST原則確立循證問題[13]。研究對象(Population)：年齡≥18歲的CHF患者；干預措施(Intervention)：營養管理相關措施；專業人員（Professional)：臨床相關人員；研究結局（Outcome)：患者再入院率、生活質量、營養狀況；證據應用場所（Setting)：心內科病房、家庭；證據類型（Type of evidence）：指南、證據總結、系統評價、專家共識。

1.2 證據檢索

根據“6S”證據金字塔[14]，從上層至下層，逐層檢索。數據庫及網站包括：UpToDate、澳大利亞JBI循證衛生保健中心數據庫、Cochrane Library、BMJ Journals、加拿大醫學會臨床實踐指南網站（Canadian Medical Association：Clinical Practice Guideline，CMACPG）、國際指南協 作 網（Guidelines International Network，GIN）、蘇格蘭校際指南網（Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN）、美國臨床指南網（The Agency for Healthcare Research and Quality’s，AHRQ）、英國國家衛生與臨床優化研究所指南網（National Institute for Health and Care Excellence，NICE）、醫脈通、PubMed、Embase、CINAHL、中國知網、萬方數據庫、中國生物醫學文獻數據庫。檢索日期為建庫至2022年6月30日。中文檢索詞包括：心力衰竭、心衰、心臟衰竭、心功能不全、營養、飲食、系統評價、Meta分析、薈萃分析、證據總結、指南、共識、推薦實踐、最佳實踐等。以PubMed為 例，英 文 檢 索 式 為：（“heart failure”[MeSH Terms] OR“heart failure”[Title/Abstract]OR“cardiac dysfunction”[Title/Abstract] OR“cardiac failure”[Title/Abstract] OR“HF”[Title/Abstract] OR“chronic heart failure”[Title/Abstract])AND（“nutrition”[Title/Abstract]OR“nutritional management”[Title/Abstract]OR“diet”[Title/Abstract]OR“dietary”[Title/Abstract]OR“malnutrition”[Title/Abstract] OR“nutritional risk”[Title/Abstract]OR“nutritional assessment”[Title/Abstract]OR“nutrient”[Title/Abstract]）AND（“systematic review”[Title/Abstract] OR“meta”[Title/Abstract] OR“evidence summary”[Title/Abstract] OR“summary of evidence”[Title/Abstract] OR“guideline”[Title/Abstract]OR“consensus”[Title/Abstract]OR“best practice”[Title/Abstract] OR“recommended practice”[Title/Abstract]OR“guideline”[Publication Type] OR“systematic review”[Publication Type] OR“meta analysis”[Publication Type]OR“consensus”[MeSH Terms])。

1.3 文獻納入和排除標準

納入標準：①研究對象為年齡≥18歲的CHF患者；②干預措施為營養管理相關措施；③研究類型為推薦實踐、最佳實踐、指南、專家共識、證據總結、系統評價。排除標準：①文獻內容不完整；②重復刊登的文獻、指南的解讀；③質量低的文獻。

1.4 文獻質量評價

1.4.1 指南的質量評價

運用指南研究與評價工具（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation，AGREE Ⅱ）2017版[15]，由4位有循證專業學習經驗并具有心臟內科專業背景的研究者對指南進行評價。

1.4.2 專家共識的質量評價

由2位有循證專業學習經驗并具有心臟內科專業背景的研究者運用JBI循證衛生保健中心制定的專家共識評價工具[16]進行評價。

1.4.3 系統評價的質量評價

由2位有循證專業學習經驗并具有心臟內科專業背景的研究者運用JBI循證衛生保健中心制定的系統評價的質量評價標準[17]進行評價。

1.5 證據的匯總與分級

由2位有循證專業學習經驗并具有心臟內科專業背景的研究者分別逐一閱讀最終納入的文獻，根據主題進行匯總與提取，意見不統一時，與第3位研究者商討作出判斷。當不同來源的證據存在矛盾時，確定使用新出版證據和高質量證據。對納入的證據應用2014版JBI證據預分級及證據推薦級別系統[18]來評價證據等級（1至5級）及推薦級別（A：強推薦；B：弱推薦）。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

初步檢索到1 598篇文獻，經過篩選最終納入16篇[1，19-33]。其中指南6篇[1，19-23]，專家共識6篇[24-29]，系統評價4篇[30-33]。文獻篩選流程見圖1。納入文獻基本情況見表1。

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2.2 納入文獻質量評價結果

2.2.1 指南質量評價結果

本研究共納入6篇指南[1，19-23]。其中4篇[1，20，22-23]在范圍和目的、參與人員、制作的嚴格性、表述的清楚性、應用性、獨立性領域評分標準化百分比均在60%以上。另外2篇[19，21]除在應用性領域評分標準化百分比在30%～60%之間外，其余各個領域評分標準化百分比均在60%以上。

2.2.2 專家共識質量評價結果

本研究共納入6篇專家共識[24-29]。其中3篇[25，28-29]各個條目中評價結果均為“是”。另外3篇[24，26-27]除條目3“提出的立場與之前的文獻是否存在不同？”評價結果為“否”外，其余條目評價結果均為“是”。

2.2.3 系統評價質量評價結果

本研究共納入4篇系統評價[30-33]。其中2篇[30，33]各個條目評價結果均為“是”。另外2篇[31-32]除條目7“是否采取了某些方式來降低提取文獻時的誤差？”評價結果為“不清楚”外，其余條目評價結果均為“是”。

2.3 證據匯總

經過對CHF患者營養管理證據內容的分析，構建了6個主題：組建跨學科團隊、營養相關評估與篩查、飲食與營養素管理、營養支持方法、運動管理、隨訪及健康教育，包含19條證據。根據研究設計類型不同，證據級別劃為1至5級。根據研究設計的嚴謹性和可靠性將推薦級別劃分為A級推薦和B級推薦。證據內容及證據等級見表2。

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3 討論

3.1 組建跨學科團隊

第1條至第2條證據總結了CHF患者營養管理需要組建一個跨學科團隊，包括心臟內科醫師、心臟內科護士、藥劑師、康復治療師、營養師、心理醫師等[24]。為了確保CHF營養管理方案能夠標準化、規范化地實施及質量改進，團隊成員需要長期的配合和良好的溝通，并定期參加相關培訓[24]。團隊成員間優勢互補，可以帶給CHF患者全方位的治療與護理。多學科團隊合作可以降低CHF患者的再入院率和病死率[21]。

3.2 營養相關評估與篩查

第3條至第7條證據總結了營養相關評估與篩查的頻次，營養評估項目，營養篩查的評估工具，心理狀態和能量的評估。營養篩查工具有利于快速、早期識別營養不良，但需要與營養評估相結合，以準確識別營養不良。NRS 2002作為具有循證醫學基礎的營養風險篩查工具被推薦使用[34]。MNA-SF作為營養評估的工具，評估耗時短，與MNA相比具有良好的靈敏度和特異度[35]，也被證據推薦。如何準確地評估患者能量需求，為患者提供最佳方案以利疾病康復，成為營養支持治療首要解決的問題[36]。對于CHF患者每日目標能量的需求，當間接能量測定法無法完成時，建議使用估計方程計算：每千克體質量的能量消耗為25～30 kcal/d[28]，既方便又快捷。

3.3 飲食與營養素管理

第8條至第15條證據總結了CHF患者飲食模式的選擇，限制飲酒，個體化能量的攝入、液體及鈉攝入，蛋白質的適宜攝入，輔酶Q10及微量營養素的攝入。在營養素的管理方面，關于口服鐵、硫胺素、鋅、維生素D或復合維生素對于CHF患者營養治療方面，臨床上存在爭議。2019年發布的一篇系統評價指出，微量營養素缺乏與心衰患者的生存率和生活質量相關，無論是單一還是聯合應用微量營養素，都可以使CHF患者心室射血分數增加、活動耐受性增強，進而使身體狀況好轉[32]。但2022年美國心臟學會/美國心臟病協會發表的指南指出口服鐵、硫胺素、鋅、維生素D或復合維生素對于CHF患者沒有證明是有益的[1]。如何利用鐵、硫胺素、鋅、維生素D或復合維生素進行CHF患者的治療，尚缺乏足夠統一的證據，有待開展進一步的研究進行驗證。

3.4 營養支持方法

第16條證據總結了營養支持方法。營養支持方法包括經口進食、腸內營養、腸外營養。應針對CHF患者不同情況個體化地單獨或組合選擇適當的方法。經口進食是營養供應的最佳途徑[28]，應少量多餐，避免過飽。在選擇腸內營養時，應評估CHF患者消化和吸收的能力，并考慮營養制劑中主要營養素（即蛋白質、脂質和碳水化合物）的比例以及每種營養素的類型[28]，來滿足CHF患者營養需求。對于重度的吞咽障礙、胃腸道功能障礙或重度營養不良的CHF患者，應及時給予腸外營養支持[28]。腸外營養是指通過靜脈輸注脂肪乳、氨基酸等，并根據患者血液的生化結果補充維生素、碳水化合物和電解質。在患者的營養狀況得到改善后，可以逐漸過渡到腸內營養[8]。

3.5 運動管理

第17條證據總結了日常適度的運動可以改善CHF患者運動耐量，功能狀態及生活質量，根據CHF患者心功能情況個體化給予運動指導[25]。指南建議CHF患者應進行身體活動或者運動鍛煉[37]。日常適度的活動對于CHF患者的預后是有效的，但是目前60%的CHF患者極少運動或者不運動[38]，患者的運動管理能力有待提高[39-40]。臨床醫護人員應加強對CHF患者運動自我管理益處的宣教，增強其運動自我管理的意識，為CHF患者制定適宜的運動管理計劃，關注CHF患者的日常活動情況并給予相應的運動指導，不斷改善CHF患者的運動管理行為能力，提高CHF患者的生活質量。

3.6 隨訪及健康教育

第18條至第19條證據總結了隨訪的方式、隨訪內容及健康教育。CHF營養管理方案應覆蓋診治全程，根據CHF患者病情制定隨訪計劃[24]。建立CHF隨訪制度，為患者建立醫療健康檔案。隨訪方式包括門診隨訪、社區訪視、電話隨訪、家庭監測、植入式或可穿戴式設備遠程監控等，可根據具體的醫療條件和患者的意愿及自我管理能力采取適合的隨訪方式。病情穩定的CHF患者可在社區或基層醫院進行隨訪[24]。給予患者及家屬健康宣教，可以提高患者的營養管理能力及依從性，改善生活方式[21-22，28，30]。有研究指出，基于LEARNS模式的健康教育可以提高心力衰竭門診隨訪患者的疾病相關知識水平、改善自我護理行為等[41]。LEARNS模式由聆聽（Listen）、建立（Establish）、應用（Adopt）、提高（Reinforce）、反饋教學（Name）、強化（Strengthen）構成，該模式目前已被證實在慢性病管理中具有重要的臨床意義[42]。在以后的CHF患者健康宣教中可以利用LEARNS模式對CHF患者營養管理進行健康宣教，促進CHF患者的營養管理知識水平及行為能力的提高，從而改善CHF患者的營養狀況。

3.7 應采取有效方法促使CHF患者營養管理證據得到應用

臨床實踐者應將CHF患者營養管理的證據與臨床情景、自身的專業判斷、患者的需求與偏好相結合，促進CHF患者營養管理的證據轉化與應用。基于本研究結果，首先應建立循證團隊，根據穩健性、邏輯性、普適應、驗證性、有用性、適宜性[43]來選擇合適的證據轉化理論模式，對CHF患者營養管理現狀、相關制度及流程進行評估，然后針對本次匯總的證據制定審查指標，通過資料收集分析CHF患者營養管理證據轉化應用過程中可能遇到的障礙因素，構建基于證據的質量改進策略與實施方案，將CHF患者營養管理的證據轉化為切實可行的實踐內容，最后評價證據應用的效果。

4 小結

本次通過對CHF患者營養管理證據的檢索，匯總了6個主題，包括組建跨學科團隊、營養相關評估與篩查、飲食與營養素管理、營養支持方法、運動管理、隨訪及健康教育。目標是促進臨床上對于CHF患者營養管理方案的構建并遵照證據加以實踐。下一個階段研究重點是促進CHF患者營養管理的證據應用，推動證據向臨床轉化，促使CHF患者營養功能得到改善，生活質量得到提高。