新生兒出生早期眼部護理的證據總結

孫瑞陽 李俊英 朱秀 陸虹

新生兒眼炎是指在新生兒出生后28天之內發生的結膜炎癥，其主要的致病病原體為淋病奈瑟球菌、沙眼衣原體或金黃色葡萄球菌等微生物，如不及時治療，則很有可能在出生后24小時內導致角膜瘢痕、眼穿孔，甚至失明[1]。新生兒眼炎大多數是由于分娩時接觸母親受感染的宮頸所致[2]，有調查顯示，在缺乏眼部防護措施的情況下，有生殖道感染的母親分娩過程中造成新生兒眼炎的比率高達30%～50%[3]。因此世界衛生組織（WHO）和美國疾控預防中心提出應對所有剛出生的新生兒眼部使用藥物以預防新生兒眼炎。不同國家和所在地區的新生兒眼炎的發病情況因孕產婦生殖道感染發病情況不同而各異。在美國，淋病奈瑟球菌和沙眼衣原體感染是新生兒眼炎最主要的感染微生物[4]。另外，還有部分新生兒眼炎來源于醫院獲得性感染，有研究表明，金黃色葡萄球菌為主要致病菌，有效的手衛生可以很好地預防新生兒眼炎的發生[5]。目前我國關于新生兒眼炎的臨床護理實踐中，并未有對所有剛出生新生兒眼部應用藥物的習慣[6]，且尚缺乏新生兒眼炎發病人群數據，因此，為彌補科研證據與臨床實踐的距離，本研究旨在系統檢索并匯總新生兒娩出后眼部護理的相關證據，以期為我國臨床決策提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻納入及排除標準

根據指南制定與改編ADAPTE理論框架中的“PIPOH”模式[7-8]選擇文獻。P（population）即應用人群：正常分娩的新生兒；I（intervention）即干預措施：新生兒眼部護理，包含是否使用預防性藥物，如紅霉素、四環素、硝酸銀等；P（professional，to whom the guideline will be targeted）即指南使用人群：醫療機構對新生兒進行早期基本保健與護理的醫護人員；O（outcome）即結局指標：新生兒眼炎發生率、其他不良結局如失明等；H（health care setting）即醫療保健機構：提供新生兒早期基本保健的醫療場所。指南和專家共識納入標準：①由政府或專業組織系統制作，對新生兒眼部護理具備指導價值；②語種限定為中文及英文；③發表時間在2013年以后。指南和專家共識排除標準：①已被更新；②建議或聲明；③指南解讀。為補充指南和專家共識中尚未被更新的部分，系統檢索2018年以來的相關系統評價進行證據補充。系統評價納入標準：①研究主題為預防性使用藥物對眼炎的干預效果；②語種限定為中文及英文。系統評價排除標準：①研究對象不符；②證據總結類文獻。

1.2 檢索策略

以（neonatorum OR newborn OR neonatal） OR（deliver* OR birth，childbirth OR labor OR labour OR parturition OR obstetric* OR perinat* OR intrapartum） OR（ophthalmia OR conjunctivitis OR gonococcal OR Chlamydia）檢索國內外各大指南數據庫，包括WHO、美國預防服務工作組（USPSTF）、英國國家健康和臨床優化研究所（NICE）、蘇格蘭校際指南網（SIGN）、國際指南聯盟（GIN）、加拿大安大略護士協會（RNAO）、澳大利亞循證護理研究中心（JBI）及澳大利亞昆士蘭臨床指南（QCG）；并以（guideline* OR guidance*，best practice* OR consensus* OR recommendation* OR standard*OR statement* OR practice parameter* OR standpoint and position paper）檢索專業學會網站，包括美國婦產科醫師協會（ACOG）、美國兒科學會（AAP）、美國眼科學會（AAO）、國際婦產科聯盟（FIGO）、國際助產士聯盟（ICM）、皇家婦產科學院（RCOG）、英國皇家助產士學會（RCM）、加拿大婦產科醫生協會（SOGC）、加拿大兒科學會（CPS）、澳大利亞和新西蘭婦產科醫師學會（RANZCOG）、歐洲兒科學會（EAPs）、法國新生兒學會（SFN）、中華醫學會及中國婦幼保健協會。在此基礎上，以檢索詞（neonatorum OR newborn OR neonatal）OR（ophthalmia OR conjunctivitis OR gonococcal OR Chlamydia）檢索英文數據庫，包括PubMed，Embase和Web of Science。以（“新生兒”OR “眼部” OR “眼炎”OR“結膜炎”）AND（“分娩”OR“圍產”）檢索中國Cochrane中心、醫脈通，并以（“指南”+“共識”+“規范”+“推薦”+“標準”+“最佳實踐”）檢索中華醫學會和中國婦幼保健協會和中國助產士聯盟等專業學會網站以及Sinomed、中國知網、維普和萬方數據庫。指南和專家共識的檢索時間從2013年1月1日至2022年6月30日，系統評價的檢索時間從2018年1月1日至2022年6月30日。

1.3 文獻的質量評價

應用指南研究與評價工具AGREEⅡ[9]對納入指南的方法學進行評價，指南評價由4人完成，若有不一致處，請小組中其他人協商解決；應用JBI質量評價工具[10]對專家共識進行雙人質量評價；應用AMSTAR 2[11]對納入的系統評價進行雙人質量評價。

1.4 證據的匯總、分級與級別推薦

分析納入的文獻，根據研究問題提取證據。遵循質量優先、等級優先及最新發表時間優先的原則進行匯總。追溯生成證據的原始文獻類型，采用JBI干預性研究證據預分級系統[12]進行質量等級（1級至5級）評定，隨后針對所有證據進行推薦級別評定（A級：強推薦；B級：弱推薦）。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

本研究初檢出文獻共932篇，經過初篩和復篩后，最終納入9篇指南，1篇專家共識，2篇系統評價。整個過程由2名研究者獨立進行，如遇不一致處，請小組中第3人進行協商解決。文獻篩選流程見圖1。

2.2 納入文獻的一般情況（表1）

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2.3 文獻方法學質量評價結果

應用AGREE Ⅱ評價的結果顯示：9篇指南總分為3～6分，5篇為A級（即強烈推薦，指南6個領域標準化百分比得分均≥60%）；4篇為B級（即推薦，有≥3個領域標準化百分比得分≥60%），納入指南具體標準化得分見表2。專家共識[22]中條目6“所提出的觀點是否與以往文獻有不一致的地方”評價為“否”，其他條目評價均為“是”。應用AMSTAR 2對系統評價進行評價的結果顯示：1項Cochrane系統評價質量為“高”，另1項質量為“中”，本文中納入質量評價為“高”[23]的系統評價。

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2.4 證據總結結果

對于納入研究的證據進行匯總，結果可分為4個方面，分別為出生后立即擦干眼部、進行眼部護理包括用藥推薦、進行新生兒眼部檢查以及時發現可疑新生兒眼炎并進行干預和做好孕產婦及其伴侶生殖道感染相關疾病篩查和治療。隨后應用JBI干預性研究證據預分級系統[12]對于所納入證據進行證據等級和推薦級別評定，詳細結果見表3。

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3 討論

本研究系統、全面地檢索了關于新生兒眼部護理最新的循證指南、專家共識和系統評價，并在方法學質量評價的基礎上，匯總證據，期望為我國新生兒眼部護理的臨床實踐決策提供參考，整個過程至少雙人完成，保障了研究的科學性和嚴謹性。

3.1 大部分指南推薦對新生兒眼部用藥，以預防眼炎發生

WHO及我國相關機構發布的指南或專家共識均推薦對所有新生兒在分娩后采用眼睛局部用藥來預防新生兒眼炎的發生，最晚不超過出生后24小時，因隨著用藥時間的延遲，其預防效果也逐漸降低[17]。在推薦用藥方面，美國推薦使用紅霉素眼膏，因其是唯一被美國食品藥品監督管理局批準用于預防新生兒淋菌性眼炎的抗生素[1]。而WHO則基于全球衛生經濟情況不均衡和各國醫療機構批準用藥的實際國情考慮，推薦包含0.5%紅霉素在內的5種藥物[13]。我國關于新生兒眼炎預防用藥原始研究較為缺乏，僅有的幾篇分別建議紅霉素、青霉素、硝酸銀及環丙沙星滴眼液[25-29]等，我國新生兒早期基本保健專家共識中推薦使用紅霉素預防新生兒眼炎。

3.2 大部分指南推薦進行新生兒眼部檢查，以及時發現眼炎并處理

WHO、NICE和QCG指南均推薦應做好新生兒眼部檢查，包括眼睛大小、結構等，尤其應注意觀察新生兒眼睛有無發紅、腫脹、流膿等感染征象。NICE出于抗生素應用耐藥性的考慮[30]，不推薦對新生兒普遍進行眼部局部預防用藥，但特別強調應注意有化膿性眼分泌物的嬰兒，應緊急采集樣本檢測微生物，同時對可疑感染的新生兒進行全身抗生素治療。WHO特別提到了應教會新生兒母親關于眼睛的護理，已出院回家者，2天內如膿腫加重或無好轉，緊急轉診至兒科治療。

3.3 加強孕產婦及其伴侶生殖道感染相關疾病篩查及治療同樣重要

NICE強調應重視母親及其伴侶可能的生殖道感染相關疾病感染評估和治療。此外，資料顯示，一些歐洲國家和加拿大表示，相對于新生兒眼炎普遍預防，加強孕產婦生殖道感染相關篩查和治療的預防策略則更為重要[19，31-32]。USPSTF也建議對所有生活在生殖道感染如淋病高發地區的孕婦，在第一次產檢時就應篩查是否患有淋病的風險，如檢出，則每3至6個月復檢；如陰性，則于孕晚期重新檢測，其伴侶應同時進行檢測和治療[17]。目前在我國臨床實踐中，孕產婦生殖道感染相關疾病的檢測并非常規產檢項目，而由于妊娠期女性免疫抑制、激素水平顯著改變等[33]，使得孕婦更容易發生生殖道感染，從而影響母兒結局[34]。建議未來在我國普遍開展孕產婦生殖道感染相關疾病的篩查及治療，將新生兒眼炎的預防關口提前。

4 小結

本研究總結了新生兒眼部護理的證據，推薦在新生兒娩出后，立即進行眼部擦干及做好眼部檢查。考慮到我國新生兒眼炎預防用藥原始研究較為缺乏，目前關于眼部預防用藥的證據均來自國外，因此建議對于有生殖道感染暴露可能的新生兒眼部采用紅霉素眼膏以預防眼炎發生。此外，未來應加強對孕期和圍產期有生殖道感染相關疾病的孕產婦及其伴侶的篩查及治療，以改善母兒結局。