圍手術期胃癌患者癥狀群與生活質量的相關性研究

劉紅霞 蘇靖雯 劉偉偉 鄭尚坤 孫倩 王功朝

胃癌是造成全球癌癥負擔的重要因素[1]，全球43.9%的胃癌新增病例和48.6%的胃癌死亡病例發生在我國[2]。目前，胃癌的治療主要是以外科手術為主的綜合治療，患者在接受手術治療的過程中，生理、心理等方面會出現多種癥狀，這些癥狀常相互關聯且協同發生，以癥狀群的形式出現，而沒有緩解的癥狀群對患者的生活質量會產生嚴重影響[3-5]。現階段，胃癌癥狀群及相關生活質量的研究調查對象大多為化療患者，且多為橫斷面研究[6]，對于圍手術期胃癌患者的癥狀群及生活質量在治療過程中的發生、發展及關聯情況，尚不明確。本研究旨在研究癥狀群、生活質量的縱向變化趨勢及二者的相關性，以期為制定以癥狀群為干預單位，有前瞻性和針對性的護理管理措施，從而提升患者生活質量提供參考依據。

1 對象與方法

1.1 調查對象

選取2021年10月至2022年6月在山東省濟南市某三級甲等醫院胃腸外科擬行手術治療的胃癌患者作為調查對象。納入標準：①年齡18～80歲；②術前胃鏡活檢，被病理學診斷為原發性胃癌；③首次行胃癌手術治療；④意識清晰，能與醫護人員有效溝通；⑤患者及其家屬知情同意并自愿參加。排除標準：①有認知障礙或精神病史；②合并其他嚴重軀體疾病；③術前或術后1個月內行放化療；④癌癥復發或轉移；⑤合并其他類型癌癥。剔除標準：病重甚至病逝不再適合參與研究；未知原因失訪。根據Kendall樣本量計算方法，樣本量可取自變量個數的5～10倍。本研究共涉及17個變量(包括人口學變量6個，疾病相關變量5個，量表維度變量6個），估計需要樣本量85～170例。本研究為縱向研究，考慮存在失訪的情況，增加10%的樣本量，最終確定樣本量至少為99例。

1.2 調查工具

1.2.1 一般資料調查表

一般資料調查表包括人口學資料（性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、居住地及家庭人均月收入）和疾病相關資料（病理類型、腫瘤分期、腫瘤部位、手術方式及手術途徑）。

1.2.2 安德森癥狀評估量表胃腸道腫瘤特異性模塊

安德森癥狀評估量表胃腸道腫瘤特異性模塊（M.D.Anderson Symptom Inventory-Gastrointestinal Cancer Module，MDASIGI）量表的核心部分是由美國Anderson癌癥中心于2000年編制的，由Wang等[7]于2010年漢化、修訂并研發的胃腸道腫瘤特異性模塊，用于評估過去24 h內癌癥患者的癥狀嚴重程度。該量表共有3個部分：第一部分包含13個內容為癌癥患者常見癥狀的條目，第二部分包含5個內容為胃腸道腫瘤患者特異性癥狀的條目，第三部分包含6個內容為對日常生活干擾的條目。采用Likert 11級計分法，0～10分分別表示從“無癥狀/無干擾”到“能想象的癥狀最嚴重程度/完全干擾”，得分越高表示癥狀或干擾越嚴重。該量表具有良好的信度、效度，Cronbach’sα系數為0.82～0.94，適用于所有癌癥類型[8]。本研究僅使用第一部分和第二部分調查胃癌患者癥狀的發生率及嚴重程度并提取癥狀群。

1.2.3 癌癥治療功能評價普適性量表

癌癥治療功能評價普適性量表(Functional Assessment of Cancer Therapy-General，FACT-G)是 由Cella等于1993年編制，由萬崇華等[9]于2006年進行漢化、修訂的量表，用于評估患者在過去1周內的生活質量。該量表共包括4個維度，即身體狀況、社會家庭狀況、情緒狀況及功能狀況，共計27個條目。采用Likert 5級評分法（0～4分），量表的正向條目正向計分，逆向條目反向計分，得分越高表明生活質量越好。該量表具有良好的信度、效度，各維度的Cronbach’sα系數均＞0.81，被廣泛應用于癌癥患者生活質量的評估。

1.3 資料收集方法

調查前對3名調查者進行統一培訓，分別在患者入院后第1天（T1）、術后2～4天（T2）和術后1個月（T3）采取一對一的收集資料方式。T1、T2時，患者均在住院期間，問卷當場發放并回收，回收后對問卷進行編碼、查漏補缺；T3時，提前聯系患者，均以提問的方式通過門診或電話途徑收集資料。T1時，共發放調查問卷206份；T2時，排除3例病重的患者，回收問卷203份；T3時，排除4例失訪及1例病逝患者，回收問卷198份。回訪率為96.1%。

1.4 統計學方法

采用SPSS 26.0軟件對數據進行分析。計數資料以頻數、構成比表示，正態分布的計量資料以表示，非正態分布的計量資料以M（P25，P75）表示。采用探索性因子分析法提取癥狀群，發生率低的癥狀對構建癥狀群意義有限，而且可能會干擾分析過程和結果解釋[10]，故本研究不將發生率＜20%的癥狀納入因子分析。采用重復測量方差分析研究各時間點癥狀群及生活質量的縱向變化趨勢。采用廣義估計方程線性模型分析癥狀群與生活質量的相關性。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者一般資料

在198例胃癌患者中，有男性135例（68.2%），女性63例（31.8%），年 齡 為29～78（59.81±10.79）歲。其他一般資料見表1。

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2.2 胃癌患者的癥狀經歷情況

圍手術期胃癌患者各時間點均存在18個癥狀。T1時，苦惱、悲傷、睡眠不安的發生率和嚴重程度得分位居前3位；T2時，疼痛、疲乏和苦惱的發生率和嚴重程度得分位居前3位；T3時，疲乏、悲傷、苦惱癥狀的發生率和嚴重程度得分位居前3位。癥狀的發生率和嚴重程度詳細情況見表2。

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2.3 圍手術期胃癌患者各時間點癥狀群的組成情況

采用探索性因子分析法提取癥狀群，圍手術期胃癌患者3個時間點癥狀的KMO值分別為0.864、0.667、0.833，且Bartlett球 形 檢驗均滿足P＜0.001，適合進行因子分析。將因子載荷＞0.5的癥狀納入癥狀群；根據碎石圖，選取特征值＞1的因子；結合專業知識對因子（癥狀群）進行命名。在T1、T3時，均提取出3個癥狀群，分別為消化道癥狀群、能量缺乏癥狀群及心理癥狀群；T2時，增加了手術相關癥狀群，共4個癥狀群，見表3。

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2.4 圍手術期胃癌患者各時間點癥狀群的縱向變化

圍手術期胃癌患者在3個時間點的癥狀群嚴重程度得分比較，差異有統計學意義（P均＜0.001）；不同時間點的癥狀群（除手術相關癥狀群）嚴重程度得分呈現由低到高再由高到低的趨勢，見表4、圖1。

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2.5 圍手術期胃癌患者各時間點生活質量的縱向變化

圍手術期胃癌患者3個時間點的生活質量各維度得分及總得分比較，差異均有統計學意義（P均＜0.05）；生活質量各維度得分及總得分（除社會家庭狀況維度）呈現由高到低再有所升高的趨勢，見表5、圖2。社會家庭狀況維度有7個條目，3個時間點的條目均分分別為（2.56±0.35）（2.56±0.31）（2.62±0.28）分。情緒狀況維度有6個條目，3個時間點的條目均分分別為（2.19±0.43）（1.87±0.40）（2.16±0.45）分。功能狀況維度有7個條目，3個時間點的條目均分分別為（2.02±0.37）（1.14±0.30）（1.93±0.49）分。

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2.6 圍手術期胃癌患者癥狀群與生活質量的相關性

以圍手術期胃癌患者3個時間點的生活質量總得分為因變量，以3個時間點的消化道癥狀群、能量缺乏癥狀群、心理癥狀群嚴重程度得分為自變量，建立廣義估計方程。以圍手術期胃癌患者T2生活質量為因變量，以手術相關癥狀群嚴重程度為自變量，建立廣義估計方程。結果顯示，除手術相關癥狀群以外，圍手術期胃癌患者3個時間點的各癥狀群嚴重程度得分均與生活質量總得分呈負相關，見表6。

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3 討論

3.1 圍手術期胃癌患者存在多個癥狀群

在本研究中，胃癌患者在T1、T3時均存在消化道癥狀群、能量缺乏癥狀群及心理癥狀群3個癥狀群；T2時，增加了手術相關癥狀群，共4個癥狀群。心理癥狀群的群內癥狀構成在各時間點均保持一致；消化道癥狀群、能量缺乏癥狀群的群內癥狀構成略有變化；手術相關癥狀群僅在T2時出現。Han等[11]認為癥狀群隨著疾病的進展、治療的進行，既會保持相對穩定，又會出現動態變化，甚至出現新的癥狀群，本研究結果與其結果一致。

消化道癥狀群的形成可能與胃腸道黏膜的損傷、炎性介質及神經遞質的異常釋放有關[12]。在本研究中，消化道癥狀群包含惡心、嘔吐、味覺改變、便秘、食欲下降、腹脹6個癥狀。在相關研究中發現，惡心、嘔吐是該癥狀群中唯一確定且一致的癥狀[13]。惡心、嘔吐能夠引起交感神經的興奮性增高，從而抑制消化腺的分泌和胃腸道平滑肌的蠕動，進一步導致食欲下降、味覺改變、便秘、腹脹等癥狀的發生[14]。在本研究中，心理癥狀群包含悲傷、苦惱、睡眠不安及疼痛4個癥狀，與張華等[3]的研究結果相似，心理癥狀群的出現可能與患者對癌癥的恐懼、對手術和預后的擔憂及因治療引起的軀體不適等有關[10]。汪丹丹等[15]指出，能量缺乏癥狀群可能與術前胃腸道準備，手術消耗及術后禁飲、禁食等有關。在本研究中，能量缺乏癥狀群包含疲乏、瞌睡、口干、腹瀉4個癥狀。疲乏、瞌睡癥狀常在圍手術期胃癌患者中出現，且二者常被歸到同一癥狀群，是該癥狀群的核心癥狀[4]。在本研究中，手術相關癥狀群僅在T2時出現，因吞咽困難、氣短、腹脹3個癥狀在T2時發生率明顯增加而形成該癥狀群。吞咽困難可能與術中氣管插管導致的咽喉部不適有關[16]；氣短可能與機械通氣性肺損傷等有關[17]；腹脹是腹腔鏡術后最常見的并發癥，可能與CO2潴留、腸道清潔不徹底、麻醉藥物不良反應等有關[18]。

3.2 圍手術期胃癌患者癥狀群隨時間發生變化

本研究結果顯示，除手術相關癥狀群以外，圍手術期胃癌患者各時間點癥狀群嚴重程度得分均呈現由低到高再由高到低的趨勢。在T1時，患者癥狀群的發生率及嚴重程度得分均相對較低，可能是由于近年來胃鏡檢查的普及和人們二級預防意識水平的提高，有些患者在發現胃癌時處于早期，而早期胃癌患者通常沒有特異性的癥狀和明顯的體征[19]；在T2時，患者癥狀群的發生率及嚴重程度得分均最高，可能是因手術創傷和應激對患者產生了多方面的影響[4]，導致其疼痛、疲乏、苦惱、悲傷、瞌睡、睡眠不安等癥狀的發生率及嚴重程度與T1時相比均明顯升高；在T3時，隨著術后身體的恢復，患者癥狀群的發生率及嚴重程度得分較T2時有下降的趨勢，可能是由于本研究中調查對象均為經腹腔鏡或達芬奇機器人途徑手術的患者，其手術創傷小、應激反應小、術后并發癥少[20]，因此，術后恢復較快，癥狀相對較輕。研究表明，有效的癥狀群管理措施能夠減輕胃癌患者的癥狀負擔[21]，提示醫護人員要全面評估圍手術期胃癌患者的癥狀群及其動態變化趨勢，采取前瞻性、有針對性的癥狀管理措施，以減少患者的癥狀負擔。

3.3 圍手術期胃癌患者生活質量隨時間發生變化

本研究結果顯示，圍手術期胃癌患者各時間點的生活質量各維度得分及總得分（除社會家庭狀況維度）均呈現由高到低再有所升高的趨勢。在T1時，患者生活質量相對較好，可能是由于部分患者處于胃癌早期，癥狀較輕[19]；在T2時，由于手術創傷及應激反應降低了患者的身體功能，使其出現嚴重的生理及心理問題，導致其生活質量急劇下降[22]；而在T3時，可能由于患者的功能狀況有所恢復，生理及心理的適應狀態有所改善，其生活質量水平也逐漸上升。社會家庭狀況維度在3個時間點得分相對較高且保持相對穩定，可能與本研究的調查對象94.9%是已婚患者，能夠更好地獲得來自家庭及配偶的支持有關。情緒狀況維度和功能狀況維度得分均相對較低，可能是由于確診胃癌、手術創傷及對預后擔憂等原因，患者出現恐懼、苦惱、焦慮等負性情緒，而負性情緒可引起軀體癥狀，降低患者的功能狀態[10]。因此，醫護人員應高度重視患者的情緒狀態，有針對性地實施心理護理，充分調動社會及家庭資源，以降低負性情緒對功能狀態的影響，從而提升患者的生活質量水平。

3.4 圍手術期胃癌患者癥狀群與生活質量存在相關性

本研究結果顯示，圍手術期胃癌患者各癥狀群嚴重程度得分（除手術相關癥狀群）均與生活質量總得分呈負相關，即癥狀群的嚴重程度越高，患者的生活質量越差，這與國內外的研究結果一致[15，23]。本研究提示：胃癌患者的消化道癥狀群、能量缺乏癥狀群、心理癥狀群的管理應是貫穿圍手術期癥狀群管理的重點，不僅要在術前及術后早期，還有必要在患者術后居家期間實施延續性護理，讓患者及家屬共同參與癥狀群的管理。在臨床護理工作中，應及時調整胃癌患者的飲食結構，術后盡早恢復經口進食、飲水和腸內營養，必要時聯合腸外營養，以緩解患者消化道癥狀，保證能量的攝入[24]；同時，也應加強心理護理，充分發揮社會及家庭的支持作用，通過音樂療法、認知行為療法、心理教育療法等方法來改善患者的心理癥狀群[25]，從而提升患者的生活質量。

4 小結

圍手術期胃癌患者存在多個癥狀群，各癥狀群既保持相對穩定又存在動態變化；癥狀群影響患者的生活質量。本研究能夠幫助醫護人員預測圍手術期胃癌患者癥狀群的變化規律，通過前瞻性的癥狀群管理措施，來減輕患者癥狀負擔，提升其生活質量，這對于臨床癥狀群管理來說具有一定的實踐意義，能夠為加強本領域的護理管理水平提供參考。由于條件所限，本研究也具有一定的局限性，調查對象均來自同一家醫院，且樣本量有限，結果不能代表總體；此外，本研究的隨訪時間僅到術后1個月，對于胃癌術后患者遠期癥狀群及生活質量的發生發展情況及相互關系尚不明確。