老年乳腺癌患者術前衰弱現狀及其影響因素分析

路平 郭海凌 王曉杰 王盼盼 段雨芙 孟繁旭 李葉婷 郭桂芳

乳腺癌是全球發病率最高的惡性腫瘤[1]。我國60歲以上的老年乳腺癌患者占整體乳腺癌患者的31.3%，預估2030年這一比例將升至41.4%[2]。手術是早期乳腺癌的標準治療方法，隨著老年乳腺癌患者人數增多，手術需求不斷加大。老年乳腺癌患者是衰弱的高危人群，衰弱患者生理儲備下降，治療耐受性差，易引起相關并發癥及不良事件。研究證實術前衰弱與術后臨床結局顯著相關，是不良健康結局的重要預測因素[3]。目前有研究顯示，BMI較高、體力活動水平較低、抑郁的乳腺癌患者更易出現衰弱[4-6]，而焦慮癥狀對乳腺癌患者衰弱的影響仍存在爭議[5]。此外，營養狀況、社會支持等方面對衰弱的影響在老年乳腺癌患者中尚未有定論。雖然多項指南及專家共識[7-8]都建議將衰弱評估納入術前評估，有效補充常規病史和檢查中未被注意到的身體損傷，但是我國臨床上對乳腺癌患者的術前評估仍采用傳統方式，如美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiologists，ASA）5級分級及多學科會診，但對老年患者整體健康狀況評估仍欠全面。為減少老年患者術后不良結局的發生，保證圍手術期安全，本研究選取Frail量表評估老年乳腺癌患者衰弱情況，從生理、心理、社會因素方面分析衰弱的影響因素，尤其是可干預的因素，為下一步制定術前有效的干預措施做準備，同時也為未來將衰弱評估引入老年乳腺癌患者術前評估提供依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

1.1.1 樣本來源

選取2022年7月—10月于北京市某三級甲等醫院乳腺外科擇期手術的老年乳腺癌患者為研究對象。納入標準：①女性，年齡≥60歲；②擬行乳腺癌改良根治術、乳腺癌單純切除術、乳腺癌保乳根治術、乳腺癌局部擴大切除術；③知情同意參加本研究。排除標準：①有嚴重癡呆及溝通困難；②有嚴重的精神或神經系統疾病的患者；③惡性腫瘤終末期及惡病質患者。本研究已獲醫院倫理委員會批準（倫理審批號：I-22PJ067）。

1.1.2 樣本量估算

本研究為橫斷面研究，樣本量計 算 公 式n=[μ2α/2p（1-p）]/σ2，依據既往研究中p=23%[9]，α=0.05，t=1.96，容許誤差=0.06，計算樣本量結果為189例。考慮到脫落等因素加收10%，需要入組210例。

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料調查表

自設調查表，內容包括年齡、婚姻狀況、文化程度、居住情況、家庭月收入、醫療付費方式、體質量（BMI指數）、運動鍛煉頻次、合并慢性病數量（除乳腺癌外的其他疾病）、睡眠質量、多重用藥數量等。

1.2.2 FRAIL量表

FRAIL量表[10]是2008年由國際營養和老齡化協會的老年專家提出的，適用于臨床老年衰弱人群的篩查。量表由5個條目組成，包括疲乏（過去4周大部分時間或所有時間感到疲乏）、阻力增加/耐力減退（在不用任何輔助工具以及不用他人幫助的情況下，中途不休息爬1層樓梯有困難）、自由活動下降（在不用任何輔助工具以及不用他人幫助的情況下，走完100米較困難）、疾病情況（存在5種或以上的疾病）、體質量下降（過去1年，體質量減輕≥5%）。每個條目回答“是”計1分，“否”計0分，總分范圍為0～5分，3分以上為衰弱，1～2分為衰弱前期，0分為非衰弱。本研究采用衛尹等[11]人漢化的中文版FRAIL量表，該量表信度、效度較好，Cronbach’sα系數為0.826。

1.2.3 營養風險篩查2002

該量表是2002年由Kondrup等[12]基于循證醫學方法開發的營養風險篩查工具，包括3項內容：疾病嚴重程度評分、營養狀況受損評分、年齡評分。總分0～7分，≥3分認為具有營養風險，＜3分認為無營養風險。該量表是目前應用最廣泛且經臨床驗證有效的營養風險篩查工具，已得到多個營養協會推薦使用。

1.2.4 Barthel指數

Barthel指數量表是目前臨床使用最廣、研究最多的一種評定日常生活活動能力（ADL）的量表，包括進食、洗澡、修飾、穿衣、控制大便、控制小便、如廁、床椅轉移、平地行走、上下樓梯，共10項內容，總分0～100分，得分越高說明生活自理能力越好[13]。本研究以評分100分為ADL獨立，評分小于100分為ADL非獨立。

1.2.5 醫院焦慮抑郁量表

醫院焦慮抑郁量表[14]（Hospital Anxiety and Depression Scale，HADS）于1983年由Zigmond和Snaith研制，用于住院患者焦慮和抑郁的篩查，共14個條目，其中7個條目評定焦慮，7個條目評定抑郁，每個條目0～3分，焦慮和抑郁各分量表總分為0～21分，1～7分為正常，8分以上判定為焦慮或抑郁。HADS量表總體、焦慮分量表、抑郁分量表的Cronbach’sα系數分別為0.879、0.806、0.806，該量表具有較好的內部一致性[15]。

1.2.6 社會支持評定量表

社會支持評定量表（Social Support Rate Scale，SSRS）是1986年我國學者肖水源研制，并于1990年修訂[16]。該量表包括客觀支持、主觀支持和對支持的利用度3個維度，共10個條目。社會支持總分12～66分，得分越高，說明社會支持水平越高。量表的Cronbach’sα系數為0.839[17]。

1.3 資料收集方法

本研究采用問卷形式收集患者信息，研究者采用統一的指導語，向研究對象說明問卷內容，于術前1日對擇期行手術治療的老年患者進行評估和資料收集。本研究共發放問卷217份，由于部分老年患者術前未行穿刺活檢，尚未被確診為乳腺癌，腫瘤存在良性可能，因此排除術后病理結果為乳腺良性腫瘤的患者，共回收201份有效問卷，有效回收率為92.6%。

1.4 統計學方法

使用SPSS 26.0軟件進行資料錄入及統計學分析。對整體樣本進行描述性統計，計量資料采用均數±標準差表示，計數資料用頻數、構成比表示。衰弱、衰弱前期、非衰弱3組之間組間差異比較：計量資料采用方差分析，計數資料采用卡方檢驗。采用多元有序Logistic回歸分析老年乳腺癌患者術前衰弱的影響因素。上述統計方法，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 老年乳腺癌患者一般資料

共有201例符合納入標準的老年乳腺癌患者參與本研究，年齡60～92（67.42±5.82）歲。已婚者占80.1%，未婚、離異或喪偶者占19.9%；與家人同住者占88.6%，獨居或住養老院者占11.4%；享受城鎮醫保者占91.5%，享受新農合者占8.5%；研究對象的BMI為15.59～35.82（24.67±3.64）kg/m2；64.2%的患者每天運動鍛煉，9.0%的患者每周1～4次運動鍛煉，不鍛煉的患者為26.9%；53.7%的患者患有0～1種慢性病，46.3%的患者合并2種及以上慢性病；55.7%的患者睡眠正常，44.3%的患者有睡眠困難；88.6%的患者服用4種及以下藥物，11.4%的患者服用5種及以上藥物。

2.2 老年乳腺癌患者術前衰弱情況及單因素分析

老年乳腺癌患者術前衰弱組為31例（15.4%），衰弱前期組為101例（50.2%），非衰弱組為69例（34.3%）。Frail衰弱量表中各指標發生情況，詳見表1。單因素分析結果顯示，不同年齡、BMI、運動鍛煉頻次、慢性病數量、營養狀況、抑郁狀態、ADL、社會支持水平的老年乳腺癌患者術前衰弱發生情況比較，差異有統計學意義（P＜0.05），詳見表2。

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2.3 老年乳腺癌患者術前衰弱影響因素的回歸分析

以老年乳腺癌患者術前發生衰弱情況（非衰弱組=1，衰弱前期組=2，衰弱組=3）為因變量，納入單因素分析中P＜0.05的變量作為自變量，采用多元有序Logistic回歸進行多因素分析，自變量賦值方式詳見表3。平行線檢驗P=0.209，＞0.05，符合多元有序Logistic回歸的條件。結果顯示，營養不良、ADL非獨立是老年乳腺癌患者術前衰弱的危險因素，高水平社會支持、每周1～4次運動鍛煉是老年乳腺癌患者術前衰弱的保護因素，詳見表4。

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3 討論

3.1 老年乳腺癌患者術前衰弱及衰弱前期發生率高

本研究中，201例老年乳腺癌患者術前衰弱的發生率為15.4%，低于我國學者Wang等[9]研究的亞洲乳腺癌患者23%的衰弱患病率。分析原因是Wang等的研究中納入了經手術、化療、放療等治療方式的乳腺癌患者，本研究的老年乳腺癌患者尚未進行手術、化療等有創治療，而手術、化療可能使患者衰弱程度加重[18-19]。同時，本研究中50.2%的患者處于衰弱前期，這說明臨床中多數老年乳腺癌患者術前介于非衰弱與衰弱之間的風險狀態，這部分患者是術前護理干預的重點，及時對衰弱前期患者實施相關護理措施，可改善甚至逆轉患者的衰弱狀態，保證手術安全。

本研究中疲乏是老年乳腺癌患者術前衰弱的主要表現。張慧嬪等[20]對消化系統腫瘤患者的研究也發現疲乏的發生率最高。本研究中45.8%的患者出現疲乏癥狀，這可能與癌癥有關。有研究指出癌因性疲乏可以從診斷開始持續到之后數年[21]。王建東等[22]的研究顯示，乳腺癌患者癌因性疲乏發生率為56.0%，以輕度、中度疲乏為主。年齡、疼痛、睡眠、焦慮抑郁情緒都會引起或加重癌因性疲乏[23]。Liu等[24]研究發現乳腺癌患者疲乏水平與白細胞介素-6密切相關，而白細胞介素-6是衰弱標志物[25]，因此老年乳腺癌衰弱患者易出現疲乏表現。

3.2 營養不良是老年乳腺癌患者術前衰弱的危險因素

營養不良是衰弱的一個密切相關的危險因素[26]。本研究結果顯示，營養不良的老年乳腺癌患者術前衰弱發生風險是營養正常者的4.468倍。其原因是惡性腫瘤患者代謝紊亂、炎性反應及心理因素導致營養攝入減少及消耗增加，營養不良發生率高[27]。老年患者營養不良可導致貧血、免疫功能下降、組織器官萎縮、感染率增加、手術切口愈合時間延遲、生活質量降低等[28]。因此，乳腺癌患者的營養治療專家共識[29]中推薦，乳腺癌患者在治療中及治療后，特別是手術前，要進行營養風險篩查，根據患者營養狀況，采取個體化營養治療方案。目前，臨床上對老年乳腺癌患者術前的營養篩查并未普及，建議護理人員提高對老年患者營養狀態的重視程度，術前篩查老年乳腺癌患者營養風險并實施干預措施，必要時可聯系營養科醫生進行營養指導，糾正老年乳腺癌患者術前營養不良狀態，并在術后以及后續輔助治療中進行營養干預。

3.3 ADL非獨立狀態是老年乳腺癌患者術前衰弱的危險因素

本研究發現ADL非獨立的老年乳腺癌患者術前衰弱發生風險是ADL獨立者的10.392倍，這與曹亭等[30]對腹部擇期手術的老年患者衰弱的研究結果相似。日常生活活動能力下降的老年人活動耐力降低，行動受限，導致肌肉力量降低，進一步加速衰弱的進展[25]，有研究顯示步速降低與老年人衰弱顯著相關[10]。美國學者Fried等[31]的研究也說明，衰弱與衰弱前期的老年人自理能力下降。有研究顯示，合并疾病多、有跌倒史、感到身體疼痛的老年人ADL相對較弱[32]。因此，臨床上對于ADL下降的老年患者，護理人員應加強患者的慢性病管理，多關注患者整體功能，做好跌倒墜床宣教，防止失能，同時可以有針對性地解決或緩解由于身體疼痛帶來的ADL下降，以維持身體功能，預防或延緩衰弱的發生和發展。

3.4 高水平社會支持是老年乳腺癌患者術前衰弱的保護因素

本研究發現社會支持水平越高，老年乳腺癌患者術前衰弱發生風險越低，因此社會支持是衰弱發生的保護因素。張文等[33]發現老年高血壓患者衰弱狀況與社會支持呈負相關（r=-0.661，P＜0.001），范 炯 同等[34]也發現血液透析患者社會支持與衰弱呈顯著負相關（r=-0.292，P＜0.01），其中客觀支持、主觀支持、對支持的利用度3個維度與衰弱都呈顯著負相關（r為-0.243～-0.177，P＜0.05），與本研究結果相似。社會因素可通過影響人體內分泌、免疫功能而誘發疾病。充足的社會支持可以緩解個人壓力，在患者心理生理上都起到積極作用，緩沖壓力事件對患者的影響。因此護理人員在臨床工作中不僅要關注患者的生理狀態，還要充分調動社會支持系統，特別是家屬在疾病治療過程中對患者的支持作用。護理人員可以對患者家屬進行健康教育，調動家屬內在力量與潛能，引導家屬主動參與到疾病診療中來，加強家屬的支持作用。此外，由于我國人口老齡化發展迅速、結構復雜，公共衛生部門應推動公共服務體系建設，進一步完善老年人養老和醫療保障體系，為老年人提供更好的就醫和康復條件。

3.5 適當運動鍛煉是老年乳腺癌患者術前衰弱的保護因素

有研究指出，體力活動水平較低的乳腺癌患者更易發生衰弱[4]。本研究發現，每周1～4次運動鍛煉的老年乳腺癌患者術前衰弱發生風險是不鍛煉者的0.264倍。文獻顯示每周3次，每次30～45分鐘的運動鍛煉對衰弱的老年人有積極影響[35]。運動鍛煉可以使骨骼肌產生適應性變化，減少骨骼肌質量丟失、增加骨骼肌體積，減緩骨骼肌衰老[36]。有學者認為，運動鍛煉是一種緩解與年齡相關的肌肉結構和功能衰退的良好方式[37]。因此，建議護理人員根據老年乳腺癌患者個體差異，指導患者在術前進行不同劑量、不同強度的運動鍛煉，如抗阻運動、有氧運動、平衡運動等[36，38]，改善老年患者衰弱狀態。

本研究結果顯示，每天運動鍛煉與不鍛煉的老年患者衰弱的發生情況比較，差異無統計學意義。分析原因，可能本次僅統計了老年乳腺癌患者運動頻次，未對運動的強度和持續時間做比較，建議在今后的臨床研究中，綜合考慮運動強度、頻次、持續時間等相關指標，以分析運動鍛煉對老年乳腺癌患者衰弱的影響。

3.6 本研究的局限性

衰弱的發生機制是復雜的，本研究為單中心橫斷面調查研究，未來可以進一步擴大樣本量，開展多中心隊列研究，進一步驗證不同因素對老年乳腺癌患者衰弱的影響，并分析老年乳腺癌患者術前衰弱與術后并發癥、生活質量的相關性，以期降低術后不良結局發生率，促進患者術后康復。

4 小結

本研究顯示老年乳腺癌患者術前衰弱和衰弱前期發生率較高。營養不良、ADL非獨立是老年乳腺癌患者術前衰弱的危險因素，而高水平社會支持、每周1～4次運動鍛煉是老年乳腺癌患者術前衰弱的保護因素。隨著社會人口老齡化的進程，老年患者外科手術量增加，保證老年患者手術安全成為醫護人員的工作重點。因此，加強老年乳腺癌患者術前衰弱評估、準確識別術前衰弱患者、優化潛在危險因素并提供有效的干預措施具有重要的臨床意義。