慢性病管理高級執業護師方向護理碩士培養的探索與實踐

江華 陸悅 侯淑肖 李葆華 魏征新 龐冬 李明子 尚少梅

高級執業護師（Nurse Practitioner，NP）是整合了護理和治療等臨床技能為一體，能夠評估、診斷和管理患者的高級實踐護士（Advanced Practice Nurse，APN）[1-2]。大量實踐發現，NP在慢性病管理中發揮了突出作用，極大提升了醫療衛生保健服務的公平性和可及性[3-5]。當前我國人口老齡化進程不斷加速，慢性病已占我國居民死因的90%[6-7]。加強慢性病健康管理，全面推進健康中國建設是黨的二十大重要部署[8]。然而我國全科醫生每萬人口僅有3.08人[9]，慢性病防治巨大需求與基層慢性病管理能力之間的鴻溝亟待彌合。南京鼓樓醫院、安徽省衛健委分別從2015年和2017年開始，在繼續教育層面對在職NP培養進行了探索[10-11]，但研究生教育層面的NP培養在大陸地區尚未見報道。本研究團隊2017年面向符合《護理碩士專業學位研究生指導性培養方案》招生對象條件者，探索慢性病管理NP方向全日制護理碩士專業學位研究生的培養模式，學制3年，于2020年開始招收非全日制研究生，取得一定效果，報告如下。

1 方法

1.1 厘清教育理念

慢性病管理NP是直接參與慢性病管理實踐的高層次、應用型、專科型護理人才，是當代護士的新角色；扎實的專業知識，獨立進行病情評估、判斷和處理的較高層次的臨床思維和實踐能力，是其有別于傳統護士的核心勝任力；聚焦特定慢性病人群，提供整體護理和健康管理，是其與醫生的區別[12]。明確“三位一體、醫護協同、跨學科創新培養”的教育理念，這是建立慢性病管理NP方向研究生培養體系的關鍵一步[12]。“三位一體”是指除了滿足護理碩士專業學位研究生培養的基本要求外，以慢性病管理核心勝任力為導向，開展融知識傳授、能力培養、專業價值塑造為一體的培養。“醫護協同”是指聘請護理和醫療專業教師聯合指導研究生。“跨學科創新培養”是指通過搭建多學科、多元化的師資、課程及實踐平臺，突出研究生跨學科知識背景和創新實踐能力的培養。

1.2 采用行動研究法構建NP方向研究生培養模式

行動研究是以問題為導向、以解決實際問題為目的的行動干預措施，是在計劃、行動、觀察/評價、反思4個步驟間連續的相互作用的過程，已廣泛應用于實踐性強的醫學教育領域[13]。

1.2.1 第1輪行動研究

第1輪行動研究具體內容如下。①計劃：在明確臨床需求、厘清教育理念的基礎上，借鑒國際成功經驗，比較不同國家NP研究生課程設置和臨床實踐安排[14]，初步構建NP護理碩士的課程體系、臨床實踐培養方案以及質量管理體系。②行動：在首屆NP研究生入學后，實施培養方案。③觀察/評價：通過與課程教師、臨床實踐帶教教師和合作醫護人員的溝通，以及研究生各階段理論和實踐考試，評價培養效果、總結存在的問題。④反思：整理上述行動和觀察/評價的結果，研究團隊與相關專家共同分析現存問題的可能原因及解決辦法。

1.2.2 后續行動研究

基于首輪行動研究的反思結果，對培養方案進行修訂，在后續培養中不斷完善方案。

2 結果

2.1 本土化課程體系

根據慢性病管理NP核心勝任力的要求[12]，在專業基礎課中新建了《臨床藥療監護》《高級病理生理學》等課程，在慢性病管理專業課中新建了《NP專業角色發展》《護理與衛生健康中的領導力》《常見慢性病的預防與篩查》《慢性病管理與自我管理》等課程。在行動研究中通過觀察/評價發現學生獨立臨床思維能力有待加強，考慮到現有《高級健康評估》課程以護理評估和思維訓練為主，增設了《高級臨床思維訓練》課程，以重點培養學生在臨床情境中的思維模型及應用。最終形成了由4門專業基礎課程群、4門慢性病管理專業課程群組成的本土化NP課程體系，具體內容見表1。整體教學目標定位于夯實基礎知識，建立臨床思維，跨學科擴寬視野，了解醫學科技前沿。

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2.2 三階段臨床實踐培養方案

借鑒NP研究生的臨床實踐不低于500小時的基本要求[14]，確定本模式中臨床實踐總時長不少于24個月，醫療實踐和護理實踐的時間比例為1∶1，體現醫護能力同步培養的特色。在探索初期為吸引優秀人才報考，團隊制定的招生對象標準以符合《護理碩士專業學位研究生指導性培養方案》基本條件即可，對臨床實踐背景未做要求，因此研究生入學時護理實踐能力的基礎有所不同，研究生階段護理專業思維和技能訓練仍然不可或缺，同時醫療專業的思維和技能訓練是NP必須接受的挑戰，團隊最終構建了符合臨床人才成長規律的三階段臨床實踐培養方案。第1階段為必轉科室，第2階段為選轉科室，前兩階段側重于常見慢性病和相關專科，致力于通識與專科、護理與診療能力的全方位培養，第3階段為專科訓練，深入特定慢性病專科領域，對分管患者實施治療、管理和整體護理。在行動研究中觀察到增加不同專科培養方向后，第3階段在醫護導師共同指導下進行臨床實踐對于NP未來執業更為關鍵，因此將第1階段由12個月縮短為9個月，第3階段由6個月增至9個月，但醫療和護理實踐的時間比例不變。NP臨床實踐方案見表2。

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2.3 全環節質量管理體系

2.3.1 資源質量管理

制定“NP導師遴選標準”“NP臨床帶教教師資質標準”，嚴格選拔和規范化培訓師資；新建與國際標準接軌的課程資源，配套建設相應實驗室資源；制定“NP臨床實踐基地標準”，保證教學基地質量。

2.3.2 過程質量管理

新開課程嚴格執行督導聽課制度，保障教學質量；進入臨床實踐前必須通過“輪轉資格考試”（包括理論和技能考核），保證NP研究生輪轉時具備初步的臨床思維和技能；制定“NP臨床能力訓練實施方案”，嚴格出科考核，保障各階段培訓質量。

2.3.3 結果質量管理

NP研究生必須通過由研究生院組織的NP方向專業學位研究生階段考試；臨床實踐第3階段采用創新性醫護合作模式，完成至少1例慢性病患者管理個案；畢業前完成執業方向相關的學位論文，檢驗其通過3年培養是否具備了慢性病管理方面較強的發現和解決問題的能力。

2.4 臨床實踐效果

截至目前，培養的NP研究生從最初的糖尿病、高血壓、冠心病、COPD等專業方向，逐漸擴展到癌癥、骨科、泌尿外科、兒科等有需求的臨床專業，并在臨床實踐層面對NP工作模式進行探索，取得了階段性成果。

2.4.1 下沉基層，助力推進分級診療

NP研究生參與開發慢性病管理適宜技術和管理方案，如鄉村版“高血壓結構化治療與教育管理項目”，開展以護士主導的慢性病管理工作，實現了護理研究指導臨床實踐的目標[15-16]。2018年以來團隊帶領NP研究生采用結構化治療與教育模式，培訓全國1 000余家基層醫院的3 000余名醫護人員，還培訓了多名安徽省高年資護士；護士主導的基層慢性病管理有效且具有衛生經濟學效益[17]。

2.4.2 精研業務，創新護理服務模式

NP研究生在臨床實踐中善于發現和總結復雜病例，不斷鉆研提升業務水平。NP畢業生目前在綜合醫院開設糖尿病個案管理門診，積極探索NP主導的全院血糖管理和會診模式[18]；在社區從事慢性病管理，充分發揮解決復雜問題的專業能力，提升了慢性病管理的達標率和雙向轉診率，深受患者、家屬和多學科團隊的認可[19]。管理者也對NP畢業生的臨床實踐能力、創新能力、溝通協調能力給予了高度認可。

2.4.3 引領示范，拓展護理專業內涵

團隊發表多篇高水平學術論文，其中《柳葉刀》評論《助力彌補全科醫生短缺：中國高級執業護師》[20]產生了巨大反響。核心成員目前擔任國際護士協會NP/APN教育委員會共同主席，提升了中國護理學者的國際學術影響力。通過各級平臺在全國200余所高校中推廣NP培養理念和培養模式并培養師資，2020年起國內多所高校陸續啟動NP研究生培養。積極開展政策研究，撰寫政府咨詢報告，提交兩會提案，使NP培養引起社會廣泛關注。

3 討論

3.1 “三位一體、醫護協同、跨學科創新培養”教育理念貫穿培養模式構建始終

通過本土化課程體系和臨床實踐培養，提升NP研究生的專業知識和臨床能力，通過行動研究的評價與反思、國內外NP交流等培養護理專業認同感、塑造專業價值，從而實現“三位一體”的教育理念。打破學科界限，組建護理學、臨床醫學、藥學、基礎醫學、管理學等多學科專家的師資團隊，尤其在臨床實踐階段強調醫療專業和護理專業教師共同培訓，醫療輪轉和護理輪轉的出科考核標準也分別參照“住院醫師規范化一階段培訓”出科考試方案和專科護士出科考試方案來執行，充分體現“醫護協同、跨學科創新培養”的教育理念。

3.2 借鑒他山之石、扎根本土需求的NP研究生培養模式有效可行

NP研究生培養在我國尚屬新生事物，因此團隊在設計培養模式階段，通過文獻回顧法梳理了經驗豐富國家的NP研究生課程體系和臨床實踐方案，采納了3P核心課程建議，即高級病理生理學（Advanced Pathophysiology）、高級健康評估（Advanced Physical Assessment）、高級藥理學（Advanced Pharmaceutical Care），同時考慮到我國高等院校護理本科階段《健康評估》課程為必修課，因此通過行動研究，將《高級健康評估》轉為選修課程，將新建的側重于培訓臨床思維模型的《高級臨床思維訓練》規定為必修課；同時為了重點培訓獨立診治能力，規定NP研究生在醫療專業教師指導下的臨床實踐不少于9個月。團隊還邀請國外NP教育和實踐專家培訓師資和參與授課，導師親自前往海外觀摩學習NP教育體系和實踐模式，簽約NP海外見習基地，選派NP研究生前往學習。誠然，一類新型護理人才的培養及使用，仍需要更多行動研究及實踐不斷改進，以適應居民新的健康需求。

4 小結

本團隊構建的我國NP方向護理碩士培養模式，經過實踐驗證已初顯有效性，畢業生正在成長為臨床團隊的核心骨干。2022年9月鄭州市中心醫院開啟與北京大學合作的APN定制培養，進一步革新了NP在職培養模式。2022年6月華西醫院設立30個APN崗位，2023年《深圳經濟特區醫療條例》在全國率先賦予專科護士有限處方權。展望未來，這些落地的新政策和舉措將會推動NP培養的需求，NP作為延長護士職業生涯、拓寬護士職業空間的新抓手，將賦能護理隊伍在健康中國建設和慢性病管理中發揮更大的作用。

致謝：北京大學人民醫院紀立農教授、羅櫻櫻主任醫師、王泠主任護師、李曉丹主任護師；北京大學第一醫院霍勇教授、馬為主任醫師、丁炎明主任護師；北京大學第三醫院洪天配教授、韓江莉教授、王海寧教授等專家在NP培養模式的探索中給予的大力支持和無私幫助。