高級實踐護士核心能力框架構建

龔仁蓉 劉雨薇 何凌霄 陳佳麗 周旭華 蔣艷

高級實踐護士（Advanced Practice Nurse，APN）是擁有深厚的專科知識、對復雜問題的決策能力和擴展臨床實踐才能的注冊護士，其特征受到所處國家或地區執業條件的影響[1]。近年來APN在全球各地快速發展，我國也在探索適宜中國國情的APN角色發展路徑[2-3]。明確APN的核心能力是發展APN角色的重要環節，對于指導人才選拔、培訓課程開發、角色考核與評價具有重要意義。APN的核心能力包含其勝任高級護理實踐工作必須具備的知識、技能和態度，以便其在既定的角色和環境中提供安全和合乎標準的護理服務[4]。近年來，全球多個國家或地區建立了適宜當地醫療與文化環境的APN核心能力框架，但核心能力框架的適用性因國家或地區而異，目前國際關于APN的核心能力仍缺乏共識[5]。本研究旨在探索開發適宜中國本土醫療體系和文化環境的APN核心能力框架，為APN的培養與評價提供參考。

1 資料與方法

1.1 編制專家函詢問卷

1.1.1 文獻研究法

根據國際護士會開業護士/高級實踐護士網絡（International Council of Nurses Nurse Practitioners/Advanced Practice Nurse Network，ICN NP/APNN)于2019年系統整理的全球多個國家或地區的APN核心能力框架[6]，以“高級實踐護士/高級護理實踐/臨床護理專家/高級專科護士”及“核心能力/勝任力”為中文檢索詞，以“advanced practice nurse/specialized nurse/special nurse/clinical nurse specialist”“capacity/ability”“core competence/core ability/core capability”為英文檢索詞，檢索中國知網、萬方數據庫、維普網、The Cochrane Library、PubMed等數據庫中公開發表的中英文文獻，檢索時間為建庫至2021年7月。研究小組閱讀相關文獻，分析各機構對APN核心能力的需求[5-7]，提煉整理得出由18個APN核心能力組成的框架。對18個核心能力框架的一級指標進行拆分，按出現頻次由高到低進行排序，列表比較，見表1。

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1.1.2 分析崗位職責與實踐需求

項目組于前期開展醫護人員對APN的問卷調查[8]，并對來自多個專科的醫生、護理管理者、臨床護士采用半結構式訪談的形式開展質性研究，了解醫護人員對APN的需求；結合上述量性與質性調查結果，初步確定了APN的崗位職責和角色，并歸納了勝任APN這一崗位所需的核心能力要素。

1.1.3 形成咨詢問卷

項目組在文獻研究法和前期調研的基礎上，對APN核心能力要素進行歸納總結，結合國內外文獻中高頻出現的核心能力要素及調研中的認識，通過團隊小組討論，形成了APN核心能力框架的條目池。根據初始條目池設計專家咨詢問卷，并對5位來自四川省三級甲等醫院的醫護專家進行預咨詢，針對表述是否清晰、涵蓋是否全面、有無交叉重疊等問題對調研工具進行修訂，形成第一輪APN核心能力框架專家咨詢問卷。問卷包含3個部分：①問卷介紹，說明研究背景、目的、方法；②核心能力框架，包括4個一級指標和11個二級指標，以及備選指標、指標重要程度和專家修改建議；③專家的基本信息、對問題的熟悉程度和判斷依據。指標重要程度依據Likert 5級評分法賦分，很重要為5分、重要為4分、一般重要為3分、不太重要為2分、不重要為1分[9]；若專家認為該項指標陳述不準確、不具體，可直接在項目選項上修改；若專家認為有未考慮到或需要刪減的項目，可在“修改欄”內修改，添加項目并同樣判斷其重要程度。

1.2 遴選咨詢專家

專家入選標準：①中級及以上技術職稱，本科及以上學歷；②從事護理或相關專業工作10年以上；③對APN有一定了解，包括擔任《高級護理實踐》研究生課程授課教師、曾開展護士或其他專業技術人員核心能力相關研究、工作中接觸過APN或從事人力資源管理的專家等；④對本研究有一定的積極性，知情同意并愿意持續參與研究。根據以上標準，研究團隊采用方便抽樣法，面向臨床護理、醫療、管理、教學、科研等領域，結合不同學科背景及工作經歷，選取20名專家。

1.3 實施專家咨詢

項目組于2021年9月—12月開展德爾菲法專家咨詢，采用電子郵件、微信方式發送問卷，以及當面呈送紙質問卷兩種方式進行咨詢。回收問卷后針對專家建議進行討論：根據專家對指標的評分結果，刪除重要性評分均數＜3.5、變異系數＞0.25的指標；根據專家對指標的建議進行多輪團隊論證，對APN核心能力框架進行修訂和完善。邀請專家針對修訂后的核心能力框架一級指標的相對重要性程度進行兩兩比較，生成一級指標相對重要性排序矩陣。

1.4 統計學方法

采用SPSS 26.0軟件進行統計分析。計量資料采用均數±標準差描述，計數資料采用頻數及構成比描述。根據指標重要性評分的均值反映專家意見的集中程度，采用變異系數（CV）、肯德爾和諧系數（W）反映專家意見的協調程度；統計問卷回收率計算專家積極系數，使用權威系數表示專家意見的權威程度[10]。針對專家對指標的相對重要性比較，將“前者絕對重要”“前者相對重要”“兩者一樣重要”“后者相對重要”“后者絕對重要”依次編碼為2、 1、0、-1、-2，按所有專家評定的平均值進行各項指標的重要程度排序。

2 結果

2.1 專家一般資料

本研究選取的20名專家來自5個省市的醫院及高校，包括北京市1人、上海市1人、湖北省2人、四川省14人及臺灣地區2人；其中男性6人、女性14人；平均年齡為50.1歲，平均工作年限為20.9年；學歷為本科5人、碩士4人、博士11人；職稱為正高級7人、副高級11人、中級2人；從事臨床護理3人、護理教學3人、臨床醫療2人、護理管理8人、醫院管理2人、心理學研究2人。

2.2 專家積極系數與權威程度

本研究共進行了兩輪專家咨詢。第1輪咨詢專家均應答，回收有效咨詢函20份，回收率為100%；第2輪咨詢1名專家未應答，回收有效咨詢函19份，回收率為95%。第1輪咨詢中有14名專家、第2輪咨詢中有8名專家提出修改建議，共計92條。2輪專家權威程度系數為0.89，熟悉程度系數為0.96，判斷系數為0.83。

2.3 專家意見協調系數

針對一級指標，專家認為各維度應保留的百分比為100%，各指標重要性得分4.58～4.95，變異系數為0.04～0.13，肯德爾和諧系數為0.178，表明專家對一級指標認可度高，專家意見一致，提示一級指標維度劃分合理可靠。針對二級指標，專家認為應保留的百分比在95%～100%，重要性得分為4.52～5.00，變異系數為0～0.23，肯德爾和諧系數為0.192，表明專家對二級指標認可度高，絕大多數專家認為指標應該保留，專家意見較為一致。

2.4 專家咨詢結果

項目組在初始框架中提出了4個一級指標：專業能力、團隊協作（包含領導與合作能力）、溝通能力（包含表達與理解能力）、教學科研。在第1輪咨詢中，專家指出“專業能力”的覆蓋范圍較寬，提供專科護理會診、發展專業領域護理新技術等均可認為是廣義的專業能力，故工作組將其調整為“照護能力”，表示APN獨立為患者提供直接臨床護理的能力；專家提出“團隊協作”的內涵包含了溝通能力，建議重新整合歸類，項目組在論證后調整為領導、協調、咨詢3個一級指標，以表現APN需要與他人互動涉及的能力；專家認為教學與科研能力都是APN履行角色職能的重要支撐，且兩種能力的內涵不同，因此將其由同一維度下的二級指標調整為獨立的一級指標。對于國外核心能力框架中出現頻次較多的法律與倫理能力，項目組討論認為該能力用于支撐APN為患者提供合乎法律與倫理原則的臨床照護、作為顧問提供相關咨詢，因此未列入一 級及二級指標框架，但將在后續能力分級描述中體現該要素。在二級指標中，部分專家提出咨詢維度下的“患者咨詢”與教學維度下的“患者教育”是否存在重疊，項目組討論后認為二者的主動方不同，前者為患者針對自身的健康問題向APN尋求專業咨詢，而后者指由APN判斷患者及公眾的教育需求，并強調面向公眾開展科普教育以促進健康，故保留相關指標。

修改問卷條目后進行第2輪專家咨詢，專家對一級及二級指標框架的認可度較高，修改內容集中于各個條目的表述。最終形成了由6項一級指標（照護能力、領導能力、協調能力、咨詢能力、教學能力、研究能力）與15項二級指標組成的APN核心能力框架，二級指標是一級指標的拓展和細分，詳見表2。

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2.5 核心能力維度重要性排序

專家對一級指標中六大核心能力的相對重要排序結果顯示，照護能力是APN最重要的能力，其次為咨詢、領導和協調能力，而教學與研究能力的相對重要性弱于其他能力。詳見圖1，圖1-A表示六大核心能力的相對重要性矩陣，矩陣內數值為行指標相對于列指標的重要性程度，圖1-B表示表示一個維度相對于其他所有維度的平均重要性程度。

3 討論

3.1 本研究構建的APN核心能力框架具有科學性

全球已有多個國家或地區發布了APN的核心能力框架，也有學者基于APN核心能力框架開發了核心能力評估工具，例如基于Strong模型的高級實踐角色描述量表[11]、高級實踐護理能力評估工具[12]等。2013年ICN在國際護理大會上提出，全球APN核心能力框架存在廣泛的異質性，隨后啟動了對各個國家或地區官方發布的核心能力框架進行比較、分析和整合的研究工作[6]。2019年ICN項目組在線發布了其收集、整理的19個國家或地區特色的APN核心能力框架[6]，并進行了不同框架的映射比較[13]。目前，ICN正在推動對APN的定義、核心能力和實踐標準建立國際共識，以期增強角色清晰度，為全球APN發展提供規范指引。本研究以ICN開展的研究工作為基礎，對各個框架中APN核心能力的一級指標進行了拆分。如表1所示，通過比較發現，盡管各個框架對核心能力維度的歸類方式差異較大，但其共同的核心組成部分主要集中于直接臨床護理、領導、協調、教育、管理、科研等領域。Sastre-Fullana等[13]通過文本挖掘和可視化分析對19個框架中核心能力元素進行比較，同樣發現盡管各個框架中核心能力維度的聚集程度弱，但將其拆分后各個框架包含的要素具有較好的一致性。以倫理實踐能力為例，多個框架均納入了該能力，部分框架將其列入一級指標，也有框架將其作為臨床照護維度下的二級或三級指標，區別在于將指標歸類于不同維度的權重差異。本研究中，項目組根據我國實際情況，將不同框架中拆解出的核心能力要素與基于崗位職責分析得出的核心能力要素列入初始條目池，經過兩輪專家咨詢和多次小組論證，對要素進行歸類、整合，最終以各維度要素不交叉、便于理解和傳播為原則，形成了照護、咨詢、協調、領導、教學、科研六大核心能力維度。核心能力框架的構建過程具有科學性，實現了對APN核心能力要素的充分覆蓋。

3.2 本研究構建的APN核心能力框架具有普適性

APN核心能力可分為綜合核心能力與專科核心能力兩種類型，前者對APN所應具備的能力進行較為寬泛的界定，為APN角色發展提供宏觀指引；后者則是對專科領域內APN的核心能力進行詳細描述，為APN的專科化發展提供具體支持。在全球多個國家或地區發布的APN核心能力框架中，部分框架未區分APN角色，側重于提煉APN的共性特征與綜合核心能力[14-16]，部分框架將CNS與NP的核心能力進行了區分[1，17-18]，或更強調某一專科領域內、圍繞專業特點延伸的核心能力[19-20]。國內也有較多研究者開發專科領域的APN核心能力框架，例如安寧療護、創傷、老年等[9，21-22]，明確其在專科領域開展高級護理實踐活動所需要的具體知識與技能。本研究構建的核心能力框架關注APN的綜合核心能力，具有一定普適性，可以與前期國內研究者開發的專科領域APN核心能力互為補充和支撐。項目組將進一步在此框架基礎上細化制定三級指標，將其開發為測評工具并進行驗證，用于指導基于核心能力的APN人才選拔、教育課程開發及角色評價，為我國發展APN角色提供參考依據。

3.3 本研究構建的APN核心能力框架具有內在合理性

在本研究構建的六大核心能力維度中，照護能力的重要性評分與專家意見一致性均最高，與前期研究結果一致，即直接臨床照護是APN最重要的能力[1]。APN角色定位是實踐型臨床護理專家，需要面對富有挑戰的臨床情境、及時處理各種突發情況和危機事件。在應對臨床事件的護理程序中，包含對臨床情境中信息的感知、基于信息評估生成判斷、基于評估生成對策、決策方案執行以及評價反思5個環節。與之對應，項目組提出了5個環環相扣、彼此依賴的二級專業能力，即“病情觀察—臨床評估—計劃制定—方案執行—評價改進”，以衡量APN是否能夠在復雜臨床情境中快速產生有效的護理行為。在協調、咨詢維度，專家評分重要性較高，與APN在承擔多學科溝通橋梁、協調照護資源方面發揮著重要作用有關。領導與科研維度的重要性評分相對較低、變異系數較高，可能與我國國情下護士長承擔病房行政管理與專業學術帶頭人角色有關，專家顧慮APN與護士長的角色存在交叉。同時專家對APN的科研能力存在一定意見分歧，部分專家認為APN應以臨床實踐為主，側重于能夠發現、提出臨床護理問題，但也有專家指出缺乏獨立開展科學研究的能力將不利于APN角色發展，故本研究中APN的領導與科研能力均保留作為一級指標。針對六大核心能力維度的重要性排序矩陣與上述結果表現出了較好的一致性，即咨詢專家認為APN照護能力的相對重要性最高，而科研能力的相對重要性較低，該矩陣可為進一步發展APN核心能力測評工具時賦予指標不同的權重提供初步參考。

3.4 本研究的局限性

本研究在選擇專家時，側重于納入不同學科背景的專家，而在專家的地域分布方面主要集中于西南地區，專家數量相對較少，一定程度上限制了研究的代表性。研究結果僅基于國內外文獻回顧及專家咨詢，尚未在臨床實踐中驗證，未來還需要基于核心能力框架，進一步開發測評量表并進行信度、效度檢驗，以提高該框架指導護理實踐的可操作性。

4 小結

本研究立足APN崗位職責分析其核心能力要素，廣泛檢索了現有APN核心能力框架，并應用德爾菲法對框架中的核心能力要素進行整合，最終形成了包含照護、咨詢、協調、領導、教學、研究六大維度的APN核心能力框架。本研究構建的APN核心能力框架具有科學性、可靠性與實用性，可為推動中國特色的APN角色發展與高級護理實踐提供支撐。