肝移植高級護理實踐模式的構建與實施效果

馮志仙 沈鳴雁 魯劍芳 張園園 陶麗燕 路楊 萬鵬夏 金亞仙 黃則勇 陳翔 董迪

肝移植是治療成人終末期肝病的唯一有效手段[1]。移植受者術前病情危重，手術創傷大，術后長期應用免疫抑制劑，致使肝移植術后出血、血管并發癥、膽管并發癥、急性排斥反應、嚴重感染等發生率較高[2-3]。肝移植手術時機選擇、圍手術期感染防控、營養支持及器官功能的維護、康復鍛煉和內環境調節等方面均存在諸多難題[4]。肝移植護理復雜且難度大，護士的專業知識、高級評估和管理能力顯得尤為重要，高級護理實踐模式為肝移植圍手術期患者護理的質量提升提供了必要的保障。高級護理實踐是指由具有專家型知識和技能、復雜問題的決策技能和擴展臨床實踐能力的注冊護士應用實踐理論和研究能力處理某些專科領域內的患者問題的實踐活動[5]。高級護理實踐可以提高醫療保健服務的質量、效率和可持續性[6-7]。本院于2020年1月起，實施肝移植高級護理實踐，經過36個月的實踐取得良好成效，報告如下。

1 方法

1.1 肝移植高級實踐護理崗位的設立

本院肝移植中心設有移植監護室、移植病區、移植門診和隨訪中心。2019年前，肝移植量＞200例/年，護理模式是責任制整體護理，由不同層級護士照護不同病情的患者。護理過程中存在的問題包括：圍手術期風險評估不全面，缺乏連續性機制、危重癥護理力量相對不足、護士參與多學科診療（Multi-Disciplinary Treatment，MDT）深度不夠、出院后過渡期照護缺乏。對此，2019年3月，護理部設立肝移植高級實踐護理崗位。綜合評估我國法律法規對護士執業范圍的限定以及實際需求，確定肝移植高級實踐護士（AdvancedPractice Nurses，APN）的角色發展方向與職責定位，即以護理為實踐基礎，通過對護士執業范圍深層次的拓展，提高肝移植患者護理質量，主要工作內容是對肝移植患者全程實行連續性高質量護理。準入條件：本科以上學歷；中級及以上職稱；肝移植專科工作10年以上；N3及以上層級。于2019年5月完成招聘3人，后逐漸遞增至6人。

1.2 肝移植高級實踐護士的培訓考核

1.2.1 崗前培訓

2019年6月—11月開展為期6個月的系統培訓，完成臨床和教學相關課程。12月考核形式為：理論考試100題；完成3例肝移植患者的個案護理報告；健康教育和授課能力評估；專業發展能力評估，80分以上為合格。合格后獲得院內移植APN資質，每3年進行重新認證。

1.2.2 繼續教育

每年至少接受36課時的繼續教育培訓。包括參加省內外肝移植相關繼續教育培訓18課時，護理管理和教學科研培訓12課時，其他實踐6課時。

1.2.3 績效考核

護理部支持高級護理實踐模式并作出政策承諾。包括提供辦公室和健康教育空間、視聽設備、通信和計算機技術；推薦加入院內APN實踐、教育和循證研究委員會，該委員會由院內負責高級實踐護理和循證護理的護理部副主任負責運行。肝移植APN受護理部直接領導，每月接受360°考核，指標覆蓋職業素質、工作效能、教學能力、科研能力、公共事務五大領域的34條指標，考核由護理部主任和負責教學工作的副主任共同進行，根據考核結果發放績效獎金。

1.3 肝移植高級實踐護理崗位職責

本院肝移植APN模式為全程聯動護理模式。APN對肝移植患者治療康復全周期介入管理，涵蓋肝移植圍手術期各階段，并建立穩健通暢的協調機制，以滿足全流程不同環節需求，提高護理水平。APN工作職責：完成復雜疑難肝移植患者的直接護理和復雜的決策；在過渡期為轉出ICU的患者和出院初期患者提供轉介服務、監測排斥反應和癥狀管理，提供教育和信息、獲取資源、社會心理支持；患者終身隨訪和隨訪檔案的管理；參與MDT病例討論并設計護理方案；提供門診服務和線上咨詢；承擔院內外護理會診；為全院提供專科繼續教育與培訓；制定肝移植護理質量控制指標并實施監測；開展肝移植護理研究與流程改進；為護理專科化發展提供專業意見和建議，促進專科持續化發展。

1.4 肝移植高級實踐護理小組運行模式

肝移植護理涉及肝移植等待期、移植后重癥監護期、康復期及居家等不同階段，均設置不同角色的APN參與管理，見圖1。每日至少3名APN在崗（含組長或副組長），其中1名ICU護士負責血液凈化管理和術中對接，1名病區護士，1名主導院前和延續性護理和隨訪工作的護士。APN組長負責護理質量指標制定和監測、質量改善項目、科研。副組長負責教學和信息化建設。肝移植高級實踐護理小組以醫院領導層和各部門同事的理解、支持和配合為基礎，由組長和副組長從教育培訓和質控改善雙向對APN的工作質量形成閉環管理。

2 效果

2.1 深化護理專科業務

從2020年—2022年，肝移植高級實踐護理小組有效開展護理專科業務，發揮引領作用，參與MDT討論、制定護理方案、護理疑難病例、開展護理查房和會診的具體情況見表1。

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2.2 降低患者隨訪失訪率

信息化隨訪平臺包括肝移植患者基本信息和隨訪信息，和院內信息系統對接。失訪率為0，隨訪檔案完整率為100.00%。

2.3 改善護理質量

從2020年—2022年，APN主導持續質量改善項目9項。2020年3項分別為改善肝移植患者出院準備度、構建肝移植患者液體管理可視化系統、優化肝移植患者圍手術期低體溫防治方案；2021年3項分別為優化急性重癥肝衰竭患者進入急診室至人工肝上機時間、構建肝移植患者全流程營養支持管理體系、構建肝移植患者圍手術期血液凈化安全管理方案；2022年3項分別為制定免疫檢查點抑制劑搶救性治療肝癌肝移植術后腫瘤復發的護理方案、構建肝移植患者術后“NANDA-I、NOC、NIC”鏈接體系、構建酒精性肝病肝移植患者復飲護理干預模式。實施肝移植高級實踐護理模式后，護理質量得到進一步提升，實施前后護理質量指標對比見表2。

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2.4 提升教育和科研水平

目前我院APN含碩士生導師1名，護理研究生指導教師3名，是護理學院的重要師資，承擔護理研究生的專科實踐教學和理論授課。作為護理研究生的臨床導師和臨床指導老師，APN根據研究生教育各個環節的需求，制定專科護理的培養內容以及教學方案。這種教育模式不僅提高了護理研究生的專科實踐水平，而且對研究生未來的職業規劃起到了方向性指導作用。其中1名碩士生導師負責護理學院研究生《高級護理實踐》課程、本科《器官移植護理》理論授課和臨床見習、課程思政設計。1名APN負責的護理學院本科課程《外科護理學》獲得省級本科一流課程建設項目，APN均承擔進修護士帶教工作。

肝移植APN近3年參與國家重點研發計劃專項子課題分任務1項，獲得省局級課題4項，市局級課題2項，省教育廳課題1項；發表論文22篇，獲批新型實用專利9項。

3 討論

3.1 在肝移植專科中發展高級護理實踐具有必要性及有效性

肝移植患者多病情危重，護理復雜且難度大，對護理人員具有較高的專業挑戰。APN可為這類高風險患者提供一種全新的圍手術期護理照護方式。基于本院現況，肝移植APN主要解決患者和照顧者未被滿足的健康需求以及對健康服務的需求，將APN角色整合進肝移植圍手術期醫療體系，包括進入院前和延續護理服務過程，為患者提供優質安全和可負擔的服務，并積極改善照護團隊的協調性和連續性。APN深入開展臨床照護工作，參與MDT討論后制定個性化護理方案，直接護理疑難重癥患者，開展護理查房和會診，為肝移植患者提供了高效的服務。經過36個月的實踐，肝移植患者結局得到明顯改善，營養不良風險篩查率、凝血功能監測方法合格率、移植肝功能監測方法合格率、免疫抑制劑正確使用率、早期活動執行率、深靜脈血栓預防措施落實率、健康教育知曉率等護理質量指標均較實施前有明顯改善。APN主導開展質量改善項目，不斷提升肝移植患者照護質量，并收到了來自患者、醫生和護士的正向反饋，APN已成為肝移植管理團隊不可或缺的一部分。

3.2 發展高級護理實踐對策

3.2.1 重視APN溝通及合作能力培養，提升團隊合作效能

成功實現APN角色所需的過程與角色本身一樣具有復雜性和動態性[10]。在實踐初期，肝移植APN報告了在復雜的診療系統中導航和協商角色的困難。雖然臨床實踐能力是APN所有核心能力中的關鍵，但是溝通及合作能力同樣重要。由于肝移植APN不能獨立作業和沒有處方權，需要與治療團隊中與醫生等并肩工作才能保障實施效果。對此，管理層面及時召開多學科座談會，建立共同愿景；根據院內工作流程，推進醫護合作查房、醫護合作隨訪等工作。并將APN人員配置數量逐漸增加至6名，開展情境式領導力培訓。經過3年的磨合，APN在肝移植全程管理中起到了關鍵作用、作為“紐帶”緊密連接患者及診療團隊，為患者提供信息、情感與心理支持等。

3.2.2 明確APN在過渡期護理中的角色作用

肝移植APN的重要職責之一就是確保良好的照護協調性與連續性，但角色特征如何體現存在模糊。以過渡期護理質量這個本院前期護理模式中存在的“痛點”為例，肝移植患者轉出ICU初期和出院后早期，存在風險，對過渡期和延續性護理需求大[11-12]。對此，團隊將ICU轉出至病房14 d、移植術后首次出院后30 d，設定為過渡期，進行干預。ICU過渡期由負責ICU工作的APN主導、為轉出患者提供中斷最小化、最佳連續性的重癥護理服務。包括落實轉出前的評估和決策、指導ICU護士轉運和交接、每天床旁協調合適的過渡期護理與醫療服務、提供照護者支持服務等。出院后的過渡期由負責隨訪的APN主導，在入院時評估出院計劃，住院期間分階段開展患者健康教育以及自我管理支持。2021年開始，開展早期篩查和評估肝移植患者的出院準備情況，結合肝移植患者實際的需求，整合社會資源，同時有針對性地進行出院指導，提高患者出院準備度。患者在過渡期，每天都能電話聯系到APN進行咨詢，不僅為肝移植患者提供高質量的全程管理，提高了醫療護理服務的可及性，還充分發揮了APN的工作價值。

3.3 未來將持續迭代不斷完善肝移植高級護理實踐模式

在肝移植高級護理實踐探索過程中應不斷完善肝移植高級實踐護士的工作內容、評價標準以及更合理完善的資質準入要求。有目的地遴選優秀責任護士進行專科護士基地培養或從已有碩士學歷護士中按肝移植專科護理知識需求進行系統培養，在實踐的基礎上形成新的肝移植APN的準入標準，能夠使更多的護士在資質能力達標后轉為APN的角色，為患者提供全程專業化的具有高級實踐特征的護理，構建符合我國醫療文化特征并持續創新的高級護理實踐模式，從模仿到迭代創新。

4 小結

肝移植高級護理實踐模式對肝移植患者的圍手術期醫療護理質量有明顯的促進作用，實施過程中肝移植APN個人能力和職業成就感有很大提高。本次構建的實踐模式在人員資質上基于遴選臨床已經有的護理專家，部分人員在學歷上與國外要求的研究生學歷存在差異。在實踐過程中，工作內容和評價指標以及績效考核的方式需要持續的探索，期待未來基于中國特色開展更科學、合理的肝移植高級護理實踐并推廣到其他領域。