消化內鏡中心醫師護士協議處方模式的實踐探索

蔣艷 譚薇 杜江 龔仁蓉 陳佳麗

由于全球醫療衛生資源難以滿足日益增加的健康保健需求，護士角色被賦予新的使命，44個國家或地區立法授予護士處方權，不僅使患者體驗到更加及時、便利的診療服務，也為醫師處理疑難病患節約了更多時間，更重要的是為護士職業發展開辟了新的方向，提升了護士的職業價值及專業認同感[1]。國內護士處方權探索已經起步，我國學者對護士處方內容及形式進行了眾多理論探討，涵蓋多個專科，形成了護士處方范圍專家共識[2]。協議處方憑借醫護之間緊密的跨學科聯系而保障其安全性與可行性，成為我國學者認同率較高的護士處方形式[3]。它是一種醫師護士之間的自愿合作關系，護士簽訂合作實踐協議(Collaborative Practice Agreement，CPA)，即可在醫生監督下依據CPA規范執業[4]。2017年安徽省衛生健康委員會印發的《盤活優質護理資源，做實城市醫聯體試點工作方案（試行）》[5]明確提出，探索執業護士在高血壓、糖尿病以及傷口換藥等特定范圍內的處方權。2022年修訂通過的《深圳經濟特區醫療條例》授予專科護士在護理專科門診或者社區健康服務機構開具檢查申請單、治療申請單、外用類藥品處方的權力[6]，為護士處方權的實踐落地創造了有利條件。研究發現，門診結腸鏡檢查患者腸道準備不合格發生率為17.1%[7]，腸腔內殘留物覆蓋于腸黏膜表面會掩蓋病變部位，延長檢查時間，易導致漏診或誤診，部分腸道準備極差者還需要再次檢查，不僅影響患者的就診檢查體驗、增加患者的醫療費用負擔，還會影響診療及時性[8]。如何高效地為結腸鏡檢查前腸道準備初判不合格的患者開具清腸藥物處方是消化內鏡中心亟須解決的問題。因此，本院于2022年10月在消化內鏡中心對醫師護士協議處方模式進行了實踐探索，效果較好，現報告如下。

1 消化內鏡中心醫師護士協議處方模式的設置與管理

1.1 授權護士準入標準及培訓考核

授權護士為高級實踐護士，具備護理本科及以上學歷，獲得主管護師及以上職稱，在消化內鏡中心從事臨床護理工作10年及以上，經過系統培訓后獲得院內高級實踐護士證書。由醫務部、護理部、消化內科、信息中心進行培訓且通過理論及實踐考核。培訓及考核內容包括：協議處方的法律權限和義務，處方權限管理制度，協議處方的內容限定，協議處方項目藥物的作用、不良反應的識別及其預防和處理，病史采集相關知識等。

1.2 醫師護士建立合作實踐關系

授權護士與協議醫師建立合作實踐關系，簽署正式書面協議。明確協議醫師的職責：接受授權護士的電話咨詢或當面咨詢，對護士執業提供醫療監督，定期審核護士處方、開展處方點評。

1.3 處方權授予流程及相關規定

申請護士符合準入標準、完成培訓并考核合格后，由護理部、醫務部共同審核后正式授予護士協議處方權。本協議處方方案經四川大學華西醫院院長辦公會決議通過，已在四川省衛生健康委員會備案。

1.4 授權護士執業權限

患者人群：①行電子直腸結腸鏡檢查的門診患者；②年齡大于14歲；③無口服清腸藥物相對禁忌證及絕對禁忌證的患者。處方清單：授權護士能夠開具消化內鏡中心醫師護士協議處方清單范圍內的藥物。

2 消化內鏡中心醫師護士協議處方模式的實踐

2.1 檢查預約時

授權護士充分評估影響腸道準備質量的風險因素，腸道準備的風險因素如下[9]：①慢性便秘；②BMI≥25 kg/m2；③有結腸外科手術史；④伴其他特殊疾病，如糖尿病、帕金森病、卒中或脊髓損傷病史；⑤應用三環類抗抑郁藥物或麻醉劑；⑥既往有腸道準備不充分史。若患者存在上述任何一項影響腸道準備質量的風險因素，則在原醫囑標準腸道準備方案的基礎上增加相應清腸藥物劑量，補充開具清腸藥物處方并對患者進行服藥指導。具體為以下3種清腸藥物中的1種藥物處方：①磷酸鹽腸道清潔液1瓶；②復方聚乙二醇電解質散(Ⅱ）1袋；③復方聚乙二醇電解質散(Ⅳ）1盒。

2.2 檢查當日

授權護士充分評估患者結腸鏡檢查前腸道準備質量，腸道準備不合格的標準如下：①患者末次大便為非清水狀；②排便次數＜5次；③未能服用50%以上的清腸藥物。若患者出現上述任何一種情況，則初判為腸道準備不合格，授權護士可開具3種清腸藥物中的1種藥物處方，并對患者進行服藥指導，觀察其服藥后是否出現不良反應。對于常見的輕微不良反應，包括腹脹、惡心、嘔吐等消化道癥狀，授權護士可獨立處理；對于罕見的嚴重不良反應，包括過敏性反應、吸入性肺炎、心律失常等，授權護士囑患者立即停藥，觀察患者生命體征及其他病情變化，同時通知協議醫師，根據協議醫師醫囑處理。消化內鏡中心醫師護士協議處方模式流程見圖1。

3 效果評價

3.1 評價指標

3.1.1 不良事件發生情況

不良事件指接受協議處方服務的患者服用清腸藥物后，出現輕微不良反應未得到及時處理或出現嚴重不良反應。研究者通過電子病歷系統及消化內鏡中心紙質記錄提取相關信息。

3.1.2 患者腸道準備充分率

采用波士頓腸道準備評分量表（Boston Bowel Preparation Scale，BBPS）評估腸道準備充分程度。BBPS由Lai等[9]編制，是目前臨床上評價腸道準備質量的常用量表。采用Likert 4級評分法：0分為腸黏膜不可見；1分為部分黏膜因著色、糞渣和或不透明液體而顯示不佳；2分為少量著色、糞渣，腸黏膜細節顯示清楚；3分為全段腸黏膜可見度好，無任何影響觀察的雜質存在。對右半結腸、橫結腸和左半結腸分別評分，總分為3段分數之和（0～9分），分數越高說明腸道準備越好。總分＜6分或任一節段結腸得分＜2分說明腸道準備不充分。中文版BBPS具有良好的信度、效度[10]。內鏡醫師對患者進行結腸鏡檢查后，依據檢查實際情況對腸道準備質量進行評分。腸道準備充分率（%）＝（腸道準備充分例數/入組總例數）×100%。

3.1.3 患者滿意度

研究團隊自行設計患者滿意度問卷，包括整體滿意度、服務態度、服務便捷性、服務技術安全性4個條目，采用Likert 5級評分法，1分為不滿意，2分較不滿意，3分為一般滿意，4分為比較滿意，5分為滿意，總分4～20分，評分越高，表明患者的滿意度越高。研究者在消化內鏡中心便利抽取接受協議處方服務的患者發放紙質問卷，共發放54份。

3.1.4 醫護人員滿意度

評價消化內鏡中心其他醫護人員對協議處方模式的滿意程度，采用Likert 5級評分法，1分為不滿意，2分較不滿意，3分為一般滿意，4分為比較滿意，5分為滿意。發放醫師問卷29份，護士問卷42份，由醫師及護士填寫紙質問卷。

3.2 結果

3.2.1 協議處方數量及不良事件發生情況

2022年10月共有2 969例門診患者完成結腸鏡檢查，兩位授權護士共開具108例清腸藥物處方，未發生不良事件。

3.2.2 患者腸道準備充分率

108例患者整體腸道準備充分率為90.7%，其中右半結腸準備充分率為90.7%，橫結腸準備充分率96.3%，左半結腸準備充分率為94.4%。

3.2.3 患者滿意度

患者滿意度問卷總分為（19.46±1.02）分，其中整體滿意度條目得分為（4.85±0.41）分，服務態度條目得分為（4.91±0.29）分，服務便捷性條目得分為（4.76±0.55）分，服務技術安全性條目得分為（4.94±0.23）分。

3.2.4 醫護人員滿意度

醫師滿意度為（4.90±0.41）分，護士滿意度為（4.76±0.57）分。

4 討論

4.1 協議處方模式具有安全性

國內學者調查發現，護士認為擁有處方權需要承擔更多的責任和風險[11]，可能導致醫護糾紛及護理安全隱患，處方安全的保障問題是阻礙護士處方權發展的一大障礙。縱觀英國及澳大利亞等國家護士處方權發展歷程，獲得醫師支持、與醫師建立合作關系是拓展護士角色職能邊界的必經之路[12-13]。本研究效仿國外早期發展模式，授權護士在醫師監督下執業，通過合作實踐協議為108名患者補充開具基礎清腸藥物，無不良事件發生，安全性得以初步驗證。可見，以“醫護協作”為中心、強調醫護共同承擔責任是護士處方權實踐探索的重要條件。

4.2 協議處方模式改善患者就醫體驗

本研究結果顯示，患者腸道準備充分率及患者滿意度均處于較高水平，表明協議處方有助于提高患者腸道準備質量、改善患者就醫體驗。首先，這是由于授權護士在患者檢查預約時，對影響其腸道準備質量的風險因素進行評估，在患者檢查當日行結腸鏡檢查前，對其腸道準備質量進行評估，并根據評估結果及時調整腸道準備方案、補充開具清腸藥物，患者的腸道準備充分率高達90.7%，腸道黏膜的可視情況更佳，對實現高質量的腸鏡診療具有重要意義，患者的整體滿意度高，對服務技術安全性的滿意度極高，與Black等[14]的研究結果相似。其次，在協議處方模式下，患者獲取清腸藥物的途徑更加高效，能夠按計劃當日完成檢查，無需因為腸道準備不足而推遲檢查或再次檢查，患者對服務便捷性的滿意度較高。另外，Williams和Seale等[15-16]的研究均表明，護士診療時間長于醫生，在開具處方的同時能夠為患者提供更加詳細、全面的用藥指導及咨詢服務。本研究中授權護士在開具處方后，不僅面對面指導患者正確服用清腸藥物，而且可以及時發現患者的不良反應，患者對服務態度的評價高，有助于建立融洽和諧的護患關系。

4.3 協議處方模式具有推廣價值

本研究結果表明，醫師對協議處方模式的滿意度高達（4.90±0.41）分，分析其原因可能是：通過授權護士按照標準流程為患者開具清腸藥物處方，為門診坐診醫師處理疑難疾病及急危重癥患者節約更多時間；補充清腸藥物的使用在短時間內改善了患者的腸道準備清潔度，內鏡醫師能夠在保證檢查質量的基礎上減少操作時間。這實現了醫療資源的高效調配，對醫師的工作流程及工作內容產生積極影響，醫師對護士處方權高度滿意并持支持態度，有利于護士處方權的進一步推行。而護士對處方權的態度及信念則是護士處方權施行推廣的內在動因[17]，護士只有認識到護士處方權的價值內涵，有信心及動力成為處方護士，才有可能在醫療機構推行處方護士執業，為護士職業發展開辟新的方向。協議處方模式的開展不僅為護士創造在職學習契機、提升其高級護理實踐能力及臨床決策能力，還能通過打破公眾對護士的固有偏見提高其專業地位，護士滿意度高，對其處方權積極態度和執業信心具有關鍵意義。

4.4 面臨的挑戰與不足

2021年國際護士會發布的《護士處方權指南》建議以培養核心勝任力為目標進行處方教育[1]，但本協議方案的教育計劃目前僅以處方及藥物相關課程為主，未涉及其他能力領域，例如基于循證的決策、溝通與協作等。未來還應探索臨床專科協議處方護士的核心勝任力，為教育培訓計劃的建立與完善提供能力框架。另外，在護士處方權發展較為成熟的國家，一般是由國家及地方政府相關機構出臺相應的政策、法律及法規，或者由護理行業權威組織制定指南或規章制度來統一監管、授權，規范執業范圍[18]。目前，我國護士處方權還未全面立法推行，而是小范圍試點研究，由試點醫療機構對護士處方權發揮監管作用[19]。本研究由護理部、醫務部對項目細則、流程標準、授權程序、處方質量等進行審查，通過電子病歷系統實現全流程動態監管，并已在四川省衛生健康委員會備案，但仍缺乏立法保障，機制尚未健全。今后應逐漸擴大實踐范疇，從清腸藥物處方、單中心研究拓寬到其他專科處方及多中心研究，由點及面推動護士處方權立法進程。

5 小結

本研究通過護士與醫師建立合作實踐協議關系，為患者提供了更加便捷且安全的清腸藥物處方，患者腸道準備充分率及滿意度較高，協議處方的安全性和有效性得以驗證；并且醫護人員的滿意度較高，在醫師支持的基礎上，為護士提供了職業發展新路徑。但由于我國護士處方權還未全面立法推行，小范圍試點研究僅由醫療機構進行監管，機制尚未健全。因此，未來研究應循序漸進、逐漸擴大實踐范疇，以臨床實踐證據推動護士處方權立法進程，形成更多的臨床聚焦化、專科特色化護士處方方案及模式，為我國穩步發展護士處方權提供支撐。