肌少癥指數對老年2型糖尿病患者早期糖尿病腎病的預測價值研究*

高 卉,季 雨,趙 娟,楊榮禮,李 雷△

1.徐州醫科大學第一臨床醫學院老年醫學科,江蘇徐州 221000;2.徐州醫科大學附屬醫院老年醫學科,江蘇徐州 221004

肌少癥是一種進行性和全身性骨骼肌疾病,涉及肌肉質量和功能的加速喪失,其通常與老年人的年齡相關[1]。肌少癥與糖尿病密切相關,糖尿病腎病(DKD)是糖尿病的慢性并發癥之一,最終可導致終末期腎病,早期DKD患者可無明顯癥狀,臨床表現主要為微量蛋白尿,及時、有效的治療干預可延緩病情發展,甚至逆轉病情。肌少癥是糖尿病的一種并發癥。有研究表明,肌少癥指數(SI),即肌酐(Cr) /胱抑素C(Cys C),可作為一種簡單、易得的客觀評價工具,用于評估肌肉質量和不良臨床結局發生的風險[2]。本研究探討了SI對老年2型糖尿病(T2DM)患者早期DKD的預測價值,現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2019年1月至2021年12月徐州醫科大學附屬醫院老年醫學科收治的T2DM患者276例作為研究對象,根據腎小球濾過率估計值(eGFR)和(或)24 h尿清蛋白排泄率(UAER)分為單純T2DM組(136例)和早期DKD組(140例)。單純T2DM組男69例,女67例;平均年齡(65.39±4.97)歲。早期DKD組男76例,女64例;平均年齡(66.12±5.66)歲。納入標準:(1)年齡≥60歲;(2)T2DM患者符合《中國2型糖尿病防治指南(2020年版)》[3]相關診斷標準;(3)DKD患者符合《中國糖尿病腎臟疾病防治臨床指南》[4]相關診斷標準;(4)早期DKD診斷以Mogensen分期中的Ⅲ期為標準,eGFR為30～60 mL/min和(或)UAER為30～300 mg/24 h。排除標準:(1)明確創傷、藥物等所致的急性腎損傷;(2)存在尿路感染、尿路梗阻等泌尿系統疾病;(3)存在腎臟原發疾病;(4)合并惡性腫瘤、自身免疫性疾病、血液系統疾病、心血管疾病等其他嚴重基礎疾病;(5)存在腎功能不全引起的代謝毒物對神經的損傷;(6)患有急、慢性腎臟疾病和近期使用過影響腎功能藥物者。

1.2檢測方法 入院后禁食8～10 h,采集患者次日清晨靜脈血,采用全自動生化分析儀進行相關指標測定,包括甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白(HbA1c)、eGFR、Cr、Cys C等。留取24 h尿檢測UAER。收集患者血壓、體質量指數(BMI)、病程等指標,并計算SI(Cr/Cys C)。

2 結 果

2.1發生早期DKD的單因素分析 兩組患者性別、年齡、BMI、收縮壓、舒張壓、TC、TG、HDL-C、LDL-C、Cys C比較,差異均無統計學意義(P>0.05);兩組患者病程、空腹血糖、餐后2 h血糖、HbA1c、UAER、eGFR、Cr、SI比較,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 早期DKD的單因素分析或n/n)

2.2多因素Logistic回歸分析 以是否發生早期DKD作為因變量,以單因素分析中差異有統計學意義的指標(病程、空腹血糖、餐后2 h血糖、HbA1c、UAER、eGFR、Cr、SI)作為自變量進行多因素Logistic回歸分析,結果顯示,預測老年T2DM患者早期DKD病程、HbA1c、UAER、eGFR、SI是T2DM患者早期DKD的影響因素(P<0.05)。見表2。

表2 多因素Logistic回歸分析

2.3不同指標預測老年T2DM患者發生早期DKD的效能 病程、HbA1c、UAER、eGFR預測老年T2DM患者早期DKD的ROC曲線下面積(AUC)分別為0.690、0.629、0.651、0.675;SI預測老年T2DM患者早期DKD的AUC為0.718,截斷值為68.455時靈敏度為0.691,特異度為0.629。見表3、圖1。

圖1 不同指標預測老年T2DM患者發生早期DKD的ROC曲線

3 討 論

T2DM是最常見的慢性代謝性疾病之一,而長期高血糖將會產生DKD等微血管并發癥。T2DM患者中肌少癥的患病率很高,而肌少癥在很大程度上通過多方面因素影響T2DM的微血管并發癥的進程。因此,在糖尿病患者中篩查出肌少癥,早期預防、發現、干預,對改善患者預后及提高其生活質量具有重要臨床意義。

有研究表明,DKD與肌少癥密切相關,考慮與多種機制有關:胰島素抵抗、慢性炎癥反應、氧化應激和晚期糖基化終產物(AGEs)等[5]。DKD的葡萄糖通過非酶途徑與蛋白質、脂類和核酸連接,形成AGEs,AGEs的形成也被證明可以介導肌少癥的發病[6]。AGEs在骨骼肌和軟骨組織中積累,導致關節僵硬和肌肉力量下降,在肌少癥的發生、發展中同樣發揮作用。劉穎等[7]發現,老年T2DM患者肌少癥與早期腎功能減退存在相關性,肌少癥是老年T2DM患者早期腎功能減退的獨立危險因素。因此,早發現早期DKD與肌少癥的關系,積極干預顯得尤為重要。

本研究中的SI為Cr/Cys C,其中血Cr來源于磷酸肌酸,可自由濾過腎小球,其產生受肌肉質量的影響;Cys C是一種非糖基化堿性蛋白,幾乎來自所有的有核細胞的小蛋白質,其產生較恒定,受骨骼肌質量的影響較小。因此,二者比值反映患者骨骼肌質量[8]。目前,按照肌少癥的亞洲診斷共識,雙能X線吸收測定法可以作為骨骼肌質量減少的診斷依據,但由于其價格昂貴、存在X線輻射等缺點,不可用于反復檢測。而Cr、Cys C均取自腎功能檢測指標,腎功能作為入院檢查的常規指標,易獲取。

肌少癥與多種疾病密切相關,SI在慢性阻塞性肺疾病、肺纖維化患者中均有被研究,肺部疾病患者的SI低于健康對照者[9-10]。本研究結果顯示,早期DKD組SI低于單純T2DM組,差異有統計學意義(P<0.05),與上述研究結果一致。SI在腫瘤患者中的應用也很廣泛,可以評估食管癌患者預后[11],可作為胃癌患者肌少癥的替代標志物[12],同時也可以作為T2DM患者肌少癥的一種篩查工具[13]。目前,國內外還沒有SI對早期DKD的研究,本研究通過多因素Logistic回歸分析發現了早期DKD的危險因素并繪制了ROC曲線,評估了SI對早期DKD的預測能力,明確了SI在早期DKD中的預測價值。本研究多因素Logistic回歸分析結果顯示,病程、HbA1c、UAER、eGFR、SI是T2DM患者發生早期DKD的影響因素。ROC曲線分析結果顯示,SI預測早期DKD的AUC為0.718,提示SI對早期DKD患者具有一定的預測價值,對早期DKD的發現、診斷具有一定的臨床意義。

本研究仍存在以下幾點不足:(1)本研究為回顧性研究,所選擇的研究對象為老年醫學科住院患者,存在潛在的選擇偏移;(2)早期DKD組選擇的是DKD Ⅲ期患者,診斷標準是借鑒1987年Mogensend中的DKD分期,UAER為30～300 mg/24 h,目前,對Ⅰ、Ⅱ期患者還沒有輔助檢查可以篩查出這部分人群,只選取了符合范圍內的患者,有可能對結果有影響;(3)本研究對SI預測早期DKD僅為初步探討,納入樣本量較少,尚需大規模、多中心研究進一步驗證其可行性。

綜上所述,SI作為一種易獲取、簡單、經濟的指標,對老年T2DM并發早期DKD患者具有較高的預測價值,對早期DKD的發現、診治具有重要臨床意義。