血清CLEC2、SERPINA3、hs-CRP/ALB與STEMI患者PCI后MACE的關(guān)系及其預(yù)測效能分析*

馮建程,田 野

陜西省核工業(yè)二一五醫(yī)院心血管內(nèi)科,陜西咸陽 712000

急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)是冠心病最嚴(yán)重類型和患者致殘、致死的主要原因[1-2]。經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)是STEMI患者最有效開通閉塞血管的治療方法,盡管我國70.8%的STEMI患者在發(fā)病12 h內(nèi)接受再灌注治療,但仍有部分患者出現(xiàn)主要心血管不良事件(MACE),導(dǎo)致患者整體預(yù)后較差[3-4]。因此,早期預(yù)測PCI后MACE的發(fā)生至關(guān)重要。有研究表明,動脈粥樣硬化(AS)斑塊破裂形成血栓是STEMI的發(fā)生機(jī)制[5];血小板活化和炎癥反應(yīng)參與了AS的發(fā)生、發(fā)展[6-7]。C型凝集素域家族成員2(CLEC2)是一種跨膜受體,通過與其內(nèi)源性配體——平足蛋白相互作用誘導(dǎo)血小板活化[8]。絲氨酸蛋白酶抑制劑家族A成員3(SERPINA3)是一種蛋白酶抑制劑,參與調(diào)節(jié)機(jī)體炎癥反應(yīng)、補(bǔ)體激活、細(xì)胞遷移等多種生命過程[9]。超敏C反應(yīng)蛋白/清蛋白(hs-CRP/ALB)是一種新型炎癥評估指標(biāo),能很好地反映炎癥反應(yīng)狀況[10]。本研究探討了血清CLEC2、SERPINA3、hs-CRP/ALB對STEMI患者PCI后發(fā)生MACE的預(yù)測價值,以期為防治PCI后MACE提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2020年1月至2021年9月本院收治的STEMI患者132例作為STEMI組,其中男86例,女46例;年齡39～82歲,平均(61.23±9.25)歲;體質(zhì)量指數(shù)18.68～28.29 kg/m2,平均(23.41±2.05)kg/m2;罪犯血管:左前降支45例,左回旋支20例,右冠狀動脈67例;Killip分級:Ⅰ～Ⅱ級104例,Ⅲ～Ⅳ級28例;基礎(chǔ)疾病:高血壓72例,糖尿病34例,高脂血癥44例,慢性腎臟病16例,慢性肝病21例,慢性阻塞性肺疾病14例;吸煙66例。根據(jù)是否發(fā)生MACE分為MACE組和非MACE組。另選擇同期本院健康體檢者68例作為對照組,其中女24例,男44例;年齡27～76歲,平均(60.57±5.36)歲;體質(zhì)量指數(shù)18.77～26.36 kg/m2,平均(23.17±1.83)kg/m2。STEMI組與對照組一般資料比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南(2019)》[5]中的STEMI診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)胸痛發(fā)作至入院時間<12 h;(3)具備PCI治療指征[5];(4)能接受隨訪者。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡<18歲;(2)有血栓栓塞性疾病史;(3)造血、免疫系統(tǒng)損害,以及嚴(yán)重肝、腎功能障礙等;(4)合并惡性腫瘤,以及瓣膜疾病、室間隔缺損、房間隔等結(jié)構(gòu)性心臟病;(5)既往接受過激素替代療法;(6)近3個月內(nèi)有輸血史或類固醇激素、非甾體抗炎藥物、抗凝藥物、避孕藥物、雌激素服用史;(7)病歷資料不全;(8)醫(yī)院內(nèi)死亡。所有研究對象均了解本研究并簽訂知情同意書。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過。

1.2方法

1.2.1資料收集 收集患者總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、白細(xì)胞計數(shù)、血小板計數(shù)、心肌肌鈣蛋白I(cTnI)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)等檢測資料。

1.2.2血清CLEC2、SERPINA3、hs-CRP、ALB檢測 采集研究對象靜脈血3 mL,1 500×g離心15 min,分離血清后采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測CLEC2(試劑盒購自上海佰利萊生物科技有限公司,編號:BLL 104814E)、SERPINA3(試劑盒購自上海羽哚生物科技有限公司,編號:YEF20252)水平,采用膠乳增強(qiáng)免疫比濁法檢測hs-CRP水平(試劑盒購自上海雅吉生物科技有限公司,編號:E024),采用溴甲酚綠比色法檢測ALB水平(試劑盒購自廣州偉伯科技有限公司,編號:A028-1-1),并計算hs-CRP/ALB。

1.3隨訪 所有患者PCI后通過電話或門診隨訪1年,隨訪截至2022年9月,統(tǒng)計MACE發(fā)生情況,包括再發(fā)心肌梗死、血運(yùn)重建、再發(fā)不穩(wěn)定心絞痛、支架內(nèi)血栓形成、心源性死亡等。

2 結(jié) 果

2.1STEMI組與對照組血清CLEC2、SERPINA3水平及hs-CRP/ALB比較 STEMI組患者血清CLEC2、SERPINA3水平及hs-CRP/ALB均明顯高于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 STEMI組與對照組血清CLEC2、SERPINA3水平及hs-CRP/ALB比較或M(P25,P75)]

2.2MACE組和非MACE組患者一般資料及各實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)水平比較 132例STEMI患者PCI后再發(fā)心肌梗死11例,心力衰竭8例,再發(fā)不穩(wěn)定心絞痛9例,支架內(nèi)血栓形成6例,心源性死亡7例,MACE發(fā)生率為31.06%(41/132)。MACE組患者年齡大于非MACE組,Killip分級≥Ⅲ級比例高于非MACE組,血清cTnI、CLEC2、SERPINA3水平及hs-CRP/ALB均高于非MACE組,LVEF低于非MACE組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 MACE組和非MACE組患者一般資料及各實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)水平比較[n(%)或或M(P25,P75)]

2.3STEMI患者PCI后發(fā)生MACE的影響因素的多因素Logistic回歸分析 建立非條件Logistic回歸模型,以PCI后是否發(fā)生MACE為因變量(發(fā)生=1,否=0)。以表2中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的7項指標(biāo)為自變量。考慮到樣本量不大,按統(tǒng)計設(shè)計采取因素本身和因素數(shù)的降維處理:(1)將部分為連續(xù)數(shù)值的自變量,按兩組總均值或中位數(shù)(適當(dāng)取整)轉(zhuǎn)化成二分類變量;(2)采用逐步向前法,在多次試驗(yàn)回歸的基礎(chǔ)上優(yōu)化自變量納入順序,使部分指標(biāo)被先行剔除。結(jié)果顯示,年齡≥62歲、Killip分級≥Ⅲ級、cTnI水平≥1.7 ng/mL、CLEC2水平≥155 pg/mL、SERPINA3水平≥350 ng/L、hs-CRP/ALB≥0.50是STEMI患者PCI后發(fā)生MACE的獨(dú)立危險因素(P<0.05),LVEF≥50%是獨(dú)立保護(hù)因素(P<0.05)。見表3。

2.4血清CLEC2、SERPINA3、hs-CRP/ALB單項及聯(lián)合檢測對STEMI患者PCI后發(fā)生MACE的預(yù)測價值 分別以MACE組、非MACE組為陽性、陰性樣本進(jìn)行ROC曲線分析。CLEC2、SERPINA3、hs-CRP/ALB指標(biāo)聯(lián)合應(yīng)用時,建立Logistic回歸風(fēng)險預(yù)測模型,以Logit(P)=-0.033+0.063×XCLEC2+0.027×XSERPINA3+1.145×Xhs-CRP/ALB為聯(lián)合應(yīng)用的虛擬概率量指標(biāo),再進(jìn)行ROC曲線分析。結(jié)果顯示,血清CLEC2、SERPINA3、hs-CRP/ALB單項及聯(lián)合檢測時的曲線下面積(AUC)分別為0.756(95%CI:0.544～0.950)、0.742(95%CI:0.543～0.921)、0.720(95%CI:0.488～0.925)、0.856(95%CI:0.727～0.965)。見表4、圖1。

圖1 血清CLEC2、SERPINA3、hs-CRP/ALB單項及聯(lián)合預(yù)測STEMI患者PCI后發(fā)生MACE的ROC曲線

3 討 論

STEMI是在冠狀動脈不穩(wěn)定斑塊破裂、糜爛、侵蝕和內(nèi)皮損傷基礎(chǔ)上繼發(fā)血栓形成而導(dǎo)致的急性心肌缺血性壞死,相比非ST段抬高型心肌梗死,STEMI梗死面積和血管狹窄程度往往更嚴(yán)重,在全球范圍內(nèi)具有極高的致殘和致死風(fēng)險[2]。盡管近年來隨著PCI技術(shù)和器械的改進(jìn),STEMI患者殘疾和死亡風(fēng)險顯著降低,但PCI后仍有較大概率出現(xiàn)MACE,這是導(dǎo)致STEMI患者生活質(zhì)量降低的重要原因[4]。早期預(yù)測STEMI患者PCI后發(fā)生MACE的風(fēng)險有助于指導(dǎo)早期進(jìn)行風(fēng)險預(yù)警和干預(yù),改善患者預(yù)后。AS斑塊破裂或侵蝕導(dǎo)致的急性閉塞性腔內(nèi)血栓是STEMI發(fā)生、發(fā)展的根本原因[5]。有研究表明,血小板活化時能分泌多種炎癥介質(zhì)以調(diào)節(jié)細(xì)胞的趨化、聚集和黏附,使多種細(xì)胞聚集于損傷處并交織形成血栓,促進(jìn)AS發(fā)生、發(fā)展[6]。CLEC2是主要表達(dá)于血小板和巨核細(xì)胞表面的鈣離子依賴型凝集素受體,能通過其長環(huán)形結(jié)構(gòu)域結(jié)合內(nèi)源性配體——平足蛋白和外源性配體——蛇毒蛋白形成二聚體,并促進(jìn)血小板表面CLEC2高度有序聚集,進(jìn)而引起血小板聚集和活化[8]。基于CLEC2在血小板活化過程中的重要作用,多項研究報道了CLEC2與AS的關(guān)系:如INOUE等[11]研究表明,血管平滑肌細(xì)胞能通過CLEC2刺激血小板,導(dǎo)致AS斑塊侵蝕和血栓形成;在頸動脈結(jié)扎誘導(dǎo)的AS易感小鼠模型中,上調(diào)CLEC2表達(dá)能促進(jìn)血小板在內(nèi)皮下積聚形成血栓,反之能減輕血小板聚集,抑制AS進(jìn)展[12],表明CLEC2與AS密切相關(guān)。同時有學(xué)者指出,CLEC2在血漿中高表達(dá)與冠心病發(fā)生獨(dú)立相關(guān)[13]。本研究結(jié)果顯示,STEMI患者血清CLEC2水平升高,考慮是STEMI患者血小板聚集和活化引起CLEC2大量表達(dá)。本研究結(jié)果還顯示,血清CLEC2水平≥155 pg/mL為STEMI患者PCI后發(fā)生MACE的獨(dú)立危險因素,說明血清CLEC2水平與MACE發(fā)生密切相關(guān)。分析原因是CLEC2參與了AS和血栓形成,血清CLEC2水平越高反映STEMI患者血栓負(fù)荷越嚴(yán)重。因此,PCI后發(fā)生MACE的風(fēng)險更高。高血栓負(fù)荷會導(dǎo)致PCI后遠(yuǎn)端栓塞,降低心肌血流灌注和心肌存活數(shù)量,增加STEMI患者M(jìn)ACE風(fēng)險[14]。

血管內(nèi)皮功能障礙是AS發(fā)生的始動因素,而炎癥反應(yīng)貫穿AS發(fā)生、發(fā)展全過程[7]。組織蛋白酶是一類細(xì)胞內(nèi)肽鍵水解酶,能通過修飾細(xì)胞因子、趨化因子和細(xì)胞表面受體等參與炎癥反應(yīng)過程。SERPINA3(又稱為α1-抗糜蛋白酶)是首次被發(fā)現(xiàn)的一種急性期血漿蛋白水解酶抑制物,于組織蛋白酶激活時釋放[9]。既往實(shí)驗(yàn)表明,SERPINA3在AS小鼠內(nèi)皮細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞中大量表達(dá),提示SERPINA3與AS形成有關(guān)[15]。近年來,有研究發(fā)現(xiàn),血清SERPINA3水平升高與心力衰竭患者病情惡化和病死率增加有關(guān),提示可能與心肌損害也具有相關(guān)性[16]。本研究結(jié)果顯示,STEMI患者血清SERPINA3水平升高,考慮是STEMI患者組織蛋白酶過度激活引起SERPINA3大量表達(dá)。進(jìn)一步分析顯示,血清SERPINA3水平≥350 ng/L是STEMI患者PCI后發(fā)生MACE的獨(dú)立危險因素,分析與SERPINA3作為急性期反應(yīng)蛋白,其水平升高反映炎癥反應(yīng)加重,進(jìn)而增加心肌損傷有關(guān)。炎癥反應(yīng)能通過引起心肌纖維化導(dǎo)致心力衰竭和心源性死亡,增加MACE風(fēng)險[17]。近期JI等[18]研究也證實(shí),SERPINA3在梗死心臟中呈高表達(dá),能激活重要炎癥反應(yīng)信號通路核受體NR4A1。

hs-CRP是肝臟分泌的一種急性時相反應(yīng)蛋白,當(dāng)機(jī)體組織和細(xì)胞受到炎癥反應(yīng)刺激時能迅速合成并釋放進(jìn)入血液,是反映炎癥反應(yīng)的標(biāo)志物之一;ALB是肝臟分泌的一種負(fù)性時相反應(yīng)蛋白,具有維持滲透壓和營養(yǎng)等作用,當(dāng)機(jī)體組織和細(xì)胞受到炎癥反應(yīng)刺激時能抑制其在肝臟內(nèi)合成。由于hs-CRP水平也可在感染性疾病中升高,ALB也受食欲、代謝和感染等因素影響。因此,通過hs-CRP/ALB綜合2項指標(biāo)特性能更好地反映炎癥反應(yīng)狀況[10]。有研究表明,hs-CRP/ALB可作為膿毒癥并發(fā)心功能障礙、慢性阻塞性肺疾病等疾病的預(yù)后預(yù)測指標(biāo)[19-20]。但目前關(guān)于hs-CRP/ALB與STEMI患者PCI后發(fā)生MACE的文獻(xiàn)報道較少見。本研究結(jié)果顯示,STEMI患者血清hs-CRP/ALB升高,分析其原因是STEMI患者炎癥反應(yīng)引起hs-CRP水平升高和ALB水平降低,導(dǎo)致hs-CRP/ALB升高。進(jìn)一步分析顯示,血清hs-CRP/ALB≥0.50是STEMI患者PCI后發(fā)生MACE的獨(dú)立危險因素,分析原因是hs-CRP/ALB越高表明STEMI患者炎癥反應(yīng)越嚴(yán)重,能通過加重血栓負(fù)荷和心功能損害導(dǎo)致MACE風(fēng)險增加。本研究結(jié)果還顯示,年齡≥62歲、Killip分級≥Ⅲ級、cTnI≥1.7 ng/mL、LVEF≥50%也是STEMI患者PCI后發(fā)生MACE的獨(dú)立影響因素。分析其原因是年齡越大冠狀動脈血管狀況越差,因此,PCI后MACE風(fēng)險更高;Killip分級、cTnI水平越高和LVEF越低說明STEMI患者心功能越差,心功能降低更易發(fā)展為心力衰竭甚至發(fā)生猝死。最后本研究通過ROC曲線分析評估血清CLEC2、SERPINA3、hs-CRP/ALB對STEMI患者PCI后發(fā)生MACE的預(yù)測價值發(fā)現(xiàn),血清CLEC2、SERPINA3、hs-CRP/ALB及3項指標(biāo)聯(lián)合檢測預(yù)測STEMI患者PCI后發(fā)生MACE的AUC分別為0.756(95%CI:0.544～0.950)、0.742(95%CI:0.543～0.921)、0.720(95%CI:0.488～0.925)、0.856(95%CI:0.727～0.965),3項指標(biāo)聯(lián)合檢測預(yù)測STEMI患者PCI后發(fā)生MACE的AUC大于各項指標(biāo)單獨(dú)檢測,說明血清CLEC2、SERPINA3、hs-CRP/ALB均可能成為STEMI患者PCI后發(fā)生MACE的輔助預(yù)測指標(biāo),3項指標(biāo)聯(lián)合檢測血清CLEC2、SERPINA3、hs-CRP/ALB能進(jìn)一步提升預(yù)測能效,有助于早期進(jìn)行風(fēng)險預(yù)警和干預(yù)。

綜上所述,STEMI患者血清CLEC2水平≥155 pg/mL、SERPINA3水平≥350 ng/L、hs-CRP/ALB≥0.50是PCI后發(fā)生MACE的獨(dú)立危險因素,可能成為STEMI患者PCI后發(fā)生MACE的輔助預(yù)測指標(biāo),且3項指標(biāo)聯(lián)合預(yù)測價值更高。但本研究結(jié)果還需多中心、大樣本進(jìn)一步研究證實(shí)。