臨床護理路徑在無創輔助通氣治療新生兒呼吸窘迫綜合征中的應用研究〔1〕

盛文紅,于 娜,譚 慶

(江西省兒童醫院,江西 南昌 330006)

新生兒呼吸窘迫綜合征(NRDS)是臨床常見的新生兒疾病,給新生兒的身體健康和生命安全造成嚴重威脅,發病人群主要為早產兒,我國發病率約為1%[1-3]。肺表面活性物質(PS)缺乏所致的廣泛性肺泡萎縮和肺順應性降低是引起NRDS的重要原因,PS替代治療和輔助呼吸治療也成為治療過程中必不可少的環節[4-5]。持續氣道正壓通氣(CPAP)是最常用的輔助呼吸治療方式,可有效避免肺泡萎縮,改善肺部通氣/血流比值及肺順應性,再結合持續加壓供氧治療可更好地改善組織缺氧,但存在并發癥發生率高等缺點[6-7]。因此,加強CPAP持續加壓供氧治療的NRDS患兒的護理極為必要。臨床護理路徑是指根據特定的疾病,制訂合適的護理模式,并貫穿于患者整個治療過程中,將個性化的護理措施與標準化的治療流程相結合,使護理流程更規范,有效保證了治療和護理流程的合理化[8],臨床較為常用。本研究將臨床護理路徑應用于NRDS患兒中,效果滿意,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年7月—2019年6月收治的NRDS患兒80 例,按隨機數字表法分為觀察組和對照組,每組40例。觀察組中男23例,女17例;胎齡(32.86±2.75) 周;出生時體質量(1.62±0.47) kg;出生1 min阿氏評分(5.28±0.69) 分;病情分級:Ⅰ級13 例,Ⅱ級11 例,Ⅲ級10 例,Ⅳ級6 例;順產16 例,剖宮產24 例。對照組中男25 例,女15 例;胎齡(33.09±2.83) 周;出生時體質量(1.68±0.49) kg;出生1 min阿氏評分(5.35±0.73) 分;病情分級:Ⅰ級15 例,Ⅱ級12 例,Ⅲ級8 例,Ⅳ級5 例;順產18 例,剖宮產22 例。兩組年齡、性別等一般資料比較,差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。本研究符合《世界醫學會赫爾辛基宣言》要求,經我院倫理委員會批準后實施。

1.2 納入及排除標準

納入標準:符合《實用新生兒學》中NRDS診斷標準[9];胎齡≥28 周;單胎患兒,且臨床資料完整;家屬對本研究相關情況知曉,并簽署知情同意書。

排除標準:先天性疾病;嚴重感染;缺血缺氧性腦病;肺出血、重癥肺炎或吸入性肺炎;血液系統疾病;曾行氣管插管機械通氣治療。

1.3 方法

兩組基礎治療措施相同:先將珂立蘇凍干粉針劑(華潤雙鶴藥業,國藥準字:H20052128)放入離心機震蕩30 min使其分散,后在分散的藥粉中按每瓶1.5 mL的比例加入滅菌注射用水,再次放入離心機震蕩10 min。將患兒置于遠紅外輻射床,先給患兒充分吸痰以清理呼吸道,并實施加壓給氧,主治醫生行氣管插管,感覺有氣體進出導管或者擠壓氣囊時看到胸部有明顯的起伏,且聽診兩肺呼吸音對稱,后妥善固定氣管導管,并吸凈痰液。使用5 mL無菌注射器按100 mg/kg藥粉的比例取配置好的藥液,去掉針頭并連接5.5號頭皮針,排氣后在氣管導管末端2 cm的位置插入頭皮針,并將藥液緩慢注入導管。注意保持無菌操作,同時行加壓給氧,治療結束后用半片透明敷貼覆蓋針眼。治療過程中密切觀察患兒的生命體征和臨床癥狀,治療結束時對患兒實施CPAP,6 h內禁止吸痰。對照組行常規護理,包括注意保暖、合理喂養、保持呼吸道通暢等。觀察組實施臨床護理路徑管理,具體如下。

1.3.1 制訂臨床護理路徑表

由6 名兒科重癥監護室工作5 年以上的護理人員及科室護士長組成護理路徑管理小組,由護士長擔任組長。小組成員與科室主任、主治醫師共同商議,將衛生部頒發的臨床護理路徑標準與本院實際醫療情況相結合,制訂臨床護理路徑表。

1.3.2 護理人員培訓

對科室內所有護理人員進行臨床護理路徑的培訓,使每位護理人員都能熟練地掌握護理路徑的相關知識及實施要點。

1.3.3 臨床護理路徑表的使用

臨床護理路徑表中的每一項內容后面都留括號,護理人員在完成相應治療后使用藍筆在括號內打“√”并簽名,若未實施則打“×”,并標注原因,同時及時告知護士長,護士長根據嚴重程度決定是否召集臨床護理路徑小組進行商討和制訂補救措施。

1.3.4 臨床護理路徑表的具體內容

第一,通氣前,病室內維持適宜的溫度和濕度,并保持安靜和舒適;患兒置于保暖箱中,每3 h測量1 次體溫,并根據體溫決定是否調節保暖箱的溫度;對呼吸機進行檢查和消毒,確認其功能正常,按照醫囑設定各項指標;患兒仍放置在保暖箱中,取側臥位并將頭偏向一側,頸部及頭肩部略抬高約15°。

第二,CPAP治療時,密切觀察患兒的呼吸、心率及尿量等,定時肺部聽診,并對胸廓運動和血氣分析結果進行監測;將保暖箱溫度調節至適宜溫度;按照患兒的體質量選擇合適型號的鼻塞;根據血氣分析結果調節通氣壓力及吸氧濃度,患兒出現呼吸不規律、發紺等情況時應注意觀察管道是否漏氣或鼻塞是否脫落等情況;患兒過度哭鬧時可給予奶嘴進行安慰,必要時也可使用鎮靜劑;若患兒出現血壓低、尿少、四肢冰涼等情況時應考慮是否為休克,及時告知醫生并配合處理;注意CPAP治療時通氣機報警,若出現報警應迅速查明原因并排除;及時清理患兒鼻腔和口咽部分泌物,選擇一次性吸痰管進行無菌吸痰處理,吸痰時注意保持動作輕柔,壓力最大不超過13.3 kPa,時間則宜控制在15 s內;做好相關并發癥的預防。

第三,CPAP治療后,每日對患兒進行2 次口腔護理。使用生理鹽水沖洗并用吸痰管在最低處吸引沖洗液;定時給患兒翻身,由兩人協作完成,一人固定呼吸機管道,另一人翻身,以維持通氣的完整性;正確選擇固定帽并按要求進行佩戴,每2 h提拉1 次帽檐以減輕對皮膚和黏膜的壓迫;鼻塞連續使用2 h應放松1 次,以防止鼻黏膜損傷。

1.4 觀察指標

比較兩組治療效果、并發癥發生率、住院時間及治療前后血氣指標變化。治療效果參照文獻[10]擬定評價標準。顯效:患兒治療后肌張力正常,四肢溫暖,發紺等癥狀全部消失,呼吸平穩;有效:患兒治療后肌張力正常,四肢溫暖,唇周可見輕微發紺,呼氣性呻吟等癥狀顯著減輕,呼吸略微急促;無效:患者治療后臨床癥狀較治療前無變化或加重,呼吸急促。總有效率(%)=(顯效+有效)例數/總例數×100%。分別于干預前及干預后12 h測定血氧飽和度(SpO2)、動脈血氧分壓(PaO2)、動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)。

1.5 統計學方法

2 結 果

2.1 兩組治療效果比較

兩組治療總有效率比較,差異無統計學意義(P>0.05)(見表1)。

表1 兩組治療效果比較 單位:例(%)

2.2 兩組并發癥發生率比較

觀察組并發癥發生率低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)(見表2)。

表2 兩組并發癥發生率比較 單位:例(%)

2.3 兩組住院時間及血氣指標比較

觀察組住院時間明顯短于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。兩組治療前SpO2,PaO2,PaCO2比較,差異無統計學意義(P>0.05);治療后觀察組SpO2,PaO2高于對照組,而PaCO2則低于對照組,差異均有統計學意義(P<0.05)(見表3)。

表3 兩組住院時間及血氣指標比較

3 討 論

相關研究報道[11],我國NRDS的病死率高達40%～60%,患兒預后差,后遺癥多。CPAP為無創呼吸模式,可通過鼻塞或面罩等實現。CPAP通過呼氣末提供一定的外在壓力,在體內外形成一定的正壓,改善肺泡的正向通氣,同時增大肺部氣體交換面積,減少肺泡內液體的滲出,降低肺泡萎縮概率,改善通氣及換氣功能,增加氧合能力,且其還具有操作簡單、對患者無損傷、治療費用低等優點[12-13],是NRDS的常用治療方式。CPAP結合持續加壓供氧可有效改善組織缺氧,提高治療效果。但兩者在聯合治療NRDS過程中也存在一些不足,如患兒易吸入空氣引起腹脹及增加鼻部損傷和局部壓迫性壞死等。另有研究顯示[14],護理人員的護理服務與NRDS預后關系密切。臨床護理路徑最大的特征為以循證醫學證據為指導[15],使治療過程更為合理化和流程化,不但節省了患者的治療時間和醫療成本,還使醫護人員的診療和護理過程更為規范。

本研究中,對照組實施常規護理,觀察組實施臨床護理路徑,結果顯示兩組治療總有效率比較,差異無統計學意義(P>0.05),但觀察組并發癥發生率更低(P<0.05),住院時間更短(P<0.05),且治療后SpO2,PaO2明顯提高(P<0.05),PaCO2明顯降低(P<0.05)。臨床護理路徑將時間與護理內容緊密地結合在一起,根據患兒行CPAP結合持續加壓供氧治療的不同階段制訂相匹配的護理措施,既減少了護理工作的盲目性和隨意性,又避免了護理措施的遺漏,充分提高了護理工作效率和質量,有效改善了患兒的通氣和氧合狀況,從而降低并發癥發生率,縮短康復時間。

綜上所述,在行CPAP聯合持續加壓供氧治療的NRDS患兒中實施臨床護理路徑,可有效改善血氣指標,降低并發癥發生率,縮短住院時間。