中醫辨證分型治療女童性早熟的臨床療效

余楊紅,黃 偉,易鵬飛,徐 磊,袁蔡暉,丁 山,吳主強

(1.江西省兒童醫院a.核磁共振室;b.檢驗科;c.藥學部;d.內分泌遺傳代謝科,南昌 330006)

性早熟是指女童在8歲前、男童在9歲前出現第二性征[1],兒童性早熟發病率逐年上升,發病率為0.6%左右,女童多見[2]。引起性早熟的原因很多,性發育提前會嚴重影響兒童正常的身心健康發育,因此,積極尋找安全、高效的方法去預防和治療性早熟已成為醫學研究的重點。中醫辨證治療兒童性早熟療效確切,且安全經濟,不良反應小,對于減緩發育速度、延遲第二性征發育、延緩骨骼成熟、防止骨骼提前閉合而改善終身高上有一定的作用[3]。本文探討不同中醫證型下女童性早熟中醫藥治療的效果,報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2019年6月至2020年12月就診于江西省兒童醫院內分泌門診的100例性早熟女童,患兒初診時年齡6～10歲,平均(7.42±1.14)歲;病程1～12個月,平均(6.63±0.86)個月;乳房Tanner分期：Ⅱ期30例,Ⅲ期53例,Ⅳ期17例。根據中醫辨證分型分為3組：陰虛火旺型組50例,肝郁化火型組30例,痰濕壅滯型組20例。

1.2 診斷與辨證標準

性早熟符合《中樞性性早熟診斷與治療專家共識(2022)》[1]中的診斷標準：女童在8歲前性征發育出現,確診為青春期性早熟或單純性乳房早發育的患兒;參照《中醫兒科臨床診療指南 性早熟(修訂)》[4]辨證分型,包括陰虛火旺、肝郁化火和痰濕壅滯型。

1.3 病例選擇標準

納入標準：符合性早熟診斷標準;5～10歲女童;病程<1年,既往未行任何藥物治療;患兒家屬知情同意。排除標準：先天性甲狀腺功能減退;假性性早熟(包括腎上腺疾病、服用外源性含性激素類藥物等);顱內病變導致的真性性早熟;伴有心肝腎等主要臟器疾病;服藥不配合者。

2 方法

2.1 治療方法

根據證型服用相應的中藥制劑(本院自制)。1)陰虛火旺型服用早熟1號,藥用：赤芍藥、知母、夏枯草、玄參、澤瀉、生地黃、淮山藥、茯苓;2)肝郁化火型服用早熟2號,藥用：早熟1號基礎上加山茱萸、黃柏;3)痰濕壅滯型服用早熟3號,藥用：早熟2號基礎上加薏苡仁。以上制劑根據患兒年齡、體重酌情用量：每日1劑,每次50 mL,每天2次。連服3個月為一療程,服藥期間禁用其他藥物及保健品。

2.2 觀察指標

治療一療程后觀察療效。

1)臨床療效：參照《中醫病癥診斷療效標準》[5]判定療效。本研究因隨訪時長短,將療效結果判定分為有效和無效。有效：乳核、子宮和卵巢容積縮小,中醫證候量化評分減少≥30%、<70%;無效：癥狀體征無明顯變化或加重,乳核、子宮和卵巢容積不變或增大,中醫證候量化評分減少<30%。

2)治療前、后患兒的性征發育情況：觀察患兒乳房、子宮及卵巢發育情況。

超聲測量乳核直徑,以乳暈為中心采用連續性、轉動性檢查,測量乳腺高回聲橫向最大直徑(探頭與肋骨平行)。乳腺發育療效判定使用Tanner分期,Ⅰ期為邊界不清的乳暈后方高回聲;Ⅱ期為乳腺后方高回聲結節,中央呈線形低回聲區;Ⅲ期為高回聲的纖體組織,由乳暈后方向外延伸,中央為蜘蛛狀低回聲導管區;Ⅳ期為乳暈周圍高回聲腺體,中央區為低回聲結節,部分可清晰顯示皮下脂肪組織;Ⅴ期為高回聲腺體組織,前方皮下脂肪組織增多,沒有以上的中央低回聲結節。

子宮、卵巢發育情況采用經腹超聲測量子宮和卵巢的長徑、橫徑及前后徑,計算子宮和卵巢容積[長徑(mm)×橫徑(mm)×前后徑(mm)×0.523]。

3)攝左腕骨齡片,骨齡評價采用G-P圖譜法。

4)中醫證候積分：主證(乳房Tanner分期、陰毛Tanner分期、陰道分泌物、月經初潮、主證總積分)分別各積0、2、4、6分,次證8項：怕熱、面部升火、口渴、舌質紅、五心煩熱、盜汗、煩躁易怒、便秘,每項1分,有計1分、無計0分。

2.3 統計學方法

3 結果

3.1 3組患兒臨床療效比較

治療后,100例患兒總有效率為73%,3組患兒臨床療效比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。3組治療期間隨訪均未見明顯不良反應。

表1 3組患兒臨床療效比較

3.2 3組患兒治療前、后乳核直徑、子宮和卵巢容積比較

治療后3組患兒的乳房乳核直徑、子宮和卵巢容積均較治療前減小(均P<0.05)。見表2。

表2 3組患兒治療前后乳核直徑、子宮和卵巢容積比較

3.3 3組患兒治療前后骨齡、中醫證候積分比較

治療后陰虛火旺型患兒的骨齡和中醫證候積分均較治療前降低(均P<0.05)。肝郁化火和痰濕壅滯型患兒治療前后骨齡和中醫證候積分比較差異均無統計學意義(均P>0.05)。見表3。

表3 3組患兒治療前后骨齡、中醫證候積分比較

4 討論

性早熟屬發育異常,根據臨床癥狀可歸屬于中醫“乳疬”“天癸”范疇,多與陰虛火旺、肝氣郁結及脾虛痰濕有關,有研究[6]指出由于人們生活環境和生活、作息及飲食習慣不同導致了性早熟女童南北分型差異,南方多見陰虛火旺型,北方多見肝郁化火型。本研究中100例早熟女童中,陰虛火旺型50例,肝郁化火型30例,痰濕壅滯型20例,表明證候分布陰虛火旺比例相對較高,與以往研究[7-10]相符。性早熟病因主要與肝腎脾三臟及沖任二脈密切相關,兒童為稚陰稚陽之體,如先天或后天原因導致腎陰不足、肝血不足、脾濕成痰,則使性征、月經提前出現;女子屬陰,腎精更早成熟[11],體質易感加上生活環境和飲食結構呈現多元化趨勢等外因綜合作用故發病率明顯大于男孩[7]。性早熟危害兒童的正常成長發育導致成年終身高矮小和體重過重,對患兒心理及行為意識都有一定影響,及早治療有利于改善癥狀。

西醫治療多采用促性腺激素釋放激素類藥物或者聯合生長激素治療,價格相對較高,且治療過程中存在部分不確定因素。中醫治療性早熟經驗豐富、療效確切及經濟安全,深受患兒家長青睞,中醫從肝腎論治,以“腎陰不足、相火偏亢”作為主證,“肝氣郁結、氣血失和”及“食滯不化,痰濕內戀”為兼證作為辨證治療的思路,治療以調和肝腎、滋陰瀉火、消積理氣、化濕除痰為主[12]。大多數中醫治療性早熟的研究主要集中在陰虛火旺這一證型中,對于中醫辨證分型的分型療效研究較少。

本研究所有患兒在治療3個月后復查,結果顯示陰虛火旺型早熟女童的治療總有效率為84%,高于肝郁化火和痰濕壅滯型,這與以往的研究[13-14]相似,經治療后陰虛火旺型患兒的骨齡較治療前略有好轉,而肝郁化火型和痰濕壅滯型患兒骨齡治療前后差異無統計學意義,推測原因可能為陰虛火旺處于疾病初期,患兒整體為腎氣化火,腎陽始亢,故此時為中醫干預治療的最佳時機[15],治療以滋陰降火為主。有研究[16-17]發現中藥可能是通過對下丘腦-垂體的促性腺、促生長機能的調節作用來抑制骨骼成熟,肝郁化火型和痰濕壅滯型患兒在子宮卵巢的發育上趨于加速發育的過程,在性激素作用下垂體分泌生長激素增多也加速了骨齡發育[12]。本研究不足之處在于隨訪時間相對較短,應進一步擴大樣本量并延長隨訪時間,以觀察中藥治療對骨齡的影響。

中藥以生地黃、黃柏、夏枯草及知母等苦寒藥物為主、甘味為輔以平相火而保真陰,能有效降低血清中雌二醇及促卵泡激素水平[12,18],本研究中陰虛火旺、肝郁化火和痰濕壅滯3種類型的性早熟女童治療后的乳房乳核直徑、子宮和卵巢容積均較治療前減小,說明中醫辨證分型治療能較好地抑制早熟女童的乳房發育及子宮、卵巢的增大。主證陰虛火旺型患兒,癥狀以燥熱、便秘、盜汗、舌質紅為主,其病因為腎陰不足而不能制陽,因此以滋腎陰、疏肝瀉火為主,方中黃柏和知母能發揮清相火、滋腎陰的效果,夏枯草可清肝散結,能改善乳腺增大的癥狀[18-19],有效改善患兒的臨床證候,改善體內激素水平;而肝郁化火和痰濕壅滯型為性早熟的中、晚期,發展速度相對較快,治療以疏肝瀉火、消積理氣和化濕除痰為主[20],但對部分患兒臨床癥狀改善不明顯,可能與本研究選取例數過少和隨訪時間較短相關,因此后續仍需要進一步擴大樣本量和更長時間的隨訪來對各證型進行觀察。

綜上,中醫治療對性早熟女童各證型均有較好的療效,但是目前也存在證型辨別不統一的問題,迫切需要規范證候分型從而建立準確全面的療效評價體系,這樣有助于臨床制定完整的診斷、治療方案。