PMMA骨水泥強化椎弓根螺釘聯合唑來膦酸治療骨質疏松性腰椎滑脫的效果

陳晶祥,余專一,程球新,胡 煒,劉 達,周江軍,趙 敏

(1.中國人民解放軍聯勤保障部隊第908醫院骨科,江西 鷹潭 335000;2.中國人民解放軍西部戰區總醫院骨科,成都 610083)

臨床上腰椎滑脫以峽部裂性及退變性滑脫為多見,常伴有下腰痛、下肢放射痛和間歇性跛行等癥狀,嚴重影響患者生活質量,保守治療未見恢復者,常需要進行手術干預。目前,臨床治療腰椎滑脫的主要方式為后路切開復位聯合椎間融合內固定術。隨著中國社會人口老齡化進程加速,骨質疏松性腰椎滑脫患者不斷增多,此類患者常因螺釘固定強度、把持力欠佳,術后易出現椎弓根螺釘松動,甚至拔出,大幅降低椎間融合率[1-2]。

有研究[3-5]報道,可通過使用膨脹釘、羥基磷灰石、硫酸鈣、磷酸鈣及聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA)骨水泥等手段強化椎弓根螺釘,提高其固定穩定性。劉達等[6]研究了PMMA骨水泥注射劑量和螺釘固定強度之間的關系,其結果表明,在一定范圍內,螺釘穩定性隨骨水泥劑量的增加而提高。本課題組經過前期有限元模擬分析及骨質疏松腰椎標本實驗研究[7]證實,PMMA的最適劑量為1.5 mL,此劑量既顯著提高螺釘的固定強度又顯著降低了PMMA的滲漏風險。為進一步改進PMMA骨水泥在椎弓根螺釘內固定術中的應用效果,筆者對骨質疏松性腰椎滑脫患者采用后路骨水泥椎弓根螺釘固定+經椎間孔減壓椎間融合術治療,并聯合術后唑來膦酸及常規抗骨質疏松治療,有效提高了椎間融合率,降低了退釘、拔釘風險,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年5月至2019年7月中國人民解放軍聯勤保障部隊第908醫院收治的骨質疏松性腰椎滑脫患者15例,其中男7例,女8例;年齡58～79歲,平均年齡(68.72±5.61)歲;病程27～120個月,平均(75.26±23.83)個月;以Meyerding法分類,Ⅰ度滑脫8例,Ⅱ度滑脫5例,Ⅲ度滑脫2例。患者術前均拍攝腰椎正側位、過屈過伸位X線片,且進行腰椎CT、MRI檢查和骨密度(BMD)檢查。所有患者均診斷為骨質疏松(T<-2.5)。

納入標準：1)均為單個椎體滑脫;2)經6個月以上保守治療癥狀未見緩解,甚至加重;3)伴有下腰痛、下肢放射痛及間歇性跛行;4)馬尾綜合征。排除標準：1)合并多節段椎間盤突出的滑脫;2)依從性差或術后無法配合進行功能鍛煉者。

1.2 手術方法

麻醉成功后,患者取俯臥位,胸前墊氣圈,使腹部懸空,手術野常規消毒術野、鋪巾。常規行經椎間孔入路腰椎椎間融合術,減壓融合,取后正中切口,逐層切口,制作釘道。擰入椎弓根螺釘前先用骨水泥推桿向椎體內注入1.5 mL PMMA骨水泥強化釘道,術中透視下嚴密監視骨水泥分布情況,觀察有無滲漏,密切觀測患者生命體征,注射后擰入椎弓根螺釘,再次確認螺釘及骨水泥情況,常規減壓、處理椎間隙及椎間植骨融合,安裝連接棒,沖洗并放置引流管,逐層縫合。

術后常規使用抗生素48 h,使用唑來膦酸鈉、鈣劑和活性維生素D進行抗骨質疏松治療。術后48 h內引流量小于50 mL時拔除引流管,術后3～5 d 可戴腰部支具下地活動,遵醫囑進行腰背肌功能鍛煉。

1.3 觀察指標

觀察記錄手術時間,術中出血量及并發癥;通過術前、術后影像測量滑脫角、椎間隙高度,統計腰椎復位率;分別采用視覺模擬評分法(VAS)和Oswestry功能障礙指數問卷表(ODI)評估患者術前、術后3個月和最后一次隨訪時的疼痛和腰椎功能障礙情況;術后定期行骨密度檢測。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 術中情況

15例患者均順利完成手術,手術時間130～190 min,平均(155.89±24.57)min;術中出血量240～400 mL,平均(280.94±71.59)mL;1例患者術中出現硬脊膜破裂,給予修補后未出現腦脊液漏。

2.2 腰椎滑脫復位情況

15例患者術前椎間隙平均高度為(3.63±0.42)mm,平均滑脫角為(20.2±5.7)°;術后椎間隙平均高度為(9.82±0.71)mm,平均滑脫角為(12.8±2.4)°。術后椎間隙平均高度高于術前,平均滑脫角小于術前(均P<0.05),復位率為93.2%。典型病例見圖1。

男性患者,60歲。A：術前腰椎正側位X線片;B：術后腰椎正側位線片;C：術后腰椎橫斷位CT表現。圖1 典型病例腰部影像

2.3 疼痛及腰椎功能障礙情況

患者術后3個月及末次隨訪時的VAS和ODI評分均明顯低于術前(P<0.05),末次隨訪時評分明顯低于術后3個月時評分(P<0.05)。見表1。

表1 術前、術后3月及末次隨訪時VAS和ODI評分比較 分

2.4 骨質疏松情況

術前患者平均腰椎骨密度為(0.65±0.43)g·cm2,術后12個月患者平均腰椎骨密度為(0.85±0.30)g·cm2。患者術后平均腰椎骨密度明顯高于術前(P<0.05)。

3 討論

腰椎滑脫手術治療的目的是解除神經壓迫,增強腰椎穩定性,緩解患者疼痛和改善其腰椎功能[8],其手術方式較為多樣。經后路手術較經前路手術而言,其最大優點是能夠直接有效地進行神經根管減壓,有效緩解下肢根性痛。術中復位固定操作常引起神經損傷,故對融合手術時是否進行復位固定仍有爭議,但多數學者[9-10]認為復位是治療腰椎滑脫癥的基礎,對于進行性滑脫及中重度滑脫仍提倡手術復位。

人類脊柱的生理解剖發現,關節突的阻擋是復位的最大障礙,對小關節突進行切除不但能夠充分解除神經根壓迫,還能有效去除了復位過程中的骨性阻擋[11-15]。臨床中常選擇的復位方式有撬拔復位和螺釘提拉復位,但是對于一些骨質疏松性腰椎滑脫患者而言,螺釘與骨界面的強度不足,導致術中復位效果欠佳,反復提拉易導致螺釘松動、拔出[16-18]。

本研究結果顯示,15例患者術后椎間隙平均高度明顯增加,滑脫角明顯降低,復位率達93.2%,且術后VAS、ODI評分和骨質疏松情況均明顯改善。分析其原因在于,對于骨質疏松性腰椎滑脫患者而言,椎體骨密度的降低不僅會使椎弓根螺釘的松動、拔出的風險增加,還會嚴重影響腰椎融合術的療效,而本研究通過術后注射唑來膦酸鈉及口服鈣劑等措施改善了其骨質疏松情況。唑來膦酸不僅能夠抑制破骨細胞對骨質的吸收,還可以誘導其凋亡,從而增強骨密度。有臨床研究[19-20]證明術后唑來膦酸治療不僅可以提高骨質疏松患者的骨質強度及骨密度,增加椎體釘把持力,且不影響椎間融合率,從而大幅降低術后松釘、拔釘等風險。

綜上所述,骨水泥強化椎弓根螺釘固定聯合唑來膦酸能有效提高骨質疏松性腰椎滑脫患者的螺釘固定強度,增強把持力和穩定性,提升手術療效。