中西醫(yī)治療下肢淋巴水腫的研究進(jìn)展

郭雨潮 白炫宇 杜云云

【摘要】淋巴水腫是一種常見(jiàn)的慢性、進(jìn)展性疾病，一旦發(fā)生很難治愈，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量。本文查詢相關(guān)文獻(xiàn)對(duì)下肢淋巴水腫進(jìn)行綜述。

【關(guān)鍵詞】下肢淋巴水腫；病因病機(jī)；中西醫(yī)治療

Research progress of traditional Chinese and Western medicine in lower limb lymphedema

GUO Yuchao， BAI Xuanyu， DU Yunyun

Hebei North University， Zhangjiakou， Hebei 075000， China

【Abstract】Objective： Baryedema is a common chronic and progressive disease. Once it occurs， it is difficult to cure and seriously affects the quality of life of patients. In this paper， relevant literature was consulted for a review of lower limb lymphedema.

【Ker Words】Lymphedema of lower limb； Etiology and pathogenesis； Chinese and western medicine therapy

淋巴水腫是由于淋巴組織液回流障礙導(dǎo)致其在皮下組織積聚，進(jìn)一步引起纖維組織增生的一種慢性疾病。據(jù)報(bào)道，全世界約1.2億人受到淋巴水腫的影響，約2000萬(wàn)人受到下肢淋巴水腫的困擾[1]。

1 淋巴水腫分類

根據(jù)有無(wú)獲得性病因，淋巴水腫分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類。原發(fā)性淋巴水腫是指淋巴系統(tǒng)先天發(fā)育異常而形成，繼發(fā)性淋巴水腫多由絲蟲(chóng)病、手術(shù)、放療、創(chuàng)傷、感染等引起。隨著外科手術(shù)治療和放射治療不斷增多，繼發(fā)性淋巴水腫的發(fā)病率也日益升高。下肢淋巴水腫的患者，在行動(dòng)上受限，會(huì)使其產(chǎn)生焦慮、抑郁狀態(tài)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[2]。

2 國(guó)內(nèi)外研究現(xiàn)狀綜述

2.1 概述及流行病學(xué)

臨床上將淋巴水腫分為原發(fā)性與繼發(fā)性淋巴水腫兩大類，繼發(fā)性下肢淋巴水腫最為多見(jiàn)。早期病變皮膚柔軟，用手指按壓時(shí)可呈現(xiàn)凹陷性壓窩，休息后腫脹可以明顯減輕。病久皮下纖維結(jié)締組織增生，使肢體變粗硬，彈性消失，指壓時(shí)凹陷性不明顯，休息時(shí)患側(cè)肢體腫脹不能明顯緩解，嚴(yán)重者可導(dǎo)致創(chuàng)面潰瘍。

2.2 西醫(yī)關(guān)于本病的認(rèn)識(shí)和研究

2.1 病因及發(fā)病機(jī)制

淋巴水腫按照病因分為兩種類型：原發(fā)性淋巴水腫和繼發(fā)性淋巴水腫。原發(fā)性淋巴水腫主要由于淋巴系統(tǒng)的先天發(fā)育異常引起。繼發(fā)性淋巴水腫較為常見(jiàn)，主要由于外科手術(shù)、創(chuàng)傷、感染時(shí)發(fā)生。當(dāng)淋巴系統(tǒng)受到損害時(shí)，部分組織液回流受阻，滯留在組織內(nèi)的液體積聚而形成淋巴水腫，并引起組織腫脹、纖維化和脂肪積聚的改變。

2.2 淋巴水腫的治療

2.2.1 非手術(shù)治療：（1）日常護(hù)理：抬高患側(cè)肢體能夠增強(qiáng)淋巴液的回流，可用彈力帶將下肢患處纏饒起來(lái)，此外，可穿彈力襪及寬松舒適的鞋子。（2）手法引流綜合消腫治療：下肢淋巴水腫的保守治療包括促進(jìn)淋巴液回流到靜脈系統(tǒng)中，減少淋巴液的積聚和皮膚纖維化的改變。手法引流綜合消腫治療是目前最好的治療下肢淋巴水腫的方法，通過(guò)對(duì)肢體的按摩，刺激淋巴液從受損組織到正常組織中，對(duì)于早期和中期的下肢淋巴水腫，有著很好的預(yù)防和治療作用，對(duì)晚期下肢淋巴水腫作用并不明顯[3]。（3）藥物治療：目前用于治療下肢淋巴水腫的西藥包括苯吡喃酮類、邁之靈、七葉皂甙鈉、地奧司明等。 苯吡喃酮可以促進(jìn)促進(jìn)蛋白質(zhì)分解，使分解后的物質(zhì)吸收到血液，進(jìn)而降低膠體滲透壓，而減輕水腫。但苯吡喃酮的起效較慢[4]。七葉皂甙鈉可促進(jìn)促腎上腺皮質(zhì)激素和糖皮質(zhì)激素血漿濃度升高，有利于機(jī)體內(nèi)自由基的清除，從而促進(jìn)淋巴回流，在預(yù)防及治療淋巴水腫有著很好的作用[5]。地奧司明能夠增加去甲腎上腺素對(duì)靜脈壁的收縮時(shí)間，從而促進(jìn)靜脈的回流[6-7]；因此對(duì)于下肢淋巴水腫有著較好的治療效果，為目前臨床的常用藥物之一。（4）加壓治療：加壓治療是指通過(guò)采用特定材質(zhì)制作的彈性繃帶和彈力襪治療下肢淋巴水腫。（5）烘綁治療：胡家才，楊智杰采用中藥利濕通絡(luò)湯聯(lián)合應(yīng)用手法、綁扎療法治療下肢慢性淋巴水腫，此方法能夠改善淋巴液的回流，加強(qiáng)組織液和蛋白質(zhì)的吸收，從而減輕下肢淋巴水腫。（6）空氣波壓力治療儀治療：是一種具有多腔房、序貫性、可調(diào)節(jié)的壓力梯度泵，通過(guò)其膨脹和收縮增強(qiáng)指壓及按摩的效果，進(jìn)一步對(duì)淋巴液擠壓可改善淋巴液的回流。空氣壓力波可以有效減少患側(cè)下肢淋巴水腫的周徑，改善患肢的腫脹和疼痛。

2.2.2 手術(shù)治療：（1）肢體減容手術(shù)：肢體減容手術(shù)是一種通過(guò)切除增厚的皮下纖維組織，從而減輕病變組織所產(chǎn)生的壓迫，進(jìn)一步減輕淋巴系統(tǒng)的壓力。主要包括直接組織切除術(shù)和淋巴脂肪抽吸術(shù)。直接組織切除術(shù)目前是治療晚期下肢淋巴水腫最好的手術(shù)方法，術(shù)后對(duì)于下肢的功能和形態(tài)有著很好的療效。蔡振鑫[8]切除病變組織的同時(shí)保留了的皮膚完整，減輕了術(shù)后的瘢痕，保留了的肢體功能。但術(shù)中的創(chuàng)傷和術(shù)后瘢痕，可能會(huì)出現(xiàn)皮膚和切口的壞死和感染[9]因此此類手術(shù)僅應(yīng)用于晚期重型下肢淋巴水腫的患者。吸脂術(shù)是運(yùn)用負(fù)壓抽吸病變組織，從而減輕下肢淋巴水腫，此方法相對(duì)于直接切除術(shù)具有安全有效、創(chuàng)傷小、可重復(fù)抽吸等優(yōu)點(diǎn)。（2）組織瓣橋接術(shù)：組織瓣橋接術(shù)對(duì)于淋巴回流有受阻的部位通過(guò)手術(shù)轉(zhuǎn)移至梗阻部位，從而起到淋巴橋的作用，并以此建立有效地淋巴回流途徑。（3）顯微淋巴外科手術(shù)：淋巴管靜脈吻合術(shù)有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，在近期療效還是遠(yuǎn)期療效都有著很好的治療效果。

3 中醫(yī)對(duì)于本病的認(rèn)識(shí)和研究

3.1 概述及歷史沿革

中醫(yī)可將該病可歸屬于中醫(yī)“大腳風(fēng)”“象皮腫”“水腫”“尷病”等范疇。歷代醫(yī)家對(duì)其進(jìn)行了不同的描述。《潛齋醫(yī)案》中有記載，水鄉(xiāng)農(nóng)人常多患腳腫之病，俗名大腳風(fēng)。《諸病源候論》[10]中記載：“滿病者，多由勞役肢體，熱盛自取冷風(fēng)而涼濕所傷，入于肌肉筋脈致結(jié)聚而成也”。在《中臟經(jīng)》記載：“人中百病，難療莫過(guò)于水也”，闡述了水濕致病，難以治療，同時(shí)對(duì)于發(fā)病的各種部位進(jìn)行了描述。

3.2 病因病機(jī)

3.2.1 內(nèi)因：古今醫(yī)家將本病歸于脾腎兩臟，脾胃為后天生化之本，《內(nèi)經(jīng)》中記載“諸濕腫滿，皆屬于脾，濕勝則濡瀉，地之濕氣，感則害人皮肉筋脈”；《外科正宗》載“濕腫者，皆脾氣受傷之病”。脾氣虛，脾的運(yùn)化水液功能失常，濕邪泛溢于肌膚，而成下肢水腫。《素問(wèn)·水熱穴論》曰：“腎主一身之水，腎陽(yáng)不足，氣化不利，水液不調(diào)，內(nèi)聚臟腑，外泛肌表”。脾腎陽(yáng)氣不足，水液運(yùn)行出現(xiàn)障礙，停留于皮膚腠理，留滯于肢體，而發(fā)為本病。

3.2.2 外因：《潛齋醫(yī)案》言闡述本病由于風(fēng)寒侵襲，導(dǎo)致氣血阻滯，日久瘀而化熱而發(fā)本病。《備急千金要方·風(fēng)毒腳氣》中言“地之寒暑風(fēng)濕皆作蒸氣，足常履之……微時(shí)不覺(jué)，瘤滯乃知。”《諸病源候論》云“凡腳氣病，皆由感風(fēng)毒所致。”以上分別論述了寒濕、暑濕、風(fēng)毒之氣外襲體表肌膚腠理，濕瘀阻滯，氣血運(yùn)行不暢，血不利則為水，故滲出于肌膚之間，則發(fā)生肢體水腫；因此本病初期多為寒濕、濕熱、風(fēng)毒之邪侵襲肌表，后期三邪日久化為濕瘀之邪，留滯肌膚、腠理、經(jīng)絡(luò)之間而發(fā)生水腫。

3.3 中醫(yī)治療

3.3.1 中藥內(nèi)治法：（1）益氣活血：譚新華教授[11]認(rèn)為，BCRL的基本病機(jī)為正氣不足、瘀血內(nèi)結(jié)。齊元富教授[12]認(rèn)為BCRL主要病機(jī)為正氣虧虛，瘀毒內(nèi)結(jié)，水濕泛溢于肌膚。（2）活血利水：“血不利則為水”，血行不暢則易瘀于脈中，致脈絡(luò)脹滿，水濕溢于脈外，形成水腫。有醫(yī)家從活血利水的角度遣方用藥治療淋巴水腫。王青[13]等認(rèn)為，治療BCRL當(dāng)血水同治，先病血后病水，當(dāng)活血為主，利水為輔；先病水后病血，則利水為主，酌加活血養(yǎng)血之品，活血利水之法要貫穿始終。（3）清熱利濕：茅迪敏，王海明[14]等使用加味大黃牡丹湯聯(lián)合阿莫西林克拉維酸鉀治療濕熱毒蘊(yùn)型下肢丹毒繼發(fā)淋巴水腫患者，有效減輕了下肢水腫，總有效率92.5%。（4）疏肝通絡(luò)：高甦等[15]自擬疏肝通絡(luò)中藥，經(jīng)隨機(jī)對(duì)照觀察，治療組在減少患肢周徑、改善患者生活質(zhì)量、降低中醫(yī)證候、安全性指標(biāo)方面均優(yōu)于對(duì)照組。

3.3.2 中藥外治法：（1）中藥熏洗：安紅麗等在中藥熏洗聯(lián)合推拿按摩治療BCRL的臨床研究中證實(shí)，中藥熏洗聯(lián)合推拿療法可縮小患者患側(cè)肢體周徑，對(duì)改善患肢乏力、疼痛等方面明顯好于單純使用推拿按摩療法。（2）中藥外敷：鄭同莉應(yīng)用芒硝、冰片外敷治療早期下肢淋巴水腫的臨床實(shí)驗(yàn)中，用芒硝、冰片和浸有25%硫酸鎂紗布外敷于的淋巴水腫處進(jìn)行對(duì)照，治療前后觀察組與對(duì)照組在第5d和第14d患側(cè)肢體肢周徑變化情況具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，外敷芒硝、冰片療法對(duì)于治療下肢淋巴水腫療效顯著。（3）針灸療法：針灸通過(guò)刺激局部穴位使閉塞的淋巴管通暢，引起橫紋肌收縮，使淋巴管瓣膜重新開(kāi)啟，促進(jìn)淋巴液回流，可以減輕淋巴水腫。

4 小結(jié)

下肢淋巴水腫是由于淋巴管結(jié)構(gòu)變異或功能障礙導(dǎo)致淋巴液聚集在下肢皮下組織，進(jìn)一步出現(xiàn)纖維組織增生、腫脹的慢性進(jìn)展性疾病，后期多表現(xiàn)為脂肪硬化，筋膜增厚，皮膚粗糙，硬如象皮狀，而被稱為“象皮腫”。西醫(yī)分為保守治療和手術(shù)治療，手術(shù)治療在短期內(nèi)能取夠取得明顯的療效，但容易伴隨很多并發(fā)癥。中醫(yī)在治療淋巴水腫中，方案綜合治療具有顯著的優(yōu)勢(shì)，在臨床診療過(guò)程能夠應(yīng)根據(jù)患者病情辨證論治，因此，采用中西醫(yī)結(jié)合的綜合療法治療下肢淋巴水腫，對(duì)于改善患者病情、提高患者的生活質(zhì)量上可以達(dá)到理想的效果。

參考文獻(xiàn)

[1] 劉寧飛.淋巴水腫--診斷與治療[M].北京：科學(xué)出版社，2014.

[2] 劉超，呂靜，王婷婷，等.下肢繼發(fā)性淋巴水腫患者生活質(zhì)量的調(diào)查[J].護(hù)理管理雜志，2014，14（6）：400-402.

[3] Rockson S G，Keeley V，Kilbreath S，et al. Cancerassociated secondary lymphoedema[J]. Nature Reviews Disease Primers，2019，5（1）：1024-1035.

[4] 安彩霞，馬少林.乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫的治療研究進(jìn)展[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2007（18）：2816-2818.

[5] 周蕾蕾，李平，劉錦平，等.β-七葉皂甙鈉預(yù)防乳腺癌術(shù)后患側(cè)上肢水腫的療效觀察[J].中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2000（5）：337.

[6] 文愛(ài)東，吳寅，楊春娥，等.地奧司明片在健康人體內(nèi)的藥物動(dòng)力學(xué)[J].中國(guó)藥師，2007（7）：632-634.

[7] 胡家才，楊智杰.中藥與手法、綁扎療法綜合治療下肢慢性淋巴水腫[J].湖北中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，12（5）：22-24.

[8] 蔡振鑫，周竹超，蔡端，等.重型四肢淋巴水腫18例手術(shù)治療方法探討[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志，2002（12）：41-42，77.

[9] Miller T A.Charles procedure for lymphedema： a warning.[J].American Journal of Surgery，1980， 139（2）：290-292.

[10] 巢元方，宋白楊.諸病源候論[J].中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2011.45

[11] 范洪橋，劉麗芳，周亮，等.譚新華治療乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫經(jīng)驗(yàn)[J].中國(guó)中醫(yī)藥信息雜志，2020， 27（2）：126-128.

[12] 張暖，李光偉，李夢(mèng)珂.齊元富教授治療乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫經(jīng)驗(yàn)[J].亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥，2019，15（10）： 113-115.

[13] 王青，楊玉瑩，吳顯文.從“血不利則為水”探討乳腺癌相關(guān)淋巴水腫[J].河南中醫(yī)，2020，40（3）：356-359.

[14] 茅迪敏，王海明，張萍萍.加味大黃牡丹湯外敷聯(lián)合西藥治療下肢丹毒繼發(fā)淋巴水腫臨床研究[J].新中醫(yī)，2022，54（16）：15-19.

[15] 高甦，王笑民，楊國(guó)旺，等.疏肝通絡(luò)中藥配合理療治療乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫療效觀察[J].中國(guó)中醫(yī)藥信息雜志，2011，18（8）：63-64.