劍指欺詐騙保，醫(yī)保基金飛檢新規(guī)施行

醫(yī)保基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，守護基金安全至關(guān)重要。而飛行檢查制度正是鞏固基金監(jiān)管高壓態(tài)勢的一大創(chuàng)舉。飛行檢查是指國家和省級醫(yī)療保障行政部門組織實施的，對定點醫(yī)藥機構(gòu)、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、承辦醫(yī)保業(yè)務(wù)的其他機構(gòu)等被檢查對象不預(yù)先告知的現(xiàn)場監(jiān)督檢查。

自2019年起，國家醫(yī)保局開始探索建立飛行檢查機制，此后4年間陸續(xù)組織180余個飛行檢查組次，抽查定點醫(yī)藥機構(gòu)380余家次，其他機構(gòu)近150家次，累計發(fā)現(xiàn)被檢機構(gòu)涉嫌違法違規(guī)使用醫(yī)保基金43億余元，取得了震懾違法行為、挽回基金損失的積極成效。

近日，飛行檢查的法治及規(guī)范保障進一步夯實。2023年5月1日起，《醫(yī)療保障基金飛行檢查管理暫行辦法》（簡稱《辦法》）正式施行。

一

飛行檢查最重要的特點就是“以上查下”或“交叉檢查”。飛行檢查一般由被檢查地方的上一級醫(yī)療保障行政部門組織，采取下查一級或不同行政區(qū)域間交叉互查的方式。這一模式規(guī)避了各行業(yè)領(lǐng)域監(jiān)管中普遍存在的“熟人社會”監(jiān)管難題，有助于更加客觀公正地開展檢查。

據(jù)曾任飛行檢查小組組長的鄭文權(quán)回憶，“交叉檢查”的行政區(qū)域雙方是由國家醫(yī)保局組織抽簽決定，直到飛行檢查啟動會召開之時，小組成員才知道要具體檢查哪些機構(gòu)。

“為了破除人際關(guān)系的干擾，飛行檢查的速度一定要快。”曾參與近10次國家、省級飛行檢查的林愛東介紹稱。

在《辦法》正式施行前夕，國家醫(yī)保局等五部委聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于2023年醫(yī)保領(lǐng)域打擊欺詐騙保專項整治工作方案》，繼續(xù)強調(diào)強化大數(shù)據(jù)監(jiān)管。國家醫(yī)保局指出，2023年將開展大數(shù)據(jù)監(jiān)管試點，通過“虛假住院”“醫(yī)保藥品倒賣”“醫(yī)保電子憑證套現(xiàn)”“重點藥品監(jiān)測分析”等大數(shù)據(jù)模型篩查可疑線索，并下發(fā)各地核查。

中國政法大學(xué)政治與公共管理學(xué)院副教授廖藏宜表示，全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺已正式投入使用，定點醫(yī)藥機構(gòu)的診療數(shù)據(jù)、費用數(shù)據(jù)以及醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)將進一步匯集至醫(yī)保端。隨著醫(yī)保基金智能審核和監(jiān)控知識庫、規(guī)則庫的不斷完善，醫(yī)保基金運行過程中存在的普遍性、典型性、突出性問題將“無處遁形”，為啟動飛行檢查提供了強有力依據(jù)。

鄭文權(quán)及組員彼時檢查發(fā)現(xiàn)，腫瘤科、康復(fù)科、心內(nèi)科等科室違規(guī)行為頻發(fā)，如超適應(yīng)癥用藥、超醫(yī)保限定支付范圍用藥、未進行藥理實驗等。但他坦言，大型三甲醫(yī)院惡意騙保的行為尚在少數(shù)，絕大部分都是在臨床診療及計費等環(huán)節(jié)存在的客觀過失。因為臨床醫(yī)師不熟悉醫(yī)保政策，收費人員不了解診療行為，由此產(chǎn)生的脫節(jié)才導(dǎo)致各種違規(guī)行為的發(fā)生。

民營醫(yī)院與基層醫(yī)療機構(gòu)則是欺詐騙保的重災(zāi)區(qū)。據(jù)國家醫(yī)保局副局長黃華波披露，在國家醫(yī)保局成立后，欺詐騙保第一次被國人廣泛熟知，是沈陽市于洪區(qū)濟華醫(yī)院、沈陽友好腎病中醫(yī)院兩家民營醫(yī)院騙保案。2017年至2018年，兩家醫(yī)院通過招募“假病人”、提供虛假治療、偽造病案等方式騙取醫(yī)保基金，案件經(jīng)央視《焦點訪談》欄目曝光后，引發(fā)社會強烈關(guān)注。

二

歷經(jīng)4年探索，飛行檢查制度已走向常態(tài)化、制度化、專業(yè)化。各省份醫(yī)保部門也效仿國家飛行檢查做法，將這一模式本地化，建立起符合本地實際的省級飛行檢查機制。2022年，全國省級飛行檢查抽查定點醫(yī)藥機構(gòu)2000余家，追回醫(yī)保相關(guān)資金22億余元，為維護醫(yī)保基金安全作出重要貢獻。

歷經(jīng)三度征求意見，《辦法》正式施行，成為醫(yī)保部門未來開展飛行檢查的制度保障。《辦法》進一步明確了飛行檢查的啟動條件。年度工作計劃、舉報線索、醫(yī)保智能監(jiān)控或大數(shù)據(jù)篩查分析、新聞媒體曝光等反映基金重大安全風(fēng)險的因素均可觸發(fā)飛行檢查。

《辦法》的另一大亮點是促進形成多部門聯(lián)動的綜合監(jiān)管合力。《辦法》明確，醫(yī)保部門建立與財政、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管、中醫(yī)藥等部門的溝通機制，必要時可聯(lián)合開展飛行檢查；對飛行檢查發(fā)現(xiàn)的涉嫌其他部門職能的問題線索，按規(guī)定移送相關(guān)部門處理，必要時可將飛行檢查相關(guān)結(jié)果向同級部門通報。這將進一步遏制過往存在的“以罰代管，罰而不管”行為。

當(dāng)然，飛行檢查只是醫(yī)保基金監(jiān)管體系中的一環(huán)，本質(zhì)上為事后監(jiān)管手段。早在2020年7月，《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見》就提出，到2025年，應(yīng)基本建成醫(yī)保基金監(jiān)管制度體系和執(zhí)法體系，形成以法治為保障，信用管理為基礎(chǔ)，多形式檢查、大數(shù)據(jù)監(jiān)管為依托，黨委領(lǐng)導(dǎo)、政府監(jiān)管、社會監(jiān)督、行業(yè)自律、個人守信相結(jié)合的全方位監(jiān)管格局，實現(xiàn)醫(yī)保基金監(jiān)管法治化、專業(yè)化、規(guī)范化、常態(tài)化，并在實踐中不斷發(fā)展完善。

（應(yīng)受訪者要求，鄭文權(quán)、林愛東為化名）

（摘自《21世紀經(jīng)濟報道》尤方明）