氨甲環酸不同給藥方式對老年髖部骨折患者圍術期失血量、纖溶指標及炎癥因子的影響

凌超,王永述,秦錚,李德清,李臣

(秦皇島市工人醫院,1.老年骨科;2.骨科;3.急診科;4.麻醉科;5.心內科,河北 秦皇島 066200)

髖部骨折是臨床常見的可致殘甚至致死的骨性疾病,隨人口老齡化進展,其發生率亦明顯上升,給患者及其家庭帶來極大的身心、經濟負擔[1]。人工髖關節置換術是髖部骨折的常用治療手段,可有效重建關節結構和功能[2]。但手術創傷會導致血管破裂并激活纖溶系統,而大量出血可導致術后貧血,嚴重出血者還會面臨輸血相關風險,降低手術的有效性和安全性[3]。老年人機體素質、耐受力差,更易受圍術期失血的影響。因此,如何降低老年患者圍術期失血一直是關節外科醫師研究的重點和熱點問題。氨甲環酸為抗纖溶制劑,可通過與纖溶酶上的賴氨酸結合部位(lysine binding site,LBS)結合從而阻斷纖溶過程,發揮止血作用。有研究[4-5]證實,氨甲環酸可有效減少膝關節置換術等骨科手術圍術期出血量,減少輸血需求,且合理應用不會增加患者術后靜脈血栓發生風險。目前,臨床應用氨甲環酸多采用靜脈滴注、局部注射方式,但不同給藥方式產生的治療效果和生物利用度等均不相同,最佳給藥途徑、方式尚未形成統一意見[6]。本研究旨在探究氨甲環酸不同給藥方式對老年髖部骨折患者圍術期失血量、纖溶指標及炎癥因子的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2022年4月秦皇島市工人醫院收治的178例老年髖部骨折患者為研究對象。納入標準:(1)確診為髖部骨折,擇期行手術治療;(2)年齡≥60歲;(3)術前凝血功能正常,無靜脈血栓;(4)患者均知情并自愿參與研究,且服從隨機分組。排除標準:(1)存在貧血、凝血異常、出血性疾病;(2)術前1周或有長期抗凝藥治療史;(3)對氨甲環酸過敏或存在藥物配伍禁忌;(4)合并嚴重心腦血管疾病、免疫系統疾病、代謝性疾病、惡性腫瘤、周圍神經病變者;(5)合并其他部位骨折;(6)患肢有感染史;(7)合并老年癡呆、精神疾病等無法配合治療。將入組患者按氨甲環酸給藥方式的不同分為對照組和觀察組,每組各89例。兩組患者一般資料比較,差異均無統計學意義(P>0.05)。本研究符合倫理,且通過本院醫學倫理委員會審批。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

兩組均由同一組醫師完成單側全髖關節置換術,假體材料均為美國史賽克公司產品。采用連續硬膜外麻醉。術中患者取側臥位,對術區進行消毒、鋪巾操作,從患側髖后方作切口,將皮膚、皮下、筋膜、肌肉等組織逐層切開,充分暴露股骨近端;隨后沿髖關節后側切開梨狀肌、股方肌等組織,充分暴露髖臼后壁與粗隆;將髖關節脫位,保留約1.5 cm的股骨距,并在此處準確截骨;隨后切除髖臼處臼底、臼緣等軟組織,充分暴露馬蹄凹,使用髖臼銼銼之,直至軟骨下出現廣泛滲血,植入臼杯并牢固固定,放置陶瓷內襯;使用髓腔銼對股骨端進行擴髓,將股骨假體以前傾約15 °植入,牢固固定,放置陶瓷球頭,行牽引復位;術畢。對照組氨甲環酸采取關節腔內局部注射方式,在置換開始時靜脈滴注100 mL生理鹽水作為安慰劑;1 g氨甲環酸+20 mL生理鹽水,在縫合完關節囊后通過引流管向關節囊中逆行注射,一次性完成給藥,并將引流管夾閉2 h。觀察組氨甲環酸采取關節腔內局部注射聯合靜脈注射方式,15 mg/kg+100 mL生理鹽水,在切皮前5 min完成靜脈滴注;關節腔內局部注射方式同對照組。兩組術后均使用低分子肝素行常規抗凝治療,1次/d,持續10 d;引流管在術后24～48 h內拔除。

1.3 觀察指標

(1)圍術期失血量:記錄兩組圍術期總失血量、術中失血量、隱性失血量、術后引流量,統計異體輸血例數。(2)纖溶指標:于術前、術后1 d及3 d檢測兩組外周血中纖維蛋白原降解產物(FDP)、D二聚體(D-D)水平。(3)炎癥因子:于術前、術后1 d及3 d檢測兩組血清C反應蛋白(CRP)、白細胞介素6(IL-6)水平。(4)術后血栓相關并發癥發生情況:記錄兩組術后3個月內血栓相關并發癥發生情況。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 兩組患者圍術期失血情況比較

觀察組圍術期總失血量、術中失血量、隱性失血量、顯性失血量、術后引流量、異體輸血率等均低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者圍術期失血情況比較

2.2 兩組患者纖溶指標水平比較

術前,兩組纖溶指標水平比較,差異均無統計學意義(P>0.05)。術后1 d及3 d,兩組FDP、D-D水平均先升后降,且觀察組均低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者纖溶指標水平比較

2.3 兩組患者炎癥因子水平比較

術前,兩組炎癥因子水平比較,差異均無統計學意義(P>0.05)。術后1 d及3 d時,兩組患者CRP均升高,且觀察組均低于對照組;兩組IL-6水平先升后降,且觀察組均低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者炎癥因子水平比較

2.4 術后血栓相關并發癥發生情況

觀察組患者術后發生下肢深靜脈血栓4例(4.49%);對照組術后發生下肢深靜脈血栓3例(3.37%),兩組間下肢深靜脈血栓發生率比較,差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討論

人工髖關節置換術是髖部骨折的常用治療手段,可有效重建關節結構,恢復關節功能。但研究[7]發現,假體植入造成的出血量較大,髖部骨折患者術后貧血發生率高達51%。而失血性貧血的發生將引起外周血管收縮、心排出量增加、心率加快、組織液快速轉移至血管內等機體代償性改變,且老年患者由于機體素質、恢復能力減退,更易受貧血、輸血的影響,影響手術的安全性及術后康復進展。因此,加強對老年髖部骨折患者的圍術期血液管理具有重要臨床意義。

氨甲環酸是一種賴氨酸類似物,可與纖溶酶上的LBS相結合,降低其活性,從而維持纖維蛋白的穩定,發揮抑制纖溶亢進的作用,達到止血效果,對于由纖溶亢進所致出血十分適用,已成為骨科大手術中最常用的止血藥物[8]。但抗纖溶藥物理論上會增加血栓性并發癥的發生風險,這也是氨甲環酸給藥方式仍存在爭議的原因之一[9]。目前,氨甲環酸圍術期常用的給藥方式包括關節腔局部給藥、靜脈滴注給藥兩種方式。近年循證研究[10]指出,氨甲環酸主要通過減緩血凝塊的降解來發揮止血作用,并不會增加纖維蛋白水平、改變凝血功能,因而不會提高術后靜脈血栓的發生率,誘發肺栓塞的可能性則更低。多項研究[11]證實,氨甲環酸靜脈或關節局部給藥均可有效減少骨科手術患者術后關節腔內出血,緩解疼痛。本研究發現,觀察組圍術期總失血量、術中失血量、隱性失血量、顯性失血量、術后引流量均低于對照組,表明氨甲環酸靜脈滴注聯合關節局部注射給藥可減少老年髖部骨折患者圍術期失血,從而有效降低輸血率。這可能是因為切皮前靜脈輸注氨甲環酸可使其迅速與LBS發生競爭性結合,抑制纖溶酶的激活,發揮全身范圍內的抗纖溶作用,因此患者機體在術前即存在一定抗纖溶能力,減少因血液滲入組織間隙等原因造成的隱性出血,而在關閉關節囊后進行局部注射,則可使氨甲環酸高劑量的直接作用于術區出血處,直接減少因擴髓、磨臼、剔除軟組織等操作造成的顯性出血;兩種給藥方式相結合,共同發揮強有效的止血作用,減少圍術期總失血量。FDP、D-D水平升高均與纖維溶解、血栓活化有關,既往研究[12]認為,降低其水平有助于減少隱性失血。本研究發現,觀察組術后1 d及3 d,FDP、D-D水平均低于對照組,提示靜脈和局部聯合給藥可以更好的發揮氨甲環酸的抗纖溶作用,這可能是因為氨甲環酸關節腔內局部注射進入血液循環系統的藥量有限,雖可在一定程度上減少血栓形成風險,但難以改變機體整體因手術而出現的纖溶亢進狀態,而靜脈給藥的加入則可有效彌補這一缺陷;有研究[13]發現,氨甲環酸靜脈注射后將在24 h內經腎臟排出90%,但氨甲環酸的止血作用可能通過改善貧血狀態、食欲、精神、胃腸功能等增加機體代償能力而持續更久。

炎癥反應是機體抗病的表現之一,一定程度的炎癥反應可促進組織修復、加速機體恢復,但持續、高水平的全身炎癥反應將損傷免疫系統,引起諸多不良影響[14]。另外,炎癥亦與圍術期失血密切相關,IL-6等促炎因子可刺激血管壁誘導血管內皮因子的釋放,加重血管內皮損傷,增加隱性失血量[15]。因此,降低患者術后炎癥水平是促進其康復的重要環節。本研究發現,觀察組術后1 d及3 d,CRP、IL-6水平均低于對照組,表明靜脈注射聯合關節腔局部注射氨甲環酸可降低患者術后炎癥反應水平。這可能是因為關節周圍循環較為封閉,局部注射氨甲環酸較難快速實現全身作用,因而無法快速穩定各項血液指標,較難糾正因血象改變而引起的全身性炎癥因子高表達。而在切皮前及予以氨甲環酸靜注,在術中即可通過穩定血象而抑制血管炎性病變的發生;另外,FDP、D-D也是炎癥反應啟動的重要介質,氨甲環酸靜脈聯合局部的給藥方式也可通過提前阻斷纖溶過程來避免炎癥反應被激活,Lei等[16]研究也證實了這一結論。

綜上,氨甲環酸靜脈注射聯合關節腔內局部注射的給藥方式較關節腔內局部注射單用,可減少老年髖部骨折患者圍術期失血,減少異體輸血率,抑制纖溶與炎癥反應,且具有較高的安全性。