紅橡膠導尿管單向切割并自動收緊掛線術治療高位肛瘺的臨床療效

汪志華,鄒世鎮,羅東明

(柳州市工人醫院普外科,廣西 柳州 545007)

肛瘺發病率約占肛腸疾病的3.6%,男性多于女性,以30～40歲青壯年為主[1-2]。肛瘺治療的基本原則是在最大限度保護肛門功能的基礎上消除肛瘺內口和上皮化的瘺管[3]。肛瘺切除掛線療法是高位肛瘺的有效治療方法,是在治療肛瘺時將藥線、絲線或橡皮筋引入瘺管中,以便于通道引流,達到消除肛瘺間隙,促進創面愈合的目的;或用線或橡皮筋扎緊瘺管內口,促使瘺管組織進行性壞死,從而使異常瘺道逐步消除[4-5]。雖然掛線法兼具清除病灶和減少括約肌損傷的雙重作用,但有部分患者術后出現局部異物感明顯、治愈時間長、術后疼痛明顯、肛門精細功能受損等情況[6]。為解決這些問題,本研究采用紅橡膠導尿管收緊掛線,對所掛入的括約肌具有自上而下、由深入淺的定向作用,又具備自動收緊掛線及通暢引流的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年7月至2022年6月柳州市工人醫院收治的70例高位單純性肛瘺患者為研究對象,根據治療方式不同分為對照組和觀察組,每組各35例。本研究經醫院倫理委員會審批,患者及家屬均知情同意,兩組患者一般資料比較,差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。納入標準:(1)符合高位單純性肛瘺診斷標準[7];(2)年齡≥18歲;(3)經探針檢查、瘺管造影或核磁共振(MRI)檢查中有兩項或以上確診為高位單純性肛瘺。排除標準:(1)既往肛門手術史;(2)合并腸道疾病(腸結核、克羅恩病等)及肛周疾病(如肛周膿腫、血栓痔等)患者;(3)不耐受手術者;(4)合并性傳播疾病;(5)血壓、血糖控制不佳者。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

兩組患者均行低位切開縫合+高位掛線手術:術前清潔灌腸、取截石位體位,行腰麻或骶麻,常規鋪消毒洞巾,肛管直腸環以下肛瘺行切開、清創治療;肛管直腸環以上行掛線法。對照組患者采用常規掛線,術后每7 d觀察皮筋情況,松動則緊線(1/3周長)。觀察組患者采用橡皮筋掛線勒隔打結固定后,從導尿管管腔內將橡皮筋拉出,以剛露出導尿管0.5 cm左右為宜,并在導尿管遠端縫扎固定橡皮筋。術后均常規抗感染治療等。

1.3 觀察指標

(1)臨床療效:術后1個月參照國家中醫藥管理局病癥診斷療效標準[8]判定,治愈:癥狀體征完全消失,創口愈合;好轉:癥狀體征改善,創口未愈;未愈:癥狀體征無變化。(2)創面恢復時間及住院時間。(3)術后6個月復發情況:復發是指患者治愈后,經門診隨訪再次出現患病前的肛周腫痛或破潰溢膿等癥狀。(4)疼痛情況:術前及術后1、7、14 d采用視覺模擬疼痛評分法(VAS)[9]評估。VAS是利用一長約10 cm的游動標尺,上面標注0～10的數字,兩端分別為0和10 。其中,0表示無痛,10表示無法忍受的劇烈疼痛。1～3分,輕度疼痛;4～6分,中度疼痛;7～9分重度疼痛。(5)遠期肛門功能:分別于術前、術后1、3、6個月采用肛門功能Wexner量表[10]評分,包含5個維度(肛門控制氣體、液體糞便、固體糞便、是否用墊紙及生活方式),每個維度賦分0～4分。分值為0分,表明患者肛門功能正常,20分表示完全失禁。(6)并發癥情況:隨訪6個月出血、感染、傷口邊緣水腫、尿潴留、大便失禁等發生情況。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 兩組患者臨床療效比較

兩組患者治愈率比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者臨床療效比較[n(%)]

2.2 兩組患者創面恢復時間及住院時間比較

與對照組比較,觀察組患者創面恢復時間及住院時間均更短(P<0.05)。見表3。

表3 兩組創面愈合時間及住院時間比較

2.3 兩組患者復發情況比較

對照組患者在術后6個月內有1例復發,觀察組無復發,組間差異無統計學意義(P>0.05)。

2.4 兩組患者疼痛情況比較

術前,兩組患者VAS評分比較,差異無統計學意義(P>0.05)。術后,隨著時間推移,兩組患者VAS評分均逐漸下降(P<0.05),且觀察組術后7、14 d均低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者疼痛情況比較分)

2.5 兩組患者遠期肛門功能比較

術前,兩組患者Wexner評分比較,差異無統計學意義(P>0.05)。術后,兩組患者Wexner評分均逐漸降低(P<0.05),且觀察組各時間點均低于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者遠期肛門功能比較分)

2.6 兩組患者并發癥發生情況比較

兩組患者并發癥總發生率比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表6。

表6 兩組患者并發癥發生情況比較[n(%)]

3 討論

高位肛瘺治療的難點在于位置較高,瘺管走向復雜,若要徹底清除,在切開瘺管時不可避免會損傷正常括約肌,對肛門功能造成不同程度損傷;而過于強調保護肛門功能,則易造成病變組織清除不徹底,瘺道部分殘留,致使創面遷延不愈和復發[11-12]。目前國內采用掛線療法治療高位肛瘺的有效率>90%[13-14],且能在一定程度上減少括約肌損傷,但術后仍有部分患者出現肛門漏氣、漏液、鎖眼線畸形等后遺癥。此外,傳統掛線技術不能很好地解決掛線疼痛、需多次緊線操作等問題[15]。

掛線法是以線代刀,使用橡皮筋將肛門直腸環以上的瘺管或括約肌外的瘺管扎緊,通過線的收緊或彈力作用,對扎緊組織產生壓迫,從而導致瘺管組織缺血壞死、發生漸進性斷裂而從肌肉上分離的治療方式[4,16]。傳統掛線法使用橡皮筋掛線,其所產生的作用力是由四周向中心釋放的向心力,由此所形成的切割力易出現肛管變形、肛門鎖眼樣畸形等后遺癥[17]。本研究采用紅橡膠導尿管收緊掛線,主要有以下幾個優勢:(1)通過紅橡膠導尿管的定向作用,將橡皮筋的受力方向改變,所產生的切割力由原來的四周向中心轉變為由內向外,由深向淺,此時括約肌切割是由近及遠,與組織修復方向一致,符合組織生長規律,能防止肛門變形、鎖眼樣畸形出現,有利于保護肛門括約肌功能。(2)紅橡膠導尿管具有一定的彈性和韌性,其被壓縮后可像彈簧一樣發揮自動收緊作用,由此所產生的切割力較緩慢、溫和,相比于傳統掛線療法,無需二次、多次緊線,能有效減輕患者的痛苦。(3)紅橡膠導尿管為中空的管道,將其固定在肛瘺掛線交接點,在自動緊線和掛線治療的同時,還能有效引流病灶及創面脫落組織,進而利于創面恢復。

紅橡膠導尿管在清除感染灶的同時,可使創面脫落物質可隨線而下,充分引流,由此不僅可以避免盲目擴創引流,進一步降低損傷范圍,還能減輕創面不暢引起的痛苦,提升整體愈合效率和效果。同時,使用紅橡膠導尿管的彈簧作用構建定向自動收緊掛線,可避免掛線過早脫落所致的假性愈合,進而增加復發風險和遠期肛門功能障礙發生率。本研究利用紅橡膠管的彈性和張力來治療肛瘺,既能自動收緊掛線,又能定向切割肛瘺近端,將簡單粗暴的掛線法轉變為精細的、可控的、定向、定量收緊掛線[18]。相對來說,此種掛線方法可更好地保護肛管內括約肌的完整性,并通過充分引流、自動收緊,減輕術后返院緊線的痛苦,術后出血、感染等并發癥程度輕,對肛門功能保護更好。因此,本研究中,相對于對照組,觀察組患者創面恢復時間和住院時間更短(P<0.05);術后各時間點Wexner評分均低于對照組(P<0.05);兩組術后并發癥發生率雖無顯著差異,但觀察組并發癥程度略低于對照組。

綜上,對高位肛瘺患者實施紅橡膠導尿管單向切割并自動收緊掛線術可達到與傳統掛線法相當的臨床療效,但其創面恢復時間更短、對患者損傷更小,且遠期肛門功能更佳,值得在臨床推廣。但本研究亦有一定的不足,如樣本量較小,且本研究隨訪時間僅為6個月。今后可擴大樣本量,做長期隨訪研究 。