右美托咪定復合硬膜外阻滯對老年婦科腹腔鏡手術患者血流動力學、炎癥反應和認知功能的影響

付利英,趙月紅,時衛剛,李瓊,孫文,張曉楠,成林樹

(1.石家莊市第六醫院麻醉科,河北 石家莊 050000;2.寧晉縣婦幼保健院婦產二科,河北 邢臺 055550;3.邯鄲市第一醫院麻醉科,河北 邯鄲 056000)

婦科腹腔鏡技術因其創傷輕、恢復快、出血量低等優勢,為卵巢、子宮等切除術提供了安全高效的治療方案。為保證手術效果,麻醉用藥的選擇至關重要,過往多選擇靜脈自控鎮痛,能夠減輕患者疼痛,但存在過度鎮靜、呼吸抑制等風險[1-2]。另研究[3-4]指出,婦科腹腔鏡手術一般需要患者頭低腳高的體位配合及建立CO2氣腹,容易導致腦脊液容量、腦血容量增加,造成顱內壓增高,進而引發相關并發癥。右美托咪定屬于選擇性α2受體激動劑,具有鎮靜鎮痛、神經保護等作用,能夠減少腦血流量,降低腦代謝率、氧消耗,以此降低顱內壓,且該藥不會增加患者呼吸負擔[5-6]。此外,硬膜外阻滯麻醉作為新型麻醉方式,能夠對脊神經根進行阻滯,可以降低手術引起的應激反應,對減輕患者疼痛、呼吸循環穩定及痙攣控制效果顯著[7]。本研究旨在探討右美托咪定復合硬膜外阻滯對老年婦科腹腔鏡手術患者的麻醉效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年6月至2022年6月石家莊市第六醫院收治的行婦科腹腔鏡手術的88例患者作為研究對象。納入標準:(1)患者行卵巢囊腫剝除術、子宮切除術等婦科腹腔鏡手術,均符合《婦產科學》[8]中卵巢囊腫、子宮肌瘤等婦科疾病診斷標準;(2)術前血常規等檢查正常;(3)患者病例資料完整;(4)經本院醫院倫理委員會批準,患者及其家屬均已簽署知情同意書。排除標準:(1)存在腹部手術史;(2)存在全麻禁忌癥;(3)存在藥物濫用史;(4)心電圖提示竇性心動過緩;(5)手術期間有嚴重不良臨床事件發生。依據麻醉方式不同將研究對象分為對照組和觀察組,每組各44例。對照組予以硬膜外阻滯復合全身麻醉,觀察組在此基礎上予以右美托咪定。觀察組年齡(68.44±4.11)歲;身體質量指數(BMI)(22.05±0.78)kg/m2;美國麻醉師協會(ASA)分級:Ⅰ級25例、Ⅱ級19例;對照組年齡(69.05±4.23)歲;BMI(22.09±0.74)kg/m2;ASA分級:Ⅰ級24例、Ⅱ級20例。兩組患者一般資料比較,差異均無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

患者術前均禁水6 h、禁食8 h。進入手術室后,開放外周靜脈,持續監測生命體征。兩組患者均予以硬膜外阻滯復合全身麻醉,患者取側臥位,于L1～L2行硬膜外穿刺,硬膜外腔注入2%利多卡因5 mL,若5 min后未出現全脊麻征象,硬膜外腔注入0.25%羅哌卡因8 mL,再行全身麻醉。麻醉誘導:舒芬太尼0.5 μg/kg、咪達唑侖0.04 mg/kg,腦電雙頻指數指導靶控輸注丙泊酚,初始設置為3 μg/mL,直至患者意識消失,予以0.15 mg/kg順式阿曲庫銨,誘導結束,選取可視喉鏡經口氣管插管。麻醉維持:丙泊酚閉環靶控輸注,自動調節血漿靶濃度,腦電雙頻指數控制在40～60。此外,靶控輸注瑞芬太尼0.3 μg·kg-1·min-1,持續吸入1.5%～2.5%七氟醚,間斷靜脈注射順阿曲庫銨0.03 mg/kg。期間,觀察組手術結束前30 min給予右美托咪定首劑負荷量0.5 μg/kg進行鎮靜誘導,30 min泵入,再改用微量注射泵持續泵入右美托咪定0.2～0.3 μg·kg-1·h-1;對照組相應時間內給予等量生理鹽水泵入。圍術期內,患者心率過低,予以阿托品0.5 mg,患者疼痛難忍,追加50 mg曲馬多。皮膚縫合后,需停用一切麻醉藥物,待患者自主呼吸完全恢復,睜眼應答,拔除氣管導管,送入恢復室。

1.3 觀察指標

(1)圍術期指標:兩組患者手術時間、蘇醒時間、術中出血量;(2)血流動力學:給藥前(T0)、給藥開始后10 min(T1)、拔管即刻(T2)、拔管后3 min(T3)及拔管后1 h(T4),采用PHILIPS MP50監護儀監測心率(HR)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP);(3)炎性因子:術前、術后24、72 h,采集兩組患者外周血2 mL,離心靜置后取上清液,利用酶聯免疫吸附法檢測血清白細胞介素6(IL-6)、去甲腎上腺素(NE);(4)認知功能:術前、術后6、24、72 h,利用簡易智力狀況檢查量表(MMSE)評估兩組患者認知功能障礙情況,MMSE<27分為認知功能障礙,20～27分為輕度認知功能障礙,10～20分為中度認知功能障礙,<10分為重度認知功能障礙[9];(5)評分指標:術后6、12、24 h,采用視覺模擬評分表(VAS)評估兩組患者疼痛程度,分值越高疼痛程度越重[10];利用Ramsay鎮靜評分評估兩組患者鎮靜情況,分數越高鎮靜情況越好[11];(6)不良反應:比較兩組患者不良反應發生率,主要包括躁動、頭暈、惡心嘔吐。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 兩組患者圍術期指標比較

兩組患者手術時間、蘇醒時間、術中出血量比較,差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者圍術期指標比較

2.2 兩組患者血流動力學比較

T0時刻,兩組患者SBP、DBP、HR比較,差異均無統計學意義(P>0.05);T1～T4時刻,兩組患者HR均降低(P<0.05),且觀察組低于對照組(P<0.05);T1時刻,觀察組SBP、DBP降低(P<0.05);T2～T4時刻,觀察組SBP、DBP均低于對照組(P<0.05)。見表2。

2.3 兩組患者炎性因子比較

術前,兩組患者IL-6、NE比較,差異均無統計學意義(P>0.05);術后24、72 h,兩組患者IL-6、NE水平均升高(P<0.05),但觀察組低于對照組(P<0.05)。見表3。

2.4 兩組患者認知功能障礙情況比較

術前,兩組患者MMSE評分比較,無統計學差異(P>0.05);術后6、24、72 h,兩組MMSE評分均降低(P<0.05),且觀察組高于對照組(P<0.05)。見表4。

表2 兩組患者血流動力學比較

表3 兩組患者炎性因子比較

表4 兩組患者認知功能MMSE評分比較分)

2.5 兩組患者VAS、Ramsay評分比較

術后6、12、24 h,觀察組VAS評分均低于對照組(P<0.05),Ramsay評分均高于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者VAS、Ramsay評分比較分)

2.6 兩組患者不良反應發生率比較

術后,觀察組發生躁動1例,頭暈1例,惡心嘔吐2例,不良反應總發生率為9.09%(4/44);對照組發生躁動4例,頭暈3例,惡心嘔吐5例,不良反應總發生率為27.27%(12/44);觀察組不良反應總發生率低于對照組(χ2=4.889,P=0.027)。

3 討論

腹腔鏡手術已逐漸取代開腹手術,但由于二氧化碳氣腹建立、術中全麻藥物等因素,會影響患者血流動力學穩定,引起患者疼痛。疼痛則會促進兒茶酚胺、炎性因子的釋放,增加血壓及呼吸頻率,造成患者肢體活動受限,影響術后治療效果。因此,婦科手術圍術期應予以患者有效的鎮痛措施,減少不良反應,保證手術麻醉效果[12-14]。此外,婦科腹腔鏡手術對肌松程度、麻醉深度等要求較高,如何保證麻醉期間患者生命體征平穩備受關注,而右美托咪啶能夠經激動中樞神經系統內α2受體中腦干的藍斑,以此產生鎮痛藥性,發揮鎮痛效果,且該藥不僅可以降低患者的應激反應,還具有抑制交感活性、穩定血流動力學的優勢[15]。有研究[16]提到,全身麻醉只能抑制下丘腦透射系統和大腦中樞活性,無法阻止應激反應發生,硬膜外阻滯麻醉則能夠阻滯脊神經根刺激信號傳遞,降低機體的應激反應,亦能保持生命體征穩定,降低并發癥發生率,擁有一定鎮痛能力。

患者蘇醒拔管時會因刺激造成SBP、HR、DBP應激性升高,右美托咪定有抗交感、鎮靜鎮痛作用,能夠有效抑制這種應激,且右美托咪定對血流動力學的影響可經過外周、中樞雙重調節,抑制去甲腎上腺素釋放,誘導抑制性反饋環路,產生抗交感作用,促使心率減慢、血壓降低[17-19]。研究[20]發現IL-6是重要的抗炎因子,常在急性炎性反應中誘導急性期反應蛋白合成,以C反應蛋白、淀粉狀的蛋白a增加尤為明顯。因此,腹腔鏡手術時,機體會產生應激反應,以致于IL-6水平升高,而硬膜外阻滯復合全麻對機體損害程度小,能夠降低引起的應激反應程度。本研究顯示T1～T4時刻,兩組HR均降低,且觀察組低于對照組;T2～T4時刻,觀察組SBP、DBP均低于對照組;術后24、72 h,觀察組IL-6、NE均低于對照組;術后6、24、72 h,兩組MMSE評分均降低,且觀察組高于對照組;術后6、12、24 h,觀察組VAS評分低于對照組,Ramsay評分高于對照組;觀察組不良反應發生率為9.09%,低于對照組的27.27%。研究[21]表明手術刺激激活免疫系統,會引發強烈炎癥反應,右美托咪定則能夠下調炎性因子,減少炎性因子的分泌、釋放,發揮抗炎作用。此外,右美托咪定作為新型腎上腺α2受體激動劑,能夠抑制去甲腎上腺素的釋放,對腦有保護作用,可改善術后認知功能障礙,還能發揮抗焦慮、鎮靜鎮痛作用[22]。

綜上,右美托咪定復合硬膜外阻滯在手術中對患者血壓、心率控制較好,對患者炎癥因子水平影響較小,能夠有效改善患者術后認知功能障礙,緩解患者疼痛,增強鎮靜效果,減少術后不良反應的發生,從而促進患者術后康復速度。