浮針聯合手法按摩治療輕中度腕管綜合征的臨床研究

王文亮，方后山，張 杰，陳家平

（六安市中醫院，安徽 六安 237011）

腕管綜合征（carpaltunnel syndrome，CTS）是常見的正中神經卡壓疾病之一[1]，以手部及前臂疼痛、麻木和刺痛為主要臨床表現。病理機制是機械損傷、腕管壓力增加和腕管內正中神經缺血性損傷，導致正中神經受壓迫[2]。流行病學研究發現[3]，每年CTS的發生率為276/10萬，老年人為主。目前針對輕到中度CTS患者，多采取夾板、激素、理療、超聲波等常規治療，然而難以徹底根治CTS，容易反復發作[4]。目前中醫治療CTS取得了很大的進展，包括針灸、推拿等均取得了良好的臨床療效[5-6]。其中浮針療法是以經絡理論中的皮部理論作為理論基礎，以痛為腧，以平掃法行針，疼痛緩解后留針，達到通絡止痛、延長治療效果的目的[7]。手法按摩能有效改善局部炎癥反應，緩解局部疼痛[8]。既往研究浮針聯合手法按摩主要應用于腰椎間盤突出癥、膝骨性關節炎、肩周炎等疾病[9-11]。目前二者聯合應用治療CTS的臨床療效尚未明確。基于此，本研究擬通過開展前瞻性臨床試驗探討浮針聯合手法按摩對CTS患者臨床療效及神經電生理等指標的影響，并進一步探討其潛在的作用機制。

1 資料與方法

1.1 診斷標準 符合《2016 AAOS臨床實踐循證指南：腕管綜合征管理》[12]中CTS診斷標準。

1.2 納入標準 （1）參照臨床分度標準[13]，分度屬于輕、中度者；（2）血常規正常；（3）愿意配合浮針及手法按摩療法，并簽署知情同意書。

1.3 排除標準 （1）臨床依從性差，拒絕接受臨床隨訪者；（2）合度頸椎病與頸椎間盤突出癥、多發神經炎和脊髓腫瘤等的患者；（3）合并內科嚴重疾病者；（4）有手腕部手術史或合并腕部外傷骨折等骨性疾病者；（5）不同意接受浮針治療者。

1.4 研究對象 選取2020年6月至2021年12月在六安市中醫院治療的105例CTS患者。采用隨機數字表法將入選患者隨機分為浮針組和對照組。本研究通過六安市中醫院醫學倫理委員會批準（批號：YJ-KY-20200321-002），患者及家屬知曉方案，均已簽署知情同意書。

1.5 治療方法

1.5.1 基礎治療 所有治療方案及操作均由六安市中醫院骨傷三科團隊制定和執行。對照組及浮針組患者均給予甲鈷胺片口服，用量用法：0.5 mg/次，3次/d。療程2個月。

1.5.2 對照組 在上述基礎療法上聯合手法按摩，推拿手法參考《腕管綜合征》[14]，手法分推揉法、彈撥法、順筋法、牽引法、松散法。（1）推揉法：于患者前臂屈側面用大魚際自上而下進行推揉，然后用雙手拇指沿前臂上端即正中神經走向區腕部從上而下疊揉2~3次。（2）彈撥法：以腕管縱軸向垂直方向為中心，用拇指進行從上而下的彈撥，2~3遍。（3）順筋法：由近到遠推拿腕管處至肌腱位置，2~3遍。（4）牽引法：術者左手抵住患側腕部，右手手指握住患處進行牽拉、旋轉，向外側擠壓并抖動。上述手法按摩均2次/d，每次約30 min，療程為2個月。

1.5.3 浮針組 在對照組基礎上施以浮針療法。浮針治療：根據施穴部位選取尺寸合適的一次性浮針，患者取坐位，先用手指指腹確定疼痛部位。CTS常見的施穴點[15]多位于肱橈肌、肱肌、斜角肌、屈拇長肌、屈指淺肌、屈指深肌肌腹等處，標記進針點，常規消毒后，選取大小合適的浮針，常規碘伏消毒，采用配套的進針器使浮針方向直對進針點，并于進針處行掃散手法，間隔2~4 min，重復1～2次，待疼痛緩解、患肌舒緩后，抽出針芯，留置軟套管并使用膠布固定，2次/周，治療2個月，共16次。

1.6 觀察指標

1.6.1 疼痛視覺模擬評分 治療前和治療后使用疼痛視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）進行疼痛評估。

1.6.2 Levine腕管綜合征問卷[16]對治療前和治療后的臨床癥狀進行評分，評估近期疼痛、麻木、無力、夜間癥狀和抓握功能等，得分越高表示癥狀越重。所有問題評分的分數總和除以問題個數為總評分。

1.6.3 腕關節功能狀態 采用GSS評分量表（global symptoms score，GSS）[17]分別于治療前、治療后進行評估。GSS量表中包含感覺異常、肌力減退兩方面內容，根據癥狀嚴重程度分別計分，分數越高表示腕關節功能狀態越差。

1.6.4 神經電生理檢測 采用DK型肌電圖機檢測正中神經復合肌肉動作電位（CMAP）波幅、正中神經感覺動作電位（SNAP）波幅、正中神經和尺神經的感覺傳導速度（SCV）及腕正中神經末端運動潛伏期（DML）。

1.7 療效標準 依據《臨床疾病診斷治愈好轉標準》[18]擬定。痊愈：臨床癥狀及體征消失，手指、手腕活動自如，屈腕伸腕試驗陰性，日常生活及運動后無不適。有效：臨床體征較治療前顯著改善，不影響生活。無效：臨床癥狀與體征無改善。

1.8 統計學方法 借助SPSS 22.0軟件進行統計學分析，VAS評分、Levine總評分、肌肉減退及感覺異常評分及神經電生理學指標DML、CMAP、SCV、SNAP水平等計量資料采用Shapiro-Wilk進行正態性檢驗，符合正態分布的計量資料以（±s）表示，兩組比較采用t檢驗。療效評價以例和百分率（%）表示，計數資料采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基線資料 最終105例患者全部完成隨訪。兩組患者年齡、性別、體質量指數（BMI）、病程比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。（見表1）

表1 兩組患者基線資料比較

2.2 兩組患者治療前后VAS評分、Levine總評分比較 治療前兩組患者VAS評分、Levine總評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。治療后兩組患者VAS評分、Levine總評分均低于治療前（P<0.05），且浮針組患者VAS評分、Levine總評分均低于對照組（P<0.05）。表明浮針在緩解輕、中度腕管綜合征患者疼痛、麻木等方面療效更佳。（見表2）

表2 兩組患者治療前后VAS評分、Levine總評分比較（±s，分）

表2 兩組患者治療前后VAS評分、Levine總評分比較（±s，分）

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2.3 兩組患者治療前后腕關節功能狀態比較 治療前兩組患者肌肉減退及感覺異常評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。治療后兩組患者肌肉減退及感覺異常評分均低于治療前（P<0.05），且浮針組患者肌肉減退及感覺異常評分均低于對照組（P<0.05）。表明浮針緩解輕、中度腕管綜合征患者感覺異常及肌肉減退效果更好。（見表3）

表3 兩組患者治療前后腕關節功能狀態比較 （±s，分）

表3 兩組患者治療前后腕關節功能狀態比較 （±s，分）

肌肉減退評分感覺異常評分治療前治療后tP治療前治療后tP對照組 52 4.53±0.23 4.07±0.40 7.269 0.000 3.19±0.31 2.96±0.26 4.050 0.000浮針組 53 4.52±0.19 3.78±0.47 10.532 0.000 3.16±0.36 2.64±0.41 6.912 0.000 t0.3713.3940.3894.673 P0.7110.0010.6970.000組別n

2.4 兩組患者治療前后DML及CMAP波幅比較 治療前兩組患者DML及CMAP波幅比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。治療后兩組患者DML均低于治療前（P<0.05），且浮針組患者DML低于對照組（P<0.05）。兩組患者治療后CMAP波幅均高于治療前（P<0.05），且浮針組患者CMAP波幅高于對照組（P<0.05）。（見表4）

表4 兩組患者治療前后DML 及CMPA 波幅比較 （±s）

表4 兩組患者治療前后DML 及CMPA 波幅比較 （±s）

DML/msCMAP波幅/mV治療前治療后tP治療前治療后tP對照組 52 5.15±0.27 4.39±0.39 11.615 0.000 4.90±0.12 5.24±0.17 -11.750 0.000浮針組 53 5.14±0.46 3.85±0.37 15.998 0.000 4.91±0.20 5.48±0.58 -6.719 0.000 t0.1687.243-0.378-2.895 P0.8670.0000.7060.000組別 n

2.5 兩組患者治療前后SCV及SNAP波幅比較 治療前兩組患者SCV、SNAP波幅比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。治療后兩組患者SCV及SNAP波幅均高于治療前（P<0.05），且浮針組患者SCV及SNAP波幅高于對照組（P<0.05）。表明浮針組在神經電生理恢復方面優于對照組。（見表5）

表5 兩組患者治療前后SCV 及SNAP 波幅比較 （±s）

表5 兩組患者治療前后SCV 及SNAP 波幅比較 （±s）

SCV/（m/s）SNAP波幅/μV治療前治療后tP治療前治療后tP對照組 52 36.69±5.02 38.92±3.86 -2.541 0.000 8.56±0.31 9.54±0.51 -11.822 0.000浮針組 53 37.23±5.71 40.87±3.77 -3.875 0.000 8.48±0.52 10.39±0.95 -12.892 0.000 t-0.509-2.6111.005-5.721 P 0.6120.0100.3170.000組別 n

2.6 兩組患者臨床療效比較 對照組總有效率為76.92%（40/53），浮針組總有效率為94.34%（50/53），浮針組總有效率高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。（見表6）

表6 兩組患者臨床療效比較

3 討論

CTS的患病率為4%～5%，其中易感人群是中老年人。隨著我國人口老齡化的發展，其發病率會持續升高，因此CTS是值得骨科醫生關注的一個重要領域，需要制定切實有效的治療策略。隨著診斷水平的提高及診斷儀器的發展，CTS一般能被早期診斷，而對于輕、中度CTS患者，常采用夾板、激素、理療、瑜伽、超聲波治療。然而，這些治療往往效果不明顯，且需要有經驗的康復治療師指導。患有嚴重的CTS或電生理檢查診斷為神經損傷的患者需要手術減壓，手術費用高昂且術后并發癥多[19]。目前尚無確切藥物及治療手段能延緩或逆轉CTS病程，因此本研究探討中醫傳統療法——浮針聯合手法按摩治療CTS的臨床療效。

本研究中浮針療法屬中醫學針灸治療技術，是以經絡理論中的皮部理論作為理論基礎，采用近治原則，以痛為腧，以平掃法行針，疼痛緩解后進行留針，不僅可增強通絡止痛效果，同時也可使治療效果更加持久。臨床研究[20-21]顯示，浮針療法僅作用于皮下疏松結締組織，可通過機械刺激、液晶態效應及引徠效應達到緩解疼痛的效果。浮針療法現已應用于慢性頭痛、軟組織傷痛、腰椎間盤突出癥等疾病的治療中[22-23]。另外，手法按摩是依據人體氣血在十二經脈中的循行規律，配合針灸等操作治療疾病，其可促進神經根松弛，起到舒筋止痛、調和氣血的功效[22-23]。從現代醫學角度分析，按摩能夠促進局部血液循環，改善神經痙攣，進而緩解痛感[24]，目前已廣泛應用于治療腰椎間盤突出癥等疾病。本研究通過前瞻性臨床試驗探討浮針聯合手法按摩能否改善CTS患者腕關節功能，以及對神經電生理等指標的影響。本研究結果發現，浮針聯合手法按摩能明顯提高CTS患者的臨床治療總有效率，并能顯著降低患者VAS評分及Levine總評分，有改善CTS患者的腕關節肌力減退及感覺異常的效果，表明浮針聯合手法按摩能有效促進CTS患者腕關節功能康復，減輕患者疼痛，從而提高治療效果。

CTS的特征性病理改變包括機械損傷、腕管壓力增加和腕管內正中神經缺血性損傷等。其中，腕管內壓力增加導致正中神經受壓為根本因素，而腕關節背伸會使腕管壓力增加到初始水平的10倍以上，而腕關節屈曲會使腕管壓力增加8倍[25]。因此，腕關節重復活動是CTS發生的重要危險因素。另一方面，在神經損傷中，正中神經損傷一個值得注意的過程是脫髓鞘，當神經經常暴露在自動應力中時就會發生脫髓鞘。神經脫髓鞘發生在受壓部位，并擴散到軸突完好的交感節段。隨著持續壓迫，流向神經內膜毛細血管系統的血液被中斷，導致血-神經屏障的改變和神經內膜水腫。于是出現靜脈充血、缺血和局部代謝改變[26]。在本研究中，浮針聯合手法按摩能有效縮短腕正中神經末端DML，進一步提高正中神經CMAP波幅、SNAP波幅，提高正中神經和尺神經的SCV，從而改善正中神經損傷后神經電生理特性，并能促進CTS患者進行早期功能訓練。因此浮針聯合手法按摩能通過改善神經電生理特性，促進肌力康復，緩解CTS患者短期疼痛，提高CTS患者臨床療效。本研究給提示，浮針聯合手法按摩能有效提高腕管綜合征患者腕關節臨床療效，其機制可能是通過改善神經電生理特性，減輕正中神經壓迫癥狀。

然而，本研究仍存在不足之處，包括納入樣本量較少，且部分觀察指標具有主觀性，神經電生理學指標檢測易受外界因素影響等。因此，目前尚需繼續完善臨床試驗設計，納入更多的病例，以及開展體內外實驗，深入機制研究，來進一步闡明浮針聯合手法按摩對腕管綜合征患者臨床療效及具體的作用機制。

綜上所述，浮針聯合手法按摩能有效提高CTS患者臨床療效，有效緩解短期疼痛，其機制可能與改善神經電生理特性及肌力恢復有關。