某島礁醫院手術情況調查及對島礁外科住院醫師培訓模式的啟示

李書原，季力強，劉鵬，樓征

島礁在維護我國海洋權益方面具有重大意義［1］。某院為島礁衛勤保障而建立，擔負著島礁及其附近海域民眾的保障救援和維護健康的重要任務［2-3］。目前該院外科醫師絕大多數為近年畢業的本科生，在參加住院醫師規范化培訓的同時，還要根據島礁的醫療需求，定期前往島礁進行醫療保障。駐礁人群長期在高溫、高濕、高鹽、強輻射、封閉的條件下進行工作和訓練，其衛生需求具有明顯的地域特征。而規范化培訓的主要受眾群體為地方醫院基層住院醫師，地方患者的疾病譜與駐礁人群存在較大差異［4-5］，導致住院醫師規范化培訓在一定程度上難以滿足島礁的實際需要。因此，本研究調查了某島礁醫院自2018 年7 月至2021 年10 月手術情況、分析其分布特點，并結合自身實際體會，從需求側著手，針對島礁外科住院醫師培訓模式提出相關對策，進一步提高島礁醫院衛勤保障能力。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018 年7 月至2021 年10 月某島礁醫院所有手術患者病歷資料。共納入手術75 例次，均為男性，年齡（27.83 ± 8.49）歲。

1.2 分類方法

手術患者系統疾病、單病種分析參照國際疾病分類法（ICD-10）進行分類、整理、排序，對專科分布情況、手術情況等進行分類、排序。

1.3 統計學處理

采用SPSS 26.0 統計學軟件進行描述性統計。計量資料采用±s進行描述，計數資料采用百分比（%）進行描述。

2 結果

2.1 手術患者系統疾病分布情況

本研究共納入手術75 例次，其中共6 類系統疾病，根據構成比由高到低排序依次為：消化系統疾病46.7%（35/75）；損傷、中毒和外因的某些其他后果36.0%（27/75）；良性腫瘤6.7%（5/75）；皮膚和皮下組織疾病5.3%（4/75）；泌尿生殖系統疾病4.0%（3/75）；眼及附器疾病1.3%（1/75），其中74.7%為急診手術。

2.2 手術患者收治專科分布情況

納入本研究的75 例次手術共涉及9 個專科，占比前3 位依次為普通外科46.7%（35/75）、創傷骨科28.0%（21/75）、整形外科13.3%（10/75）。見表1。

表1 某島礁醫院2018 年7 月至2021 年10 月手術收治專科情況（n=75）

2.3 手術類型及主要手術方式分布情況

從手術類型來看，主要為急診手術（74.7%），擇期手術較少，沒有限期手術。共涉及15 種手術方式，占比前3 位的依次為：闌尾切除術36.0%（27/75）、清創縫合術14.7%（11/75）、肌腱修補術9.3%（7/75）。見表2。

表2 某島礁醫院2018 年7 月至2021 年10 月手術類型及主要手術方式分布情況（n=75）

3 討論

3.1 主要系統疾病及單病種分析

根據系統疾病及單病種分布情況，系統疾病中構成比前3 位為消化系統疾病，損傷、中毒和外因作用的某些其他結果，皮膚和皮下組織疾病；單病種占比前3 位為急性闌尾炎、各類損傷、骨折，這與島礁患者絕大多數為青年男性有關，與其所處的特殊環境也有著密不可分的聯系，該院門急診疾病譜中也表現出了近似的疾病分布［6］。

3.2 主要手術情況分析

該院所開展的手術以急診為主，其中不乏斷指再植、骨折內固定等較為復雜的手術。這說明醫療隊醫護人員擁有較強的專業救治能力，使部分既往無法就近治療、必須后送的傷病員得到及時有效的診治，可以滿足絕大多數傷員的醫療保障需求。在手術患者收治專科中，普通外科、創傷骨科、整形外科占據主體地位。主要是由于上述3 種專科的手術，如闌尾切除術、清創縫合術、淺表腫物切除術等對手術器械或醫療設備需求較低。在面對駐礁人群發病率較高的泌尿系結石或是海員、漁民常發生的顱內出血等疾病時，常由于專科設備或器械的缺乏而使得手術無法順利開展，只能予以保守治療并盡快后送［7］。

4 手術情況對島礁醫院外科住院醫師培訓模式的啟示

4.1 島礁實際醫療需求分析

島礁實際醫療需求與駐礁人群、所處特殊環境、周邊國際局勢及戰備狀態有關。駐礁人群以青壯年男性為主，且每年接受健康體檢，所患疾病多為良性病或各類損傷，極少有內科基礎疾病。島礁為典型的熱帶海洋氣候，具有高溫、高濕、高鹽、強紫外線、強輻射、強風等特點，戶外活動時間受限。加之各類訓練出汗較多、難以及時補充足夠水分，易導致勞累、胃腸功能紊亂、免疫力下降等問題，進而誘發闌尾炎、肛周膿腫等消化系統疾病［8］。并且島礁遠離大陸，主要依靠船只進行物資補給，裝卸物資及施工建設等任務較為頻繁，在在操作各類機械設備及施工作業過程中，由于地面濕滑、物品重、攀爬多等不利因素，容易出現全身各部位的損傷、骨折，甚至燒傷、電擊傷、炸傷等［4］。

4.2 地方規范化培訓現狀與島礁實際需求的差異

住院醫師規范化培訓自施行以來取得了顯著成效，培育了一大批醫學人才［9］。目前該島礁醫院外科住院醫師均在某大型綜合性三甲醫院進行過規培輪轉，主要參與住院患者管理、手術等工作，臨床能力得到了明顯提升。但由于三級醫院外科高度專科化、專病化，病種較為單一，周轉快，強度大，導致規培過程中很少接觸外科常見病、多發病和急癥。并且三級醫院所開展的多為惡性腫瘤相關的限期手術以及較為復雜的急診或擇期手術［10］，在手術過程中規培醫師的參與程度十分有限，多為負責核對、消毒鋪單、拉鉤等簡單工作，難以熟練地作為主刀或一助進行各類急診手術。而該島礁醫院外科住院醫師在執行衛勤保障任務時，需要在島礁一線獨立承擔日常門急診工作、伴隨保障、戰備拉動等，服務對象以青壯年官兵為主。并且由于遠離陸地，后送成本較高，島礁外科住院醫師必須盡可能地利用現有條件，就近處理各類傷病員，避免非必要后送［11］。在面對較為復雜的各類傷情或病情時，與地方醫院可以方便地申請相關專家會診或轉科不同，島礁外科醫師往往需要在相對獨立或有限的會診條件下處理傷病員，這對其急診急救能力、損傷控制能力、臨床綜合能力等都提出了更高的要求。

4.3 加強島礁外科住院醫師培訓的對策與建議

4.3.1 聚焦島礁外科手術需求進行強化培訓 應在規培輪轉計劃基礎上、增加普通外科、創傷骨科、急診、燒傷科、神經外科等科室輪轉時間，強化生命支持、休克、感染、燒傷救治、急腹癥救治、顱腦損傷、損傷控制性手術等培訓內容，這也與海軍全科醫師規培的需求存在部分契合［12］。例如可定期安排島礁醫院外科住院醫師前往創傷急診學習，了解并掌握各部位常見急性創面的處理；前往上述各科室主診或主治醫師門診，學習常見病、多發病診斷及治療方式；通過此類方式，使其可獨立開展例如清創縫合、闌尾切除、切開引流等島礁常見急診手術，熟練掌握肌腱修補、睪丸扭轉復位固定、骨折內固定等手術方式、手術步驟、術后處理等，配合上級醫師開展手術，提高平時衛勤保障能力。

4.3.2 突出戰傷救治培訓內容與特色 島礁醫院外科住院醫師處于戰傷救治前沿，需熟練掌握各類戰場急救技術、損傷控制性手術，確保戰時急危重癥傷員能夠得到迅速有效的救治。可定期安排島礁外科住院醫師以現代戰傷救治文獻學習、創傷病例分析為主要內容，采用“基于案例式”教學（case-based learning，CBL）和“基于問題式”教學（problembased learning，PBL）方式［13］，針對某種特定戰場環境或具體致傷因素進行文獻檢索并解決問題，在提高閱讀外文文獻能力的同時，研究和借鑒外軍在信息化高技術局部戰爭中戰傷救治的經驗［14-15］。此外，鼓勵島礁外科住院醫師積極參加軍事醫學相關學術會議，在學術交流中熟悉戰傷外科新理念、新技術。還應重視各類事故中出現的炸傷、離斷傷、擠壓傷、海水浸泡傷等，通過參與此類傷情的處理，吸取救治經驗，有助于提高戰傷救治水平。

4.3.3 借助仿真模擬促進戰傷救治訓練 近年來，各類模擬手術系統在國內外得到廣泛應用，在臨床技能培訓方面卓有成效［16-17］。可基于大型綜合醫院臨床教學中心，靈活采用多種模擬系統。既可進行基本技能訓練，也可進行戰創傷模擬手術訓練。根據島礁外科住院醫師對各項操作的掌握情況，可針對薄弱的科目進行反復訓練，彌補不足。此外，還可制作并利用如顱腦、胸腹部及四肢等各部位戰傷及多發傷、復合傷的動物模型［18-19］，積極提升戰傷救治能力。

本研究從島礁醫院手術情況落腳，從島礁衛勤保障的需求側入手，分析島礁醫院手術特點，針對目前島礁醫院外科住院醫師培訓過程中存在的困難及不足，提出切實有效的解決方案，以期能夠提高島礁醫院外科醫療質量和島礁軍事衛勤保障能力。