手足外科圍術(shù)期抗菌藥物合理用藥管理實(shí)踐*

周長凱，荊凡波，許 鳳，徐 麟，曲海軍

（青島大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 青島 266003）

圍術(shù)期應(yīng)用抗菌藥物可有效降低術(shù)后感染并發(fā)癥的發(fā)生率［1-2］，縮短住院時(shí)間，減少醫(yī)療費(fèi)用。圍術(shù)期抗菌藥物的不合理應(yīng)用為醫(yī)療安全埋下巨大隱患的同時(shí)，也造成了醫(yī)療衛(wèi)生資源的嚴(yán)重浪費(fèi)。現(xiàn)已發(fā)布的外科圍術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用的相關(guān)指南、指導(dǎo)原則難以建立同質(zhì)化、規(guī)范化、科學(xué)化的臨床用藥標(biāo)準(zhǔn)，各主診組間、主診組內(nèi)醫(yī)師間的用藥方案存在差異，藥物選擇、用法用量、用藥療程等不合理用藥現(xiàn)象仍普遍存在。隨著我國藥學(xué)服務(wù)模式的轉(zhuǎn)變，粗放式藥學(xué)管理暴露出諸多弊端，難以適應(yīng)新形勢(shì)下藥學(xué)服務(wù)模式的要求，應(yīng)建立“以技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)為抓手、以引導(dǎo)臨床用藥水準(zhǔn)提升為導(dǎo)向”的合理用藥長效機(jī)制，或?yàn)閿[脫當(dāng)前藥學(xué)管理困境的有效手段。本研究中基于臨床藥師參與1例手足外科圍術(shù)期患者抗菌藥物的管理，提出并建立了臨床藥徑藥學(xué)管理方案，以促進(jìn)手足外科圍術(shù)期抗菌藥物的安全、合理應(yīng)用。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，男，51 歲，因“頸項(xiàng)強(qiáng)直伴不能言語1 天”于2020 年3 月22 日入院。入院9 d 前，患者行左側(cè)拇指斷指再植術(shù)，術(shù)后恢復(fù)可。入院1 d 前，無明顯誘因出現(xiàn)頸項(xiàng)強(qiáng)直，伴不能言語、伸舌不能、張口受限，可理解他人言語，于我院急診就診，完善相關(guān)輔助檢查。顱腦磁共振平掃成像示，符合雙側(cè)幕上腦白質(zhì)血管性脫髓鞘表現(xiàn)（輕度）。患者既往無破傷風(fēng)免疫史，結(jié)合其9 d 前左側(cè)拇指外傷史，考慮診斷“破傷風(fēng)”，收入我院重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）治療。入院體格檢查示，體溫（T）36.9 ℃，脈搏（P）102 次/ 分，呼吸頻率（R）21 次/ 分，血壓（BP）152/67 mmHg（1 mmHg = 0.133 kPa）。患者苦笑面容，神志清，精神欠佳，張口受限，伸舌不能，頸項(xiàng)強(qiáng)直，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕羅音。心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹肌緊張，無壓痛及反跳痛，腸鳴音存在。雙上肢和雙下肢肌力均為5級(jí)，雙下肢無浮腫。

入院第2 天，患者突發(fā)抽搐，神志不清，煩躁，角弓反張，牙關(guān)緊閉，頸項(xiàng)強(qiáng)直，立即予鎮(zhèn)靜后麻醉科氣管插管機(jī)械通氣，給予青霉素（4×106IU 靜脈滴注、每6 h 1 次）+甲硝唑（500 mg 靜脈滴注、每8 h 1 次）抗破傷風(fēng)梭菌，咪達(dá)唑侖（250 mg 持續(xù)泵入）鎮(zhèn)靜，破傷風(fēng)抗毒素（7 500 IU 肌肉注射、每天1 次）+破傷風(fēng)人免疫球蛋白（3 000 IU肌肉注射）中和毒素治療。

入院第3 天，患者輕微聲音刺激即強(qiáng)直、角弓反張、鎮(zhèn)靜狀態(tài)，間斷強(qiáng)直，結(jié)合其病史、臨床表現(xiàn)及治療過程，考慮破傷風(fēng)診斷明確，目前為危重型破傷風(fēng)，輕微刺激即痙攣、強(qiáng)直，使用破傷風(fēng)抗毒素（7 500 IU，每天1 次）中和毒素治療，加用阿曲庫銨（400 mg 靜脈泵入）減輕肌張力，并繼續(xù)避免聲光刺激。患者入院后病情進(jìn)行性惡化，行多學(xué)科會(huì)診，建議在原治療基礎(chǔ)上，打開斷指術(shù)區(qū)行局部清創(chuàng)，取出留置鋼釘，并行氣管切開。

入院第12天，患者抽搐較前好轉(zhuǎn)，破傷風(fēng)抗毒素減量至每天6 000 IU，患者出現(xiàn)高熱、痰量多，抗菌方案調(diào)整為美羅培南0.5 g靜脈滴注、每6 h 1次。

入院第15天，抽搐癥狀無加重，停用破傷風(fēng)抗毒素。

入院第18天，患者抽搐癥狀較前明顯緩解，痰量減少，感染指標(biāo)穩(wěn)定，停用美羅培南。此后18 d，患者癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，逐漸停用肌肉松弛藥物及鎮(zhèn)靜藥物。

入院第36天，患者拔除氣管切開導(dǎo)管，轉(zhuǎn)入手足外科普通病房。

入院第44天，患者生命體征平穩(wěn)，神志清，精神可，無不適主訴，予以出院。

2 感染原因分析

破傷風(fēng)梭菌為破傷風(fēng)病原菌，其芽孢廣泛存在于自然環(huán)境中，人體普遍對(duì)破傷風(fēng)無自然免疫力，故需進(jìn)行人工免疫，包括主動(dòng)免疫和被動(dòng)免疫。一般認(rèn)為，除清潔的小傷口外都是破傷風(fēng)易感傷口類［3］，如穿刺傷、撕脫傷、槍彈傷、擠壓傷、燒傷、傷口內(nèi)有異物等。圍繞本例破傷風(fēng)患者的診治，ICU 發(fā)起全院多學(xué)科會(huì)診，臨床藥師參與會(huì)診討論，并從合理用藥角度分析了患者發(fā)生破傷風(fēng)的原因可能為以下兩點(diǎn)。1）本例患者為電鋸傷導(dǎo)致拇指不全離斷，屬破傷風(fēng)易感傷口，結(jié)合患者的免疫接種史，在傷后早期徹底清創(chuàng)的同時(shí)需進(jìn)行必要的人工免疫；患者9 d 前在手足外科行斷指再植術(shù)，切口類型為Ⅱ類切口，圍術(shù)期需積極應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防感染，且其破傷風(fēng)感染風(fēng)險(xiǎn)高，抗菌藥物的選用應(yīng)覆蓋破傷風(fēng)梭菌，藥物首選甲硝唑或青霉素類［4-5］。2）回顧患者圍術(shù)期用藥史，在急診及手足外科住院期間未接受破傷風(fēng)抗毒素或免疫球蛋白被動(dòng)免疫，且斷指再植術(shù)前未使用抗菌藥物預(yù)防感染。臨床藥師與參與討論的其他學(xué)科專家分析，本例患者此次破傷風(fēng)發(fā)病包括但不限于上述2個(gè)原因。

3 圍術(shù)期臨床藥徑的實(shí)踐探索

3.1 背景

我院自2017 年起在外科科室逐步推廣臨床藥徑［6-10］。診治本例患者時(shí)，臨床對(duì)其免疫接種史、傷口易感破傷風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)切口感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不足，藥物不合理使用可能是導(dǎo)致患者出現(xiàn)破傷風(fēng)的主要原因。本案例引起我院藥學(xué)部高度重視，認(rèn)為手足外科需進(jìn)行免疫預(yù)防破傷風(fēng)相關(guān)專業(yè)知識(shí)及診治流程的培訓(xùn)，且科室圍術(shù)期抗菌藥物使用仍存在一定問題，如預(yù)防指征的把握、抗菌藥物的選擇及用量等。臨床藥師與手足外科醫(yī)師充分溝通，自2020 年起對(duì)手足外科實(shí)行圍術(shù)期抗菌藥物臨床藥徑管理。此舉措以臨床藥徑技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)為引導(dǎo)，建立圍術(shù)期抗菌藥物合理用藥長效機(jī)制，或?yàn)楸ＷC患者圍術(shù)期用藥安全、減少或避免術(shù)后感染并發(fā)癥的有效手段。

3.2 圍術(shù)期用藥規(guī)范制訂

臨床藥師以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)，參考國內(nèi)外抗感染診療指南、指導(dǎo)原則等，如《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015 版）》《國家抗微生物治療指南（第2 版）》《熱病（第46 版）》《ABX 指南-感染性疾病的診斷與治療（第2 版）》等，結(jié)合手足外科圍術(shù)期用藥存在的問題制訂圍術(shù)期抗菌藥物臨床藥徑。

3.3 臨床藥徑主要內(nèi)容

手足外科臨床藥徑以抗菌藥物預(yù)防使用為主線，在明確患者診斷、手術(shù)類型（如斷指再植術(shù)、開放骨折內(nèi)固定術(shù)等）后，結(jié)合患者個(gè)體化特點(diǎn)（是否有糖尿病、營養(yǎng)狀況、免疫功能、是否高齡等），對(duì)圍術(shù)期抗菌藥物的選擇、用法用量、預(yù)防療程進(jìn)行規(guī)范，提供同質(zhì)化、規(guī)范化、系統(tǒng)化的藥物治療方案，以規(guī)范圍術(shù)期抗菌藥物的應(yīng)用，提升圍術(shù)期用藥的安全性與合理性。詳見圖1。

圖1 手足外科圍術(shù)期抗菌藥物臨床藥徑Fig.1 Clinical medication path of antibiotics during the perioperative period of hand and foot surgery

4 臨床藥徑實(shí)施效果

4.1 抗菌藥物用藥頻度（DDDs）

手足外科抗菌藥物DDDs 以限定日劑量（DDD）進(jìn)行比較。臨床藥徑干預(yù)1 年后由57.6 降至39.5，降幅為31.42%，有效遏制了抗菌藥物的濫用。

4.2 抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用合理性

整體成效：臨床藥師抽取了臨床藥徑干預(yù)前后手術(shù)患者病歷各90份，從用藥指征、品種選擇、用法用量、給藥時(shí)機(jī)、預(yù)防療程5 個(gè)方面評(píng)價(jià)抗菌藥物應(yīng)用合理性，其中預(yù)防療程、用法用量、給藥時(shí)機(jī)的合理性均顯著提升（P＜0.05）。詳見表1。

表1 臨床藥徑干預(yù)前后圍術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用合理性比較［例（%），n=90］Tab.1 Comparison of rationality of perioperative use of antibiotics before and after the implementation of the clinical medication path［case（%），n=90］

舉例分析：1）第1 代、第2 代頭孢菌素屬時(shí)間依賴性抗菌藥物，如頭孢唑林，每天多次給藥的抗菌療效優(yōu)于每天1次或2次給藥。臨床藥徑干預(yù)前，每天2次給藥較常見；干預(yù)后，頭孢唑林用藥調(diào)整為1 g（每8 h 1 次）。2）術(shù)后預(yù)防用藥療程偏長為手足外科最常見的不合理用藥問題，預(yù)防療程普遍至術(shù)后4～7 d；臨床藥徑干預(yù)后，常規(guī)手術(shù)的預(yù)防療程控制在24～48 h 內(nèi)，無指征延長術(shù)后預(yù)防用藥天數(shù)的情況顯著減少。通過縮短預(yù)防療程，有效減少了抗菌藥物的用量，降低了科室的抗菌藥物DDDs。

4.3 用藥安全性

手足外科醫(yī)師依據(jù)臨床藥徑圍術(shù)期抗菌藥物的推薦以預(yù)防感染，同時(shí)，加強(qiáng)了在破傷風(fēng)易感患者中破傷風(fēng)抗毒素、破傷風(fēng)人免疫球蛋白的規(guī)范使用。臨床藥徑干預(yù)1 年后，對(duì)58 例手指完全或不全離斷出院患者的隨訪結(jié)果顯示，患者行斷指再植術(shù)后均未發(fā)生破傷風(fēng)或相關(guān)感染。

5 小結(jié)

圍術(shù)期抗菌藥物的合理使用是加速康復(fù)外科的重要環(huán)節(jié)，以現(xiàn)有指南、指導(dǎo)原則等循證證據(jù)為指導(dǎo)，制訂特定科室的圍術(shù)期用藥技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，是建立合理用藥長效機(jī)制的有效方法。破傷風(fēng)為一種罕見的特異性感染，由經(jīng)皮膚或黏膜侵入人體的破傷風(fēng)梭菌分泌的神經(jīng)毒素引起，病死率達(dá)30%～50%［3，11-15］。手足外科、創(chuàng)傷外科等科室為接診外傷患者的主要科室，抗菌藥物、破傷風(fēng)相關(guān)被動(dòng)免疫制劑的合理使用對(duì)預(yù)防破傷風(fēng)的發(fā)生至關(guān)重要。本研究中從合理用藥角度分析了1 例斷指再植術(shù)后發(fā)生破傷風(fēng)的案例，臨床藥師通過制訂手足外科圍術(shù)期抗菌藥物臨床藥徑，提供了安全且有效的圍術(shù)期用藥策略，有效減少了抗菌藥物的濫用，提升了圍術(shù)期用藥的安全性與合理性。臨床藥徑管理模式可進(jìn)一步擴(kuò)展至其他類藥物，可為延伸藥學(xué)服務(wù)內(nèi)涵、助力加速康復(fù)外科提供有益參考。