某院骨科圍術(shù)期患者預(yù)防性使用質(zhì)子泵抑制劑抽樣分析

鄧 芳，雷遠(yuǎn)正，穆 瑤，陳 歡

（重慶大學(xué)附屬涪陵醫(yī)院，重慶 408099）

骨科患者術(shù)后易誘發(fā)應(yīng)激性潰瘍（SU）［1］，一旦發(fā)生可使原有病情迅速惡化而造成嚴(yán)重后果。抑酸藥可降低SU出血的發(fā)生率［2-3］，質(zhì)子泵抑制劑（PPIs）為SU預(yù)防的首選藥物［4-5］。隨著PPIs的廣泛應(yīng)用，暴露出過度預(yù)防、療程過長、劑量偏大等不合理用藥現(xiàn)象。不僅浪費(fèi)醫(yī)療資源，還增加用藥患者不良事件的風(fēng)險(xiǎn)及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本研究中對(duì)某院骨科圍術(shù)期患者預(yù)防性使用PPIs的用藥情況進(jìn)行分析，以期為臨床合理使用PPIs提供參考。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

通過醫(yī)院病歷查詢系統(tǒng)，檢索某院骨科2022年1月至6月收治的所有住院手術(shù)患者的出院病歷，篩選使用PPIs預(yù)防SU的完整手術(shù)病例資料。

1.2 方法

查閱完整的病歷，收集并統(tǒng)計(jì)患者入院的基本情況，包括住院號(hào)、姓名、性別、年齡，醫(yī)囑中PPIs 使用的種類、規(guī)格、用法用量、給藥時(shí)機(jī)、用藥療程，臨床診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、高危因素等。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

預(yù)防性使用PPIs 合理性判斷依據(jù)：以《應(yīng)激性潰瘍防治專家建議（2015 版）》［5］、《湖南省質(zhì)子泵抑制劑的臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（試行）》［6］（以下簡稱《指導(dǎo)原則》）、《質(zhì)子泵抑制劑臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2020 年版）》［7］、藥品說明書等為依據(jù)。結(jié)合某院實(shí)際情況，制訂骨科圍術(shù)期患者預(yù)防性使用PPIs合理性判斷標(biāo)準(zhǔn)。

用藥指征（SU 的高危人群）［4-7］：嚴(yán)重創(chuàng)傷（顱腦、頸脊髓外傷、多發(fā)傷）；嚴(yán)重?zé)齻案鞣N困難、復(fù)雜大手術(shù)；膿毒血癥；多臟器功能障礙綜合征；休克、心肺、腦復(fù)蘇后；高齡（年齡≥65歲）；機(jī)械通氣超過48 h，合并凝血功能障礙；原有消化道潰瘍或出血病史；應(yīng)用大劑量糖皮質(zhì)激素或聯(lián)用非甾體抗炎藥；臟器移植術(shù)后等。

預(yù)防給藥時(shí)機(jī)及給藥途徑：擬行重大手術(shù)，估計(jì)術(shù)后有并發(fā)SU 可能，可在術(shù)前1 周內(nèi)口服抑酸藥或抗酸藥，以提高胃內(nèi)pH。高危人群、嚴(yán)重創(chuàng)傷患者應(yīng)在疾病發(fā)生后首選口服，不能口服選擇靜脈注射或靜脈滴注PPIs，調(diào)節(jié)胃內(nèi)pH至4以上。

用法用量：奧美拉唑注射劑40 mg，每日1 次；蘭索拉唑注射劑30 mg，每日1次；泮托拉唑注射劑40 mg，每日1 次；注射用艾司奧美拉唑40 mg，每日1 次。危重癥患者適當(dāng)增加劑量。

用藥療程：以患者臨床出血風(fēng)險(xiǎn)降低、術(shù)后可耐受腸道營養(yǎng)、臨床癥狀開始好轉(zhuǎn)或轉(zhuǎn)入普通病房為預(yù)防SU的停藥時(shí)機(jī)，一般以3 d為宜，超過3 d為不合理。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

共抽取出院病歷1 122份。其中，預(yù)防性使用PPIs有433 例，預(yù)防性用藥率為38.59%；男268 例（61.89%），女165 例（38.11%）；年齡7～92 歲，平均（56.32 ±19.22）歲；年齡≥65歲的148例（34.18%）；預(yù)防性使用PPIs 療程最短的為術(shù)中1 次給藥，最長的為術(shù)后用藥29 d；臨床診斷主要為脊椎頸椎疾病、腰椎間盤突出及滑脫、股骨壞死、骨折內(nèi)固定裝置取出等，均接受手術(shù)治療。

2.2 PPIs 品種分布

治療過程中，433 例患者預(yù)防性用藥均為PPIs 注射劑，包括注射用奧美拉唑、注射用蘭索拉唑、注射用泮托拉唑、注射用艾司奧美拉唑。其中，部分患者使用2 種PPIs 預(yù)防SU，故藥物應(yīng)用例次大于患者例數(shù)。詳見表1。

表1 PPIs類藥物使用情況（n=433）Tab.1 Statistics on the use of PPIs drugs（n=433）

2.3 SU 風(fēng)險(xiǎn)因素分析

433例預(yù)防性用藥的患者中，62例無高危因素，371例有高危因素，包括高齡且合并基礎(chǔ)疾病、復(fù)雜大手術(shù)、嚴(yán)重創(chuàng)傷及多發(fā)傷。其中，部分患者同時(shí)具有多種危險(xiǎn)因素，故危險(xiǎn)因素統(tǒng)計(jì)例次大于患者例數(shù)。詳見表2。

表2 具有SU風(fēng)險(xiǎn)因素患者分布（n=371）Tab.2 Distribution of patients with risk factors for SU（n=371）

2.4 PPIs 用法用量及用藥療程

433 例患者中，給藥劑量均合理；給藥頻次不合理19 例（4.39%）；給藥時(shí)機(jī)，術(shù)前用藥122 例（28.18%），術(shù)前30 min 用藥68 例（15.70%），術(shù)后用藥243 例（56.12%）；給藥療程，最短的為術(shù)前30 min 1 次給藥，最長用藥29 d，3 d以上的158例（36.49%）。詳見表3。

表3 PPIs用法用量、給藥途徑、給藥時(shí)機(jī)、用藥療程分布［例（%）］Tab.3 Dosage，route of administration，timing of administration，and medication course of PPIs［case（%）］

2.5 不合理類型分布

433 例應(yīng)用PPIs 預(yù)防SU 的患者中，不合理情況主要包括用藥療程≥3 d、給藥途徑不適宜、給藥時(shí)機(jī)不合理等。詳見表4。

表4 PPIs不合理類型分布（n=433）Tab.4 Distribution of unreasonable prophylactic use of PPIs（n=433）

3 討論

3.1 預(yù)防性用藥指征

SU 在危重癥患者中病死率高達(dá)29.09%［2］，故減少SU 發(fā)生是各臨床科室的重要任務(wù)。SU 常繼發(fā)于骨科常見病急性頸椎損傷、復(fù)雜的脊柱手術(shù)、人工關(guān)節(jié)置換和嚴(yán)重的盆骨骨折，輕者嘔血或解柏油便，嚴(yán)重者可危及生命［8］。因此，選用適當(dāng)?shù)乃幬镱A(yù)防是必要的，但并不是所有手術(shù)患者都需預(yù)防性用藥。本研究中發(fā)現(xiàn)，1 122例患者中有433 例預(yù)防性用藥，預(yù)防用藥率為38.59%。其中，有指征用藥371 例（85.68%），無指征用藥62 例（14.32%），低于國內(nèi)報(bào)道［9-11］，提示該院骨科用藥指征把控得當(dāng)，但仍有患者無任何危險(xiǎn)因素而預(yù)防性用藥，還應(yīng)繼續(xù)加強(qiáng)合理用藥監(jiān)管。

3.2 預(yù)防性用藥品種選擇

目前，臨床最常用、有效的預(yù)防SU 的藥物為PPIs。埃索美拉唑具有維持時(shí)間較長的優(yōu)點(diǎn)［12］；泮托拉唑具有獨(dú)特的Ⅱ相代謝途徑，與其他藥物相互作用少，靜脈使用泮托拉唑和奧美拉唑是等效的，泮托拉唑的價(jià)格比奧美拉唑、蘭索拉唑低，故臨床預(yù)防SU應(yīng)首選泮托拉唑。本研究結(jié)果顯示，該院預(yù)防用藥以奧美拉唑（160例，36.95%）和蘭索拉唑（142 例，32.79%）為主，泮托拉唑使用頻率僅為18.94%。提示預(yù)防性用藥的品種選擇不適宜，建議應(yīng)遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)的用藥方案。

3.3 給藥途徑選擇

本研究結(jié)果顯示，433 例患者均選用PPIs 注射劑靜脈滴注。根據(jù)給藥途徑評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)擬做重大手術(shù)的患者、估計(jì)術(shù)后有合并SU 可能者，可在術(shù)前1 周內(nèi)口服PPIs 或H2受體阻斷劑，以提高胃內(nèi)pH；或具有多個(gè)危險(xiǎn)因素及禁食不能口服給藥的高危患者，應(yīng)在疾病發(fā)生后靜脈滴注PPIs。因此，有部分危重癥及禁食患者靜脈滴注給藥，給藥途徑合理；有187例只是低風(fēng)險(xiǎn)、或只有單個(gè)高危因素、復(fù)雜大手術(shù)等，均未禁食的患者可口服給藥而選擇注射給藥，給藥途徑不合理，且違反了“能口服不肌注，能肌注不靜脈給藥”的合理用藥原則。該現(xiàn)象較突出，監(jiān)管部門應(yīng)高度重視。

3.4 預(yù)防性用藥的使用時(shí)機(jī)

《應(yīng)激性潰瘍防治專家建議（2015 版）》《指導(dǎo)原則》推薦，對(duì)擬作重大手術(shù)的患者及估計(jì)術(shù)后有并發(fā)SU 可能者，可在圍術(shù)期前1 周內(nèi)使用口服抑酸藥或抗酸藥，以提高胃內(nèi)pH，術(shù)中胃內(nèi)的pH ≥4 可有效減少術(shù)后SU的發(fā)生；無對(duì)于術(shù)前30 min 及術(shù)后用藥的建議。文獻(xiàn)［13］報(bào)道，術(shù)前30 min 給藥能發(fā)揮抑酸效果，但無法達(dá)到穩(wěn)態(tài)pH，不利于SU 的預(yù)防。大部分抑酸藥會(huì)通過細(xì)胞色素P450 酶代謝，易影響經(jīng)此酶代謝的其他藥物而產(chǎn)生某些潛在的藥物相互作用，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，故不建議在術(shù)前30 min 預(yù)防性用藥；對(duì)于術(shù)后給藥，預(yù)防作用不能覆蓋手術(shù)過程，無法達(dá)到預(yù)期效果，不予推薦。本研究中發(fā)現(xiàn)，433例使用PPIs注射劑的患者中，有122例（38.18%）患者術(shù)前用藥，給藥時(shí)機(jī)合理；而術(shù)前30 min用藥68 例（15.70%）、術(shù)后用藥243 例（56.12%），給藥時(shí)機(jī)不合理有311 例（71.82%）。建議加強(qiáng)對(duì)臨床醫(yī)師的合理用藥培訓(xùn)，并增加對(duì)病歷、醫(yī)囑的點(diǎn)評(píng)，督促醫(yī)師選用合理的給藥時(shí)機(jī)，達(dá)到預(yù)防性用藥的目的。

3.5 預(yù)防性用藥用法用量

本研究結(jié)果顯示，使用PPIs的433例患者均以標(biāo)準(zhǔn)劑量給藥，給藥劑量均合理。具有多個(gè)高危因素的危重癥患者靜脈給予PPIs注射劑，每日2次，給藥頻次合理；19 例給藥頻次不合理，主要指低風(fēng)險(xiǎn)或只有單個(gè)危險(xiǎn)因素者應(yīng)每日1 次口服或注射給藥，但實(shí)際每日2 次靜脈給藥。有26例患者在治療期間隨意更換藥品，如同一患者奧美拉唑和蘭索拉唑隨意互換、泮托拉唑換成奧美拉唑、蘭索拉唑換成泮托拉唑等，部分原因可能是藥品限量缺藥導(dǎo)致，部分是無原因隨意更換。隨意更換藥品對(duì)患者治療是否有影響，還有待進(jìn)一步研究。

3.6 預(yù)防性用藥療程

依據(jù)PPIs 合理使用的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)于術(shù)后療程，以患者在臨床出血的風(fēng)險(xiǎn)降低，術(shù)后可耐受腸道營養(yǎng)；臨床癥狀開始好轉(zhuǎn)或轉(zhuǎn)入普通病房為停藥時(shí)機(jī)。因此，一般預(yù)防SU 療程在3 d 內(nèi)為宜，以避免PPIs 療程過長導(dǎo)致不良反應(yīng)［14］。國內(nèi)外的研究顯示，長期使用PPIs，會(huì)增加酸相關(guān)性疾病、感染率及骨折風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)維生素和微量元素吸收產(chǎn)生影響，導(dǎo)致便秘和類癌等［4-15］。因此，應(yīng)嚴(yán)格控制預(yù)防性用藥的療程。本研究中發(fā)現(xiàn)，433 例骨科預(yù)防性用藥患者PPIs 給藥療程超過3 d 并經(jīng)口進(jìn)食能滿足所需營養(yǎng)情況下，繼續(xù)使用PPIs 注射劑的有158 例（36.49%）；少數(shù)患者甚至用到出院，說明預(yù)防性用藥療程過長，應(yīng)引起重視。

3.7 小結(jié)

該院骨科手術(shù)患者使用PPIs 預(yù)防SU 的給藥途徑、給藥時(shí)機(jī)、給藥療程等不合理用藥問題較突出。應(yīng)加強(qiáng)合理用藥宣傳教育，嚴(yán)格掌握預(yù)防SU應(yīng)用指征，規(guī)范用藥行為，改善骨科住院患者不合理使用PPIs的現(xiàn)象。