12例全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者疼痛災(zāi)難化真實(shí)體驗(yàn)的質(zhì)性研究

張 玲 丁 倩 訾金花 解 靜 梅興燕

山東省臨沂市人民醫(yī)院創(chuàng)傷二科，山東臨沂 276000

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty，TKA）是治療終末期膝骨性關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）最有效的方法之一[1]。研究證實(shí)[2]，TKA 可有效減輕晚期KOA 疼痛，改善患者的關(guān)節(jié)活動(dòng)功能。然而，研究發(fā)現(xiàn)[3]，初次單側(cè)TKA 患者術(shù)后3 個(gè)月的慢性疼痛發(fā)生率仍高達(dá)41.7%。慢性疼痛患者不僅出現(xiàn)焦慮、抑郁和恐懼等負(fù)性情緒，還會(huì)出現(xiàn)疼痛災(zāi)難化思想。疼痛災(zāi)難化思想是一種對(duì)疼痛的負(fù)性注意偏向，表現(xiàn)為夸張的消極心理態(tài)度[4]。研究表明[5]，疼痛災(zāi)難化思想會(huì)使患者過度放大對(duì)疼痛的不良體驗(yàn)，影響患者康復(fù)。目前國外關(guān)于TKA 術(shù)后患者疼痛災(zāi)難化思想的研究較多，而國內(nèi)對(duì)疼痛災(zāi)難化思想的研究多以量性研究為主，尚未檢索到有關(guān)TKA 疼痛災(zāi)難化的質(zhì)性研究。本研究通過對(duì)TKA 疼痛災(zāi)難化患者進(jìn)行質(zhì)性訪談，深入探討其身心體驗(yàn)和應(yīng)對(duì)策略，以期為TKA患者疼痛災(zāi)難化干預(yù)方案的構(gòu)建提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用目的性抽樣法，于2022 年9—11 月在臨沂市人民醫(yī)院（我院）選取創(chuàng)傷二科就診的12 例TKA患者為訪談對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：初次行單側(cè)TKA 患者；經(jīng)疼痛災(zāi)難化量表（pain catastrophizing scale，PCS）篩查后評(píng)定為疼痛災(zāi)難化的患者（PCS ≥38 分）；意識(shí)清楚，語言溝通無障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重的器質(zhì)性疾病和精神疾病者；下肢活動(dòng)嚴(yán)重受限。本研究已通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批、審查，并征得相關(guān)科室的許可。所有研究對(duì)象均知情同意，且愿意參加本研究。本研究共納入12 例TKA 疼痛災(zāi)難化患者，其中男4 例，女8 例，患者一般資料見表1。

表1 納入患者一般資料（n=12）

1.2 方法

本研究的訪談提綱由研究者通過查閱文獻(xiàn)及專家指導(dǎo)共同制訂，并在正式訪談前進(jìn)行預(yù)訪談，及時(shí)對(duì)訪談內(nèi)容進(jìn)行調(diào)整與完善。本研究擬定具體訪談提綱如下：①您腿部疼痛從什么時(shí)候開始的，能具體談?wù)勀闹委熃?jīng)歷和感受嗎？②疼痛給你生活帶來了哪些影響？③在術(shù)后康復(fù)期間，疼痛認(rèn)知隨著時(shí)間的推移有什么變化？④您認(rèn)為在改善術(shù)后疼痛方面有哪些應(yīng)對(duì)策略？⑤關(guān)于術(shù)后疼痛，您希望醫(yī)護(hù)工作者為您提供哪些幫助？⑥關(guān)于你的經(jīng)歷，你還有什么想分享的嗎？

1.2.1 資料收集方法 采用半結(jié)構(gòu)式的深度訪談法進(jìn)行資料的收集。訪談前研究者再次向訪談對(duì)象告知本研究目的、方法、內(nèi)容及意義，并承諾對(duì)其研究信息進(jìn)行保密。訪談場(chǎng)所選取安靜、無人干擾的醫(yī)護(hù)人員示教室，每次訪談時(shí)間為30 ～50 min，并在訪談過程中注意其表情與肢體動(dòng)作，同時(shí)輔以現(xiàn)場(chǎng)筆記。訪談結(jié)束后及時(shí)轉(zhuǎn)錄錄音和整理筆記。

1.2.2 資料分析方法 資料分析采用Colaizzi 七步分析法[6]對(duì)資料進(jìn)行整理與分析，其內(nèi)容包括：詳細(xì)閱讀所有訪談資料；提取資料中有意義的陳述；提煉意義；形成主題、主題群、范疇；將主題聯(lián)系到研究對(duì)象進(jìn)行完整陳述；陳述構(gòu)成該現(xiàn)象的本質(zhì)結(jié)構(gòu)；與被訪者求證結(jié)果真實(shí)性。由2 名研究者對(duì)原始資料進(jìn)行分類整理和歸納，并不斷對(duì)其結(jié)果進(jìn)行校準(zhǔn)，從而確保結(jié)果的準(zhǔn)確性。

2 結(jié)果

TKA 患者疼痛經(jīng)歷共提煉出5 個(gè)主題，分別是“疼痛體驗(yàn)深刻”“日常生活受限”“自我應(yīng)對(duì)與管理無效”“自我價(jià)值感喪失”“支持系統(tǒng)薄弱”，分述如下。

2.1 主題1：疼痛體驗(yàn)深刻

2.1.1 疼痛感知與不可預(yù)測(cè)性 長期骨與軟組織的損傷、假體植入時(shí)的機(jī)械性刺激，均可能導(dǎo)致患者疼痛敏感性增強(qiáng)[7]。P5：“我現(xiàn)在是做完手術(shù)的第二天，不活動(dòng)都疼”。P1：“我害怕醫(yī)生給我換藥，每次換藥，一碰到刀口的地方，我都疼的直打哆嗦，換完藥后整個(gè)人都疼得渾身出汗”。本研究中有患者主動(dòng)要求服用鎮(zhèn)痛藥來緩解疼痛。P10：“每到晚上吃完晚飯，我都會(huì)要求醫(yī)生給我開止疼藥提前吃上，要不然晚上疼得睡不著”。

2.1.2 康復(fù)鍛煉痛 TKA 患者術(shù)后康復(fù)功能鍛煉對(duì)其膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)至關(guān)重要，但術(shù)后刀口疼痛致使患者害怕鍛煉。P8：“年齡大了，身體根本經(jīng)不住折騰，我是真害怕鍛煉，每次醫(yī)生護(hù)士幫我鍛煉都感覺刀口要裂開一樣，鉆心的疼”。P4：“剛開始鍛煉的時(shí)候就感覺刀口那疼得不得了，感覺火辣辣的，等鍛煉完就感覺整個(gè)大腿都僵了，包在腿上的繃帶也很難受，綁得很緊，很疼”。

2.2 主題2：日常生活受限

2.2.1 關(guān)節(jié)活動(dòng)受限 TKA 患者因關(guān)節(jié)周圍軟組織損傷、下肢腫脹、疼痛等癥狀，患者會(huì)出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬，肌肉萎縮，致使其活動(dòng)范圍縮小，影響其參與康復(fù)鍛煉的積極性[8-9]。P1：“一使勁就疼得不能打彎，回到床上躺久了也疼，簡直疼得受不了，疼時(shí)間長了就覺得整個(gè)腿都不是自己的了，然后再下床活動(dòng)，每天都這樣不斷循環(huán)”。P3：“每次在床上練習(xí)抬腿我都抬不了很高，只要幅度稍微大點(diǎn)就感覺后面那根筋撕扯著疼，更別提站著了，我現(xiàn)在躺著都疼，感覺關(guān)節(jié)像生了銹一樣”。

2.2.2 日常生活活動(dòng)能力下降 訪談中，患者在康復(fù)訓(xùn)練階段擔(dān)心膝關(guān)節(jié)再次受損會(huì)過度保護(hù)膝關(guān)節(jié)，致使康復(fù)訓(xùn)練達(dá)不到預(yù)期效果。P2：“醫(yī)生說了不是讓我回家好好休養(yǎng)嗎，不要干重活，我這才出院幾天啊，我可得好好保護(hù)我的膝關(guān)節(jié)，活動(dòng)多了可別再脫位了”。P7：“我平常走路的時(shí)候也不敢走得太快，站起來的時(shí)候都會(huì)刻意扶一下把手，就害怕假體脫位，所以家人也不讓我干活”。P6：“以后活動(dòng)肯定少了，家里的活怎么辦呀，總不能不干吧，但重活我還真干不了，自己什么都不能做，真是力不從心”。

2.3 主題3：自我應(yīng)對(duì)與管理無效

2.3.1 自我貶低 多數(shù)患者在經(jīng)歷了難以耐受的疼痛后，會(huì)消極地評(píng)價(jià)自身價(jià)值，主要表現(xiàn)為自我無用感、自我貶損。P11：“我從入院的時(shí)候就腿疼，做完手術(shù)了為什么還是這么疼，只要一疼，我就啥都不想干，只想躺在床上，醫(yī)生說長期躺床上會(huì)得血栓，我感覺自己就像個(gè)廢人一樣，太沒有用了”。P2：“這還怎么下床活動(dòng)啊，那不得疼死我，腿上的這種疼把我折磨得都不像人了，你們有什么辦法嗎，誰要是能幫我減輕這種痛，讓我做什么都可以”。

2.3.2 患者賦能不足 目前的鎮(zhèn)痛治療方案仍不能滿足患者止痛的需求，長期疼痛和炎癥性刺激，導(dǎo)致患者參與治療決策能力不足而影響患者的康復(fù)功能鍛煉和社交活動(dòng)[10]。P10：“只想著手術(shù)后怎么止疼，不疼的時(shí)候就活動(dòng)一會(huì)兒，疼的時(shí)候就躺在床上不敢活動(dòng)”。P5：“哎，一疼就給我吃止疼片，我都產(chǎn)生耐藥了，止疼片對(duì)我不管用了怎么辦啊，我現(xiàn)在疼得都不敢動(dòng)彈，不鍛煉疼得輕點(diǎn)，只要鍛煉腿就像斷了一樣”。

2.4 主題4：自我價(jià)值感喪失

2.4.1 家庭角色喪失 TKA 患者角色行為的改變會(huì)造成患者家庭、社會(huì)、工作等多角色行為沖突[11]。P11：“以前都是我忙前忙后地張羅一些事，現(xiàn)在不行了，自己有心無力，感覺在家里是個(gè)累贅”。P3：“家人照顧我，我很自責(zé)，她們都勸我好好休養(yǎng)，但我做完手術(shù)就想趕緊回家干活，不想拖累她們”。P8：“害怕疼，有時(shí)候?qū)嵲谔鄣檬懿涣司秃图依锶税l(fā)發(fā)牢騷，我控制不住自己的情緒”。

2.4.2 社交弱化 在訪談中，大部分TKA 患者社會(huì)交往方面發(fā)生了巨大的變化。長期的疼痛打亂了患者的日常生活節(jié)奏，患者會(huì)不自覺地增加或減少社會(huì)交往活動(dòng)。P11：“我之前很喜歡和幾個(gè)朋友出去跳跳廣場(chǎng)舞，得病后就不愿意出去了”。P12：“換了假關(guān)節(jié)后，我覺得自己像個(gè)殘疾人，我害怕和別人討論這個(gè)事”。P7：“剛做完手術(shù)的時(shí)候腿疼的時(shí)候邁不開步，需要?jiǎng)e人扶著，慢慢地挪動(dòng)，不敢活動(dòng)，我現(xiàn)在雙腳內(nèi)八，走起路來可難看了，現(xiàn)在人多的地方我都不好意思出去，害怕別人背后說我”。

2.5 主題5：支持系統(tǒng)薄弱

2.5.1 經(jīng)濟(jì)支持需求 TKA 患者需要承擔(dān)高昂的治療和手術(shù)費(fèi)用，而多數(shù)患者醫(yī)療費(fèi)用來源局限，給患者的家庭帶來了經(jīng)濟(jì)壓力。P5：“光手術(shù)費(fèi)就花了好幾萬，我們都是鄉(xiāng)下人，現(xiàn)在也不能下地干沉活了，家里哪有積蓄啊”。P6：“一個(gè)進(jìn)口的關(guān)節(jié)得好幾萬，而且還報(bào)銷得少，如果再多報(bào)銷點(diǎn)就好了”。P10：“我幸虧只換了一個(gè)膝蓋，這要是都換了，普通老百姓家庭還真負(fù)擔(dān)不起”。

2.5.2 家庭支持需求 TKA 術(shù)后患者不僅要承受術(shù)后帶來的繼發(fā)性疼痛，還會(huì)被緊張、焦慮、恐懼等負(fù)性情緒所困擾[12]。在本研究中發(fā)現(xiàn)來自家庭的情感支持和社會(huì)情感支持，可幫助患者主動(dòng)面對(duì)疾病帶來的各種身心困擾。P2：“沒人能體會(huì)我刀口的疼，半夜疼醒會(huì)控制不好自己的情緒，我也知道家里人一直遷就我，但我還是希望親朋好友能夠理解我”。P9：“兒女都在外地工作，沒有時(shí)間回家看看我，一生病就想讓子女陪在身邊”。P10：“我現(xiàn)在鍛煉都得依靠我老伴兒，要是兒女在身邊就好”。

2.5.3 醫(yī)療護(hù)理需求 大部分受訪者渴望得到醫(yī)護(hù)人員的幫助與專業(yè)治療。P10：“我想通過你們醫(yī)生護(hù)士能夠更多地了解這個(gè)疾病，做完手術(shù)后具體該怎么鍛煉，怎么才能讓腿不疼”。P1：“在醫(yī)院里有醫(yī)生和護(hù)士，有什么不懂的可以隨時(shí)問，疼了就讓大夫開點(diǎn)藥，回家腿再疼的話該怎么辦呢？”。P11：“有時(shí)候醫(yī)生護(hù)士只是在和我們口頭上說術(shù)后該注意什么，我們老了，根本就記不住，我覺得病房里可以多放點(diǎn)鍛煉的視頻或者發(fā)點(diǎn)手冊(cè)，可以帶回家看”。

3 討論

3.1 重視患者的疼痛體驗(yàn)，提高其疼痛自我管理能力

疼痛災(zāi)難化思想的認(rèn)知是術(shù)后慢性疼痛重要預(yù)測(cè)因子之一，屬于不良的情感應(yīng)對(duì)方式[13]。本研究結(jié)果顯示，多數(shù)TKA 患者表述自身無法應(yīng)對(duì)術(shù)后刀口持續(xù)性疼痛和康復(fù)鍛煉痛，夸大其疼痛程度，且對(duì)鎮(zhèn)痛管理的效果存在一定的顧慮，與Mathis 等[14]研究結(jié)果一致。TKA 患者會(huì)出現(xiàn)與疼痛有關(guān)的恐動(dòng)癥及躲避行為，會(huì)影響患者住院期間整體的治療效果，延長其住院時(shí)間，嚴(yán)重者可影響患者的健康結(jié)局。Kubo 等[15]研究結(jié)果顯示，疼痛災(zāi)難化程度與自我管理能力有關(guān)。自我管理能力水平高的患者會(huì)采取積極的應(yīng)對(duì)策略來管理疼痛，而自我管理能力水平低的患者會(huì)不斷夸大疼痛的程度。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視患者的主訴，密切觀察患者疼痛的原因、性質(zhì)、部位等，根據(jù)患者個(gè)體差異性制訂個(gè)性化的鎮(zhèn)痛措施，最大程度上減輕患者術(shù)后持續(xù)性疼痛，促進(jìn)其早期進(jìn)行術(shù)后功能康復(fù)鍛煉；此外，建立多學(xué)科管理團(tuán)隊(duì)，分別從其各自專業(yè)角度，為不同疼痛災(zāi)難化患者提供個(gè)體化的鎮(zhèn)痛需求，進(jìn)一步提高患者對(duì)疼痛災(zāi)難化的自我管理能力。

3.2 重視患者的自我應(yīng)對(duì)，提高其自我價(jià)值感

本研究結(jié)果顯示，TKA 患者術(shù)后存在眾多的身心困擾，會(huì)出現(xiàn)強(qiáng)化病恥、自我貶低、自我碎片化等消極應(yīng)對(duì)行為。王坤等[16]研究顯示，疼痛接納水平與疼痛災(zāi)難化思想呈正相關(guān)，即疼痛接納水平越低，患者疼痛災(zāi)難化思想越嚴(yán)重，易出現(xiàn)焦慮、夸大和自我無用感，甚至導(dǎo)致其自我價(jià)值感喪失。因此，提示醫(yī)護(hù)人員要針對(duì)患者自我貶低的可控因素進(jìn)行心理干預(yù)，掌握患者每個(gè)階段災(zāi)難化認(rèn)知的具體表現(xiàn)，促進(jìn)患者積極地接納與應(yīng)對(duì)，提高其自我價(jià)值感。同時(shí)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)鼓勵(lì)患者傾訴其疼痛的感受，根據(jù)患者的不同表現(xiàn)制訂合理的應(yīng)對(duì)措施，如焦點(diǎn)轉(zhuǎn)移、認(rèn)知訓(xùn)練、合理用藥、運(yùn)動(dòng)鍛煉等，不僅能提高患者疼痛耐受力，還有效緩解疼痛對(duì)患者日常生活的影響，改善其生活質(zhì)量。

3.3 聚焦患者的社會(huì)支持需求，協(xié)助其建立有效的社會(huì)支持系統(tǒng)

良好的社會(huì)支持系統(tǒng)可有效減輕患者的心理負(fù)擔(dān)，幫助患者正確地應(yīng)對(duì)消極情緒，有助于提高患者的身心健康水平，促進(jìn)患者的康復(fù)。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，TKA 患者在診療與康復(fù)過程中，其對(duì)情感、行為、信息等方面的支持有著強(qiáng)烈的需求，因此通過建立有效的社會(huì)支持系統(tǒng)來滿足患者對(duì)其各方面的需求尤為重要。Deguchi 等[17]研究發(fā)現(xiàn)，積極尋求家人和醫(yī)護(hù)人員的情感支持、行為支持和信息支持能有效降低患者疼痛災(zāi)難化水平。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)盡早識(shí)別患者社會(huì)支持不足的原因，并有針對(duì)性地進(jìn)行個(gè)體化干預(yù)。一方面應(yīng)結(jié)合患者身心狀況及時(shí)為患者提供專業(yè)性指導(dǎo)，提高患者對(duì)疾病的治療方式、預(yù)后效果的認(rèn)知；另一方面醫(yī)護(hù)人員需鼓勵(lì)家屬積極參與，注重對(duì)患者家屬的同步健康教育和心理護(hù)理，促進(jìn)家庭成員之間進(jìn)行有效溝通交流，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

4 小結(jié)

本研究通過對(duì)12 例TKA 疼痛災(zāi)難化患者訪談資料的比較分析，其內(nèi)心體驗(yàn)主要表現(xiàn)為疼痛體驗(yàn)深刻、日常生活受限、自我應(yīng)對(duì)與管理無效、自我價(jià)值感喪失、支持系統(tǒng)薄弱。建議醫(yī)護(hù)人員充分重視TKA 患者對(duì)疼痛災(zāi)難化的自我管理能力，動(dòng)態(tài)觀測(cè)其心理變化歷程并掌握其應(yīng)對(duì)方式。但本研究也存在一定的局限性，訪談對(duì)象來源單中心，且術(shù)后疼痛時(shí)長不盡相同，可能存在偏倚。今后可采用多中心、大樣本的研究，從而為臨床提供準(zhǔn)確、可靠的數(shù)據(jù)。