頦下島狀皮瓣的臨床應用進展

馬小花 李建濤 張 塞 劉云雙

1.牡丹江醫(yī)學院附屬紅旗醫(yī)院超聲科，黑龍江牡丹江 157011；2.牡丹江醫(yī)學院附屬紅旗醫(yī)院耳鼻喉科，黑龍江牡丹江 157011

頭頸部腫瘤約占人體全身惡性腫瘤的2.9%[1]，一般以手術切除為主。由于發(fā)病部位和功能的特殊性以及該部位組織可讓性較差，病灶擴大切除造成的組織缺損一般難以直接拉攏縫合，而這種缺損不僅會影響患者的外貌，而且會嚴重影響患者的生理功能。隨著外科手術的不斷精進，該部位較大的組織缺損目前以皮瓣修復為主要治療方式，這種修復方式可以在重建功能的同時，恢復并完善缺損部位的形態(tài)。迄今為止，在頭頸頜面部缺損的重建中，頸部因皮膚色澤與面部相近、較薄、柔韌度較好等優(yōu)勢，成為良好的供皮區(qū)。其中以“就近取材”的軸型皮瓣-頦下島狀皮瓣（submental island flap，SMIF）[2]為代表皮瓣已被廣泛應用。但因頭頸部淺靜脈呈現(xiàn)較多變異[3]以及該區(qū)存在較多的淋巴結等給皮瓣的制取帶來了挑戰(zhàn)，所以影像學技術被應用于該領域協(xié)助移植修復，以提高皮瓣的存活率。

1 頦部血管的解剖

1.1 頦下動脈（submental artery，SMA）

1.1.1 頦下動脈的起始及其走行 SMIF 是由SMA 供血的軸型皮瓣。據文獻報道，SMA 幾乎100%出現(xiàn)，是面動脈在頸部較為恒定的最大分支[4]。但在早期尸體解剖中也發(fā)現(xiàn)個別變異，如SMA 直接起源于舌動脈或頸外動脈等起源變異[2，5]，而這些變異是在小樣本尸體解剖中發(fā)現(xiàn)，實際還可能存在其他變異。關于SMA 的起始部位解剖定位，國內外已發(fā)表的文章中的數值大部分都是在10 多具尸體解剖中以游標卡尺測量所得，數值相差甚微。以Magden 等[6]在26 例尸解中的測值為例：SMA 起始部的管徑約為1.7 mm，距面動脈起始部約27.5 mm，距下頜角約23.8 mm，距下頜緣約5.0 mm。頦下動脈的走行分布大多數學者以下頜骨下緣和二腹肌前腹為定位標志描述其走行路徑。文軍慧等[7]將頦下動脈走行分成兩型，Ⅰ型：主干經二腹肌前腹淺面到下頜骨下緣深面至皮下；Ⅱ型：主干經二腹肌前腹深面到下頜骨下緣深面至皮下，其中后者所占比例較大。

1.1.2 頦下動脈的分支及分布 頦下動脈發(fā)出的主要分支類型：腺支、肌支、皮支、骨膜支、吻合支，其中腺支主要分布于下頜下腺、舌下腺；肌支分布于二腹肌、下頜舌骨肌、頸闊肌、舌骨舌肌；發(fā)出的皮支有（2.40±0.51）條，其中較大的分支同時也是頸闊肌的營養(yǎng)動脈；骨膜支主要是下頜骨骨膜的營養(yǎng)支，部分肌支有時也營養(yǎng)下頜骨骨膜；吻合支在頸正中與頦下動脈的終末支、舌下動脈、下唇動脈等相互呈網狀吻合[8]。由于存在個體差異或者分支細小在尸體解剖中染色灌注不充分等原因，上述描述的分支并不恒定出現(xiàn)。袁媛等[9]的報道中均發(fā)現(xiàn)副頦下動脈，于頦下動脈起于面動脈的遠端發(fā)出，分布于頦下區(qū)淺層。隨著SMIF 的改良設計版-頦下動脈穿支皮瓣的應用以來，有關SMA 分支中的穿支類型及出肌點的定位受到關注。根據穿支穿行的解剖組織類型被分為經皮穿支、經肌間隔穿支和經肌皮穿支三種類型[10]，Ishihara 等[11]研究中，他們以面動脈在下頜骨上能捫及的位置為定位點，描述了頦下動脈穿支分布在據面動脈前內側3 ～5 cm 區(qū)域。

1.2 頦部靜脈的走行與匯入方式

頦下靜脈是SMIF 的關鍵軸型血管之一，與頦下動脈共同構成滋養(yǎng)皮瓣組織的血管蒂。據研究報道，頭頸部靜脈的胚胎學發(fā)育相對復雜，因此，頦瓣的引流靜脈相對動脈更容易發(fā)生變異，此變異是頦瓣移植術中及術后血管危象高發(fā)的主要原因[3]。但目前國內外對靜脈系統(tǒng)的研究報道相對較少，經典解剖學中頦下靜脈的回流方式為經面靜脈匯入頸內靜脈。但在皮瓣移植術中或尸體解剖解中發(fā)現(xiàn)其他的引流方式。張海明等[5]最早報道頦部引流靜脈有兩組，即緊密伴行靜脈和非緊密伴行靜脈（也有學者稱之為共存頦下靜脈和非共存頦下靜脈），其中前者較細，管徑平均為0.2 ～0.6 mm，出現(xiàn)率為100%，后者管徑平均為2 ～3 mm，出現(xiàn)率為50%，兩者之間互相交通，多數為前者匯入后者中，然后一起匯入面靜脈后再匯入頸內靜脈，或有時匯入頸外靜脈。Lin 等[12]的研究中匯入頸內靜脈的占73%，匯入頸外靜脈占27%，他們又按照走行分布將后者分為3 種模式。除此之外還發(fā)現(xiàn)頦下靜脈經面靜脈匯入鎖骨上靜脈或先天缺如等變異。

綜上所述，頦下靜脈匯入面靜脈一般較為恒定，但面靜脈的匯入方式多變。而在皮瓣移植術中不同的靜脈引流方式可能是不同的手術方案，因此對于個體變異大的血管解剖結構，有必要更廣泛地了解它們的變異性，以提高皮瓣重建的成功率。

2 頦部淋巴結的分布

頦下區(qū)淋巴結分布較多并且與血管系統(tǒng)分布密切相關，大部分淋巴結由來自頦下穿支的動脈供血[13]，因此在淋巴結清掃術期間可能發(fā)生潛在靜脈回流損傷，且在早期頦下皮瓣制備方案中為了考慮保護穿支血管，往往不能充分切除部分Ⅰ區(qū)淋巴結，而據文獻報道42%的口腔鱗狀細胞癌患者淋巴結有轉移，故在腫瘤術后選擇頦下皮瓣進行修復時會面臨淋巴結清掃和皮瓣存活率相對立的困擾。因此術前掌握淋巴結的解剖信息既是手術成功的影響因素之一，同時也符合腫瘤學安全性標準[14]。組織學是識別淋巴結是否轉移的金標準，但不能作為篩查的手段。超聲、核磁、CTA 等影像學技術可用于皮瓣移植術中獲取頸部淋巴結數量、分布等信息，為臨床手術方案提供依據，還可達到初步篩查的目的。Bin 等[15]在30 多例口腔癌患者中注射活性炭納米顆粒混懸液（ACNS）以定位和標記區(qū)域淋巴結，發(fā)現(xiàn)微小淋巴結（直徑＜3 mm）比較大的淋巴結更接近靜脈系統(tǒng)，且易分布在靜脈分支發(fā)出這種比較隱蔽的部位，這使其在清掃中易被遺漏，因而增加皮瓣相關局部復發(fā)的風險。Lin 等[12]提出頦下皮瓣更適合頸部N0 期腫瘤術后的重建，但該期腫瘤切除后需要重建的患者相對少。因此頦下皮瓣被改良設計為頦下動脈穿支皮瓣，該型皮瓣不包含二腹肌前腹以及較多的淋巴和脂肪組織，這種設計進一步提高皮瓣區(qū)淋巴結清掃的徹底性，同時也具有皮瓣薄等優(yōu)勢，術后隨訪數據表明其可為下面部中等大小缺損和口內缺損的可靠和合適的選擇[16]。

3 頦瓣血管的影像探測技術

由于人體淺表血管的復雜及變異性，僅靠大體解剖定位選擇的供皮區(qū)是無法實現(xiàn)個體化合理設計，所以血管影像成像技術得以在此領域發(fā)展應用，如CT 血管造影（CTA）、數字減影血管造影（DSA）、磁共振血管造影（MRA）、彩色多普勒技術（CDFI）等。據研究表明，不同供皮區(qū)的血管影像技術的優(yōu)勢不同，如CTA 在腹壁下動脈穿支皮瓣移植術前定位及設計中被視為金標準，這與此區(qū)皮瓣引流血管的位置較深相關。但考慮到CTA 屬有創(chuàng)檢查，X 線暴露可能對患者產生長期后果，所以其他部位的皮瓣設計及監(jiān)測以超聲技術應用較多。MRI由于費用昂貴，操作過程復雜，限制了在術前皮瓣血管檢測中的應用[17]。

近年來，隨著超聲技術的不斷發(fā)展，超聲血管成像技術已成為皮瓣移植無創(chuàng)性血管檢查的主要手段，在皮瓣移植術前、術中及術后為皮瓣的選擇及皮瓣血管的定性、定量分析提供直觀、準確的結構及血流動力學觀察指標。但據國內外文獻報道目前上述影像技術在下肢、腹壁等皮瓣移植術中應用較多，其中CDFI 應用較為普遍，但既往研究認為其對較細小分支遺漏率較高[18]。對于頦瓣區(qū)相對較細小的分支血管，超微血管成像技術（SMI）或許可以探測到，這是一種新型多普勒超聲技術，它在評估微血管數量方面比CDFI 更敏感，但它無法直觀地分辨血流方向[19]，所以在檢查頦瓣血管時可以聯(lián)合CDFI 進行分支血管的檢查。

4 頦下島狀皮瓣的設計與制備

SMIF 的設計一般遵循“點-線-面”的設計方法[20]，即術前對擬皮瓣供區(qū)進行超聲掃查，尋找皮瓣血管走行分布及靜脈引流方式，再于體表畫出軸型血管的走行，最終確定與缺損相匹配的皮瓣。近年來，皮瓣的制備技術不斷成熟，臨床應用也呈多樣化，臨床中可根據不同的需求將其設計為不同種類的皮瓣。根據攜帶組織不同可設計為：筋膜皮瓣、肌皮瓣、骨筋膜（肌）皮瓣、單純皮瓣、頦下血管化淋巴結皮瓣、感覺瓣；根據血供來源不同可設計為：帶蒂組織瓣、游離組織瓣、雜交組織瓣、穿支皮瓣[21]。

以帶蒂的順行島狀瓣修復頭頸癌術后缺損的制備為例：首先以缺損區(qū)為參照，在輔助技術的評估與指導下確定供皮區(qū)的位置和大小，然后沿設計好的切口線依次切開至頸闊肌深面，從頸深筋膜深面，下頜舌骨肌表面分離皮瓣。在分離至近頜下腺上緣及下頜骨下緣時，可在超聲引導下尋找并分離面動靜脈主干（術前計劃的血管蒂側)，并沿途分離保護面神經，切斷二腹肌前腹可在面動脈的分支處找到SMA，并將其主干自近心端至遠心端分離，期間結扎動脈干的分支。在沿皮瓣下界及側緣切開期間注意尋找到回流靜脈，并分離其至匯入血管處。切斷對側二腹肌中間段于面動、靜脈的遠心端結扎斷離，皮瓣制備完成。

5 頦下島狀皮瓣的臨床應用

在SMIF 應用之前，游離皮瓣是頭頸癌術后引起的口面部缺損重建最常見的方法，其中前臂皮瓣和股外側皮瓣是兩種流行的皮瓣，然而，這類皮瓣不僅受區(qū)及供區(qū)的術后發(fā)病率高而且還有手術時間較長、成本較高、與面部皮膚之間很難實現(xiàn)膚色相配等問題。相比而言，SMIF 在修復口腔缺損時，具有可靠、功能良好、外觀可接受、供受區(qū)發(fā)病率低、能夠一期重建、供區(qū)的瘢痕很容易隱藏等優(yōu)勢，因此被廣泛用于各種頭頸部重建中[22-23]，且已被許多改良，應用更加多樣化，能適用于重建高達2/3 的口腔頜面部缺損[24]。如設計的逆行頦下島狀皮瓣以頦下動脈、靜脈-面動、靜脈遠心端為蒂，其旋轉幅度相對更大，以此可以用于修復面部較遠的組織缺損，如眼部等周圍的缺損[25]；頦下島狀瓣也被設計攜帶部分下頜骨或上頜骨以修復面部骨缺損畸形，術后效果較好[26]；近年來也被成功用于修復兒童顱底缺損[27]；修復喉癌術后放射治療并發(fā)的食道皮膚瘺，優(yōu)點是能以唇瓣的黏膜層與食道黏膜層相連接，唇瓣的皮膚層與瘺口皮膚層相連接[28]；SMIF聯(lián)合重建鈦板修復鼻咽癌放療后所致的放射性下頜骨壞死，具有頦下區(qū)淋巴結無轉移、供區(qū)創(chuàng)口愈合良好、瘢痕較為隱蔽等優(yōu)勢[29]。

6 結語

綜上所述，SMIF 在口腔頜面部的修復中優(yōu)勢明顯，但也存在局限性，如難以全面清除Ⅰ區(qū)淋巴結、蒂的長度較為固定等，目前已通過各種改良設計改善存在的不足，如將其設計為穿支皮瓣減少淋巴結的攜帶。且隨著顯微外科技術的不斷發(fā)展以及影像學技術的應用，強調了頦下區(qū)解剖結構在成功制取皮瓣中的重要性，皮瓣的選擇和制取也實現(xiàn)了從經驗性到個體化“精準修復”的跨越，頦下島狀皮瓣因此得到了更精進、更廣泛的應用。