貯存式及回收式自體血回輸在腦膜瘤手術中的應用

唐明鳳 王開秀

桂林醫學院附屬醫院手術室，廣西桂林 541001

隨著醫學技術的快速發展，各種外科手術的開展突飛猛進，面對血源緊缺，術前根據患者自身條件采取貯存式自體輸血和/或利用血液回收機行術中血液回收，已成為節約用血和血液保護的最佳選擇，同時可預防或減少輸注異體血引起的血源性傳染病及免疫抑制等不良反應[1-3]。血供豐富是腦膜瘤的特點，術中出血較多，貯存式及回收式自體血回輸在腦膜瘤手術中的應用優勢已有相關報道[4-6]，但是針對自體血回輸操作過程中的護理配合及注意事項方面的文獻報道少見。隨著自體輸血在臨床手術患者身上的推廣和應用，逐漸顯露出臨床護士普遍對自體輸血知識的缺乏，使護士在進行術中回收自體血液過程中及執行自體輸血醫囑時較為盲目，對有可能出現的護理問題無法判斷，缺少有效的護理措施。本研究旨在探討貯存式及回收式自體血回輸在腦膜瘤手術中的應用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析桂林醫學院附屬醫院自2012 年9 月至2020 年12 月術中使用了貯存式和/或回收式自體血回輸的65 例腦膜瘤手術患者，包括53 例貯存式自體血回輸和34 例回收式自體血回輸患者，其中有22 例患者同時使用了貯存式和回收式兩種自體血回輸。65 例患者中男26 例，女39 例；年齡17 ～78 歲，平均（51.91±11.01）歲；體重44 ～90 kg，平均（59.74±8.56）kg。本研究通過桂林醫學院附屬醫院醫學倫理委員會批準（審批號：QTLL202145）。

納入標準：臨床診斷為美國麻醉師協會（ASA）分級[7]Ⅰ～Ⅲ級的腦膜瘤患者。病理診斷為Ⅰ～Ⅱ級腦膜瘤。

排除標準：無凝血功能障礙及嚴重全身心、肺、肝、腎功能障礙者；術中同時輸注了自體血和異體血的患者；懷疑惡性腫瘤的腦膜瘤患者。

1.2 方法

1.2.1 貯存式自體輸血 患者達到采集貯存式自體血的要求，術前1 ～14 d 內進行采集自身血液200 ～800 ml 貯存于輸血科，術中根據出血、手術進展及生命體征情況回輸給患者。

1.2.2 回收式自體輸血 利用自體-3000P 型血液回收機回收術中自切皮至縫皮過程的無菌、無瘤的術野出血，在腫瘤分離、切除過程中另備吸引器，嚴格按照血液回收流程對手術中失血進行回收、抗凝、過濾、洗滌等處理后回輸給患者。

根據手術醫生決定，患者及家屬同意使用術中自體血回收并簽署知情同意書。

肝素抗凝液的配制：500 ml 氯化鈉注射液內加肝素（江蘇萬邦生化醫藥集團有限責任公司生產，國藥準字H32020612，規格：2 ml ∶12 500 單位）25 000單位，回收術野出血前，先吸肝素抗凝液50 ～100 ml預充管道和貯血罐，防止血液在管道內或濾網上發生凝結。肝素抗凝液與回收血為1 ∶5 ～7，一般滴速為15 ～20 滴/min，術中根據出血情況進行調整，同時，每10 ～15 min 需要對回收罐內血液輕輕搖晃，使肝素抗凝液與回收血充分混勻。當出血量達到500 ml 以上時，即可結合手術情況及患者生命體征進行回收血的洗滌，并及時回輸給患者。

1.3 觀察指標

①圍術期間監測的術前、輸血前、輸血后、術后四個時間段的體溫（temperature，T）、心率（heart rate，HR）、平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）、脈搏血氧飽和度（saturation of pulse oxygen，SPO2）的結果。②患者在術前、術后24 h 內所做血常規中的血紅蛋白濃度（hemoglobin of blood，HB）、紅細胞壓積（hematocrit，HCT）、白細胞（white blood cells WBC）、血小板（platelet，PLT）及凝血功能指標中的凝血酶原時間（prothrombin time，PT）、凝血酶時間（thrombin time，TT）、部分凝血活酶時間（activated partial thromboplastin time，APTT）、纖維蛋白原（fibrinogen，FIB）的結果。③麻醉及手術記錄中的術中失血量、輸血量、病程記錄相關內容，護理記錄單記錄的生命體征等。④從手術室血液回收機使用登記資料中，查看相關的統計數據，并逐一檢查與麻醉記錄和病例資料進行確認。

1.4 統計學方法

使用SPSS 25.0 統計學軟件進行數據分析處理，計量資料使用均數±標準差（±s）、[M（P25，P75）]描述，根據數據正態分布情況，分別采用配對樣本t檢驗（paired-samplesttest）、Mann-whitney 檢驗（曼-惠特尼U）的檢驗和多樣本的秩和檢驗即Kruskal-WallisH檢驗。以P＜ 0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 貯存式及回收式自體血回輸情況

65 例患者術中出血共35 600 ml，人均400（300，700）ml；自體血回輸共35 400 ml，人均400（250，650）ml，其中貯存式20 700 ml 和回收式14 700 ml。1 例患者術中急性大量出血，后面回收的血液未及時與肝素抗凝液充分混合，出現術中貯血罐內凝血，放棄余血。

2.2 圍術期生命體征監測情況

患者在術中的T、HR、MAP、SPO2維持穩定，術后T、HR、SPO2高于術前，MAP 低于術前；術前、輸血前、輸血后、術后的T、HR、MAP、SPO2比較，差異有統計學意義（P＜ 0.05）。見表1。

表1 圍術期生命體征監測情況[n=65，M（P25，P75）]

2.3 圍術期血常規及凝血功能檢查情況

術前和術后血常規檢查：術后WBC 高于術前，HB、HCT、PLT 均低于術前，差異有統計學意義（P＜ 0.05），但是均在正常可控范圍內，尚未達到輸異體血指征；術前和術后凝血功能檢查：術后PT高于術前，TT、APTT、FIB 均低于術前，但差異無統計學意義（P＞ 0.05）。見表2。

表2 圍術期血常規及凝血功能檢查情況（n=65）

3 討論

通過回顧性對腦膜瘤圍手術期采用貯存式和回收式自體輸血的觀察研究，在一定出血范圍內，兩種自體輸血方式都是安全、有效的，可避免或減少輸注異體血補充血容量，為臨床用血、保護血源、節約用血提供新思路，具有廣闊的應用前景。在腦膜瘤手術患者中，臨床醫生可根據患者情況從術前貯存式和/或術中回收式兩種自體血回輸方面著手考慮減少對異體血源的需求。

3.1 根據患者情況決定輸血方式

根據腦膜瘤患者的基本情況、病變部位、腫瘤大小、腫瘤血供、術中出血等評估，在術前采取貯存式自體血保存，術中回輸和/或術中采取回收式自體血回輸均是安全可靠的，不僅節約血源，還可以避免輸注異體血導致的疾病傳播和免疫抑制等風險。另外，術中自體血回收能及時、快速補充血容量，為短期內大出血患者節省了寶貴的時間[8-10]。

3.2 醫護有效溝通，可提高患者的安全保障

手術團隊之間必須做好有效溝通，術前及術中對患者做好充分的評估和準備。術中出現出血量增加時，巡回護士及時配合麻醉醫生做好貯存血的請領回輸工作和/或洗滌回收后的自體血回輸的無縫隙護理配合工作，維持循環穩定，可減少患者低循環灌注的風險。

3.3 密切關注手術進展，防止術中血液污染

洗手護士需要掌握手術步驟和了解相關解剖知識，關注手術進展，回收式自體血操作中要嚴格執行術中無菌技術，避免人為污染[11]，疑似污染時立即停止血液回收。術中出現如額竇開放、乳突氣房開放等異常情況以及術中使用消毒液處理術野時必須停止術野出血的回收。在分離、切除腫瘤之前即可根據回收的血量及時進行清洗、備用[12]，分離、切除腫瘤時提供另外一套吸引裝置。隨著科技的發展，回收式自體血在腫瘤手術中的應用也不斷推進，目前有報道在切除腫瘤過程中，出血量較多時，使用血液回收機聯合安裝白細胞過濾器處理后的回收自體血中的腫瘤細胞不足以導致轉移的潛能[13-14]，可根據患者的各項監測指標決定是否繼續洗滌術中回收的自體血，來維持循環系統的穩定，這個將是今后的研究和發展方向。

3.4 從多個細節做好血液保護

首先是吸引器的吸力控制在0.02 mp（20 kp）以內為宜，吸引力太大，容易造成紅細胞破壞。其次是肝素的正確保存和使用，避免使用溫箱內加熱的氯化鈉注射液配制肝素抗凝液，否則溫度過高會影響肝素的活性，達不到抗凝作用；在短時間內出血較多時，巡回護士要及時加快肝素抗凝液的滴速，并增加搖動儲血罐的次數，防止發生凝血，浪費血液。經洗滌處理好的自體血要盡快回輸給患者，如果患者生命體征穩定的情況下，可將暫時不回輸的自體血放4℃冰箱冷藏，時間不超過24 h。同時必須經兩人核對后在血袋包裝上做好詳細的患者信息標識，手術結束后需要與病房護士做好詳細的交接，防止輸錯血等嚴重事故的發生[15]。

隨著腦膜瘤患者在圍手術期采用貯存式和/或回收式兩種自體輸血方式的推廣應用，手術室護理工作者需要加強護理團隊的專業學習，制訂安全有效的自體輸血護理措施，在術前、術中與手術團隊進行及時、有效的溝通和準確的護理配合，對腦膜瘤手術患者術中的安全有著重要意義。