加強(qiáng)質(zhì)控與再認(rèn)證是全力推進(jìn)全國(guó)胸痛中心建設(shè)的保障

文圖/《中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)》 潘 鋒

為進(jìn)一步落實(shí)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)辦公廳《提升急性心腦血管疾病醫(yī)療救治能力通知》等要求，穩(wěn)步推動(dòng)中國(guó)胸痛中心常態(tài)化質(zhì)控工作進(jìn)程，持續(xù)提升胸痛中心建設(shè)水平，中國(guó)胸痛中心聯(lián)盟等組織撰寫了《中國(guó)胸痛中心質(zhì)控報(bào)告（2022）》（全國(guó)版）（簡(jiǎn)稱報(bào)告）及《中國(guó)胸痛中心質(zhì)控報(bào)告（2022）》（省級(jí)版），報(bào)告于2023 年4 月20 日在“第二十六屆全國(guó)介入心臟病學(xué)論壇暨第十二屆中國(guó)胸痛中心大會(huì)”（CCIF＆CCPCC2023）胸痛中心質(zhì)控與再認(rèn)證論壇上正式發(fā)布。

中國(guó)胸痛中心聯(lián)盟副主席、中國(guó)胸痛中心專家委員會(huì)執(zhí)行主任兼質(zhì)控中心主任、復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院方唯一教授介紹了全國(guó)胸痛中心及胸痛救治單元的建設(shè)情況并部署了未來(lái)重點(diǎn)工作。方唯一教授表示，2023 年中國(guó)胸痛中心聯(lián)盟將在國(guó)家衛(wèi)健委的指導(dǎo)下，在全國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的積極支持和參與下，堅(jiān)定不移地貫徹國(guó)家《健康中國(guó)行動(dòng)（2019—2030 年） 》戰(zhàn)略方針，統(tǒng)籌行業(yè)資源和社會(huì)力量，全力推進(jìn)全國(guó)胸痛中心建設(shè)，持續(xù)提升各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)心血管疾病診療水平，推動(dòng)改善醫(yī)療服務(wù)。

胸痛中心建設(shè)取得積極成效

方唯一教授首先介紹說，2022 年中國(guó)胸痛中心建設(shè)取得積極成效。報(bào)告顯示，截至2022 年12 月31 日，中國(guó)胸痛中心執(zhí)行工作委員會(huì)共組織完成31 批次認(rèn)證，2241 家單位通過認(rèn)證，其中1093 家標(biāo)準(zhǔn)版胸痛中心、1148 家基層版胸痛中心，全國(guó)急性胸痛救治基本網(wǎng)絡(luò)初步形成。2021 年國(guó)家衛(wèi)健委醫(yī)政司發(fā)布《急性冠脈綜合征分級(jí)診療技術(shù)方案》，方案明確要求各基層單位結(jié)合自身功能定位開展胸痛救治單元工作。2020 年4 月中國(guó)胸痛中心聯(lián)盟發(fā)布《胸痛救治單元建設(shè)實(shí)施方案》，同時(shí)組織開展多項(xiàng)工作全面推進(jìn)胸痛救治單元建設(shè)。截至目前已有超過7635 家醫(yī)療機(jī)構(gòu)啟動(dòng)建設(shè)，累計(jì)通過驗(yàn)收近1209 家，累計(jì)救治高危急性胸痛患者24 548 例。2022 年全國(guó)已通過認(rèn)證的2241 家胸痛中心，救治高危急性胸痛患者 847 210 例。其中，ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）患者299 032 例，占比35.3%；非ST 段抬高型心肌梗死（NSTEMI）患者176 962 例，占比20.89%；不穩(wěn)定型心絞痛（UA） 患者335 070 例，占比39.55%；主動(dòng)脈夾層患者24 534 例，占比2.9%；肺動(dòng)脈栓塞患者11 612 例，占比1.37%。

方唯一教授說，胸痛救治單元建設(shè)取得顯著成效，顯著縮短了STEMI 患者發(fā)病到首次醫(yī)療接觸時(shí)間：2022 年標(biāo)準(zhǔn)版胸痛中心單位發(fā)病至首次醫(yī)療接觸（S2FMC）時(shí)間為327.6 min，基層版胸痛中心單位S2FMC 時(shí)間為342.9 min，且高于標(biāo)準(zhǔn)版胸痛中心單位；2021 年至2022 年10 月，胸痛救治單元平均S2FMC 時(shí)間為160 min，大大短于基層版和標(biāo)準(zhǔn)版胸痛中心。將2021—2022期間直達(dá)胸痛中心的STEMI 患者與同期經(jīng)過救治單元的STEMI患者進(jìn)行分析比較：相較于直達(dá)胸痛中心，經(jīng)胸痛救治單元轉(zhuǎn)出的STEMI 患者從進(jìn)入醫(yī)院大門到導(dǎo)絲通過的時(shí)間（D2W）、平均開始溶栓時(shí)間（D2N）更短，STEMI 患者早期再灌注比例更高。

同時(shí)，胸痛中心建設(shè)顯著提高了STEMI 患者的再灌注治療比例，標(biāo)準(zhǔn)版胸痛中心及基層版胸痛中心12 h 內(nèi)到達(dá)醫(yī)院的STEMI 患者，接受再灌注治療的比例分別為87.6%和86.9%，呈現(xiàn)上升趨勢(shì)。胸痛中心保證了短時(shí)間內(nèi)對(duì)心肌梗死患者進(jìn)行救治，2023 年標(biāo)準(zhǔn)版與基層版胸痛中心D2W 時(shí)間持續(xù)縮短至71、75 min，達(dá)標(biāo)率分別上升至83%和80%。通過認(rèn)證的基層版胸痛中心單位D2N 時(shí)間持續(xù)下降至30 min，達(dá)標(biāo)比例持續(xù)上升至73%。此外，還縮短了住院時(shí)間、節(jié)省了住院費(fèi)用、降低了病死率。胸痛中心建設(shè)之前的急性心肌梗死患者的平均病死率為10%以上，2022 年標(biāo)準(zhǔn)版和基層版胸痛中心單位STEMI 患者院內(nèi)病死率分別為3.33%和3.92%，通過胸痛中心建設(shè)，顯著優(yōu)化了救治流程，改善了患者預(yù)后。方唯一教授認(rèn)為，目前，全國(guó)胸痛中心的建設(shè)及質(zhì)控工作仍需進(jìn)一步推進(jìn)，患者延誤依然是我國(guó)急性胸痛救治面臨的重要挑戰(zhàn)。

加強(qiáng)質(zhì)控與再認(rèn)證

曲新凱教授作學(xué)術(shù)報(bào)告

在CCIF ＆ CCPCC2023 同期舉行的“中國(guó)胸痛中心建設(shè)發(fā)布會(huì)”上，中國(guó)胸痛中心執(zhí)行委員會(huì)秘書長(zhǎng)、復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院曲新凱教授強(qiáng)調(diào)要狠抓質(zhì)控關(guān)，推動(dòng)胸痛中心體系穩(wěn)步前行。

曲新凱教授表示，胸痛中心質(zhì)控工作是推動(dòng)我國(guó)胸痛中心體系發(fā)展的重要保障，近年來(lái)胸痛中心制定了質(zhì)控考核標(biāo)準(zhǔn)、逐步落實(shí)中國(guó)胸痛中心《中國(guó)胸痛中心質(zhì)控指標(biāo)及考核辦法》等常態(tài)化質(zhì)控方案，發(fā)布中國(guó)胸痛中心質(zhì)控報(bào)告（全國(guó)版/各省版），報(bào)告連續(xù)4 年由胸痛中心總部提交至國(guó)家衛(wèi)健委。同時(shí)，中國(guó)胸痛中心開展多項(xiàng)工作，落實(shí)三級(jí)質(zhì)控工作體系職能：包括在全國(guó)層面組建全國(guó)質(zhì)控飛檢專家隊(duì)伍，開展培訓(xùn)；開展年度質(zhì)控飛檢；年度向國(guó)家衛(wèi)健委報(bào)送工作進(jìn)展、建立與地方衛(wèi)健委、省級(jí)聯(lián)盟常態(tài)化溝通機(jī)制；發(fā)布季度、半年度、年度胸痛中心質(zhì)控報(bào)告等。在省市級(jí)胸痛中心聯(lián)盟層面開展省級(jí)質(zhì)控工作部署會(huì)議，組建省級(jí)質(zhì)控專家；推動(dòng)地方政策文件發(fā)布，目前已有16 個(gè)省份發(fā)布質(zhì)控相關(guān)政策文件，開展區(qū)域內(nèi)胸痛中心數(shù)據(jù)常態(tài)化核查。

針對(duì)中國(guó)胸痛中心常態(tài)化質(zhì)控現(xiàn)階段的挑戰(zhàn)及工作重點(diǎn)，曲新凱教授強(qiáng)調(diào)繼續(xù)健全“全國(guó)—省級(jí)—地級(jí)市”聯(lián)盟三級(jí)質(zhì)控工作體系，并提出了2023 年胸痛中心質(zhì)控的四項(xiàng)重要工作目標(biāo)。一是加強(qiáng)政府互動(dòng)，推動(dòng)5 個(gè)省份質(zhì)控工作相關(guān)的政策文件發(fā)布，推動(dòng)地方衛(wèi)生行政部門參與；二是落實(shí)10 個(gè)省份常態(tài)化數(shù)據(jù)核查，開展專家培訓(xùn)、分享省份經(jīng)驗(yàn)，打造標(biāo)桿省份；三是開展質(zhì)控飛檢，落實(shí)獎(jiǎng)懲措施，將質(zhì)控與再認(rèn)證工作有效結(jié)合；四是發(fā)揮三級(jí)質(zhì)控體系功能，加強(qiáng)總部、辦公室與省聯(lián)盟季度溝通，落實(shí)省內(nèi)數(shù)據(jù)填報(bào)、質(zhì)控改進(jìn)工作。

上海市胸痛中心聯(lián)盟秘書長(zhǎng)彭文輝教授強(qiáng)調(diào)，再認(rèn)證工作是促進(jìn)胸痛中心建設(shè)可持續(xù)發(fā)展的有力保障。彭文輝教授指出，目前再認(rèn)證工作已經(jīng)持續(xù)開展5 年，完成共計(jì)10 個(gè)批次，總計(jì)861 家胸痛中心單位的再認(rèn)證。截至2023 年，將有1310 家胸痛中心涉及再認(rèn)證。

彭文輝教授認(rèn)為，胸痛中心再認(rèn)證目前存的主要問題有：一、醫(yī)院內(nèi)部質(zhì)控機(jī)制未落實(shí)，導(dǎo)致關(guān)鍵救治指標(biāo)未持續(xù)改善；通過認(rèn)證后胸痛中心大多由心內(nèi)科或急診科內(nèi)部管理，從醫(yī)院層面變成科室的工作，數(shù)據(jù)指標(biāo)較認(rèn)證時(shí)有明顯下降，流程執(zhí)行不規(guī)范。二、數(shù)據(jù)管理機(jī)制不完善，病例、時(shí)間節(jié)點(diǎn)等存在漏報(bào)和缺失；只重視STEMI 患者，NSTEMI/UA 管理缺乏有效機(jī)制，低危患者流程執(zhí)行不規(guī)范。三、胸痛中心持續(xù)建設(shè)提升方向不明確，區(qū)域協(xié)同救治體系未持續(xù)完善；未帶動(dòng)區(qū)域上學(xué)科體系和救治能力提升，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)作機(jī)制脫節(jié)。

打通胸痛救治“起跑”第一公里

為推動(dòng)地市級(jí)胸痛中心建設(shè)，提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)于胸痛患者的診斷和救治水平，減少胸痛發(fā)病后早期的救治延誤，降低胸痛患者的病死率、提升心肌梗死救治效率。由蘇州工業(yè)園區(qū)東方華夏心血管健康研究院等共同舉辦的“中國(guó)心·健康行—2023 年地市級(jí)胸痛中心建設(shè)推進(jìn)項(xiàng)目啟動(dòng)會(huì)”，在CCIF＆CCPCC2023 期間舉行。

大會(huì)主席、北京大學(xué)第一醫(yī)院霍勇教授表示，目前中國(guó)心腦血管疾病患者第一死亡地點(diǎn)在家中的占78%，因此，完善基層醫(yī)療服務(wù)體系，提升縣域急救救治能力尤為關(guān)鍵。當(dāng)前胸痛中心建設(shè)在各級(jí)衛(wèi)生行政主管部門指導(dǎo)下，行業(yè)協(xié)會(huì)、多學(xué)科專家和社會(huì)資源的支持推動(dòng)下，在我國(guó)心血管疾病防治體系建設(shè)、醫(yī)療體系的改革以及以疾病治療為中心，向健康預(yù)防的轉(zhuǎn)移中起到了重要的示范和推動(dòng)作用，并取得了階段性的成就，截至2021 年，胸痛中心已為204 萬(wàn)急性心肌梗死患者提供高效規(guī)范救治。地級(jí)市聯(lián)盟作為推動(dòng)胸痛救治單元建設(shè)的主力軍，未來(lái)將在這項(xiàng)工作中發(fā)揮更大作用。需要不斷通過拓展各級(jí)對(duì)胸痛中心建設(shè)的認(rèn)知度和加強(qiáng)質(zhì)控管理雙管齊下，加速推進(jìn)地市級(jí)胸痛中心和胸痛救治單元建設(shè)，共同助力健康中國(guó)2030。

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院蔣峻教授介紹了“中國(guó)心·健康行—2023 年地市級(jí)胸痛中心建設(shè)推進(jìn)項(xiàng)目”的背景和規(guī)劃。鑒于未來(lái)幾年急性心肌梗死患者數(shù)量將急劇攀升，預(yù)計(jì)2030 年心肌梗死患者將達(dá)到2260 萬(wàn)，形勢(shì)十分嚴(yán)峻。該項(xiàng)目將推動(dòng)縣域醫(yī)院胸痛中心建設(shè)，提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)于胸痛患者的診斷和救治水平，減少胸痛發(fā)病后早期的救治延誤，降低胸痛患者病死率，提升心肌梗死救治效率。項(xiàng)目將通過舉辦全縣域救治單元啟動(dòng)會(huì)等活動(dòng)，在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)推動(dòng)建立規(guī)范化胸痛救治單元，打通胸痛救治“起跑”第一公里；同時(shí)組織省市級(jí)心血管病專家深入縣域醫(yī)院進(jìn)行到院現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)，不斷加速推進(jìn)地市級(jí)胸痛中心建設(shè)，堅(jiān)持中西醫(yī)并重，提升基層診療能力，更好地為胸痛患者健康保駕護(hù)航，為中國(guó)心血管健康事業(yè)全面發(fā)展注入不竭動(dòng)力。

“胸痛中心專科醫(yī)聯(lián)體—優(yōu)化分級(jí)診療項(xiàng)目”啟動(dòng)儀式在CCIF ＆ CCPCC2023 期間舉行。四川省人民醫(yī)院陶劍虹教授介紹，ACS 是動(dòng)脈粥樣硬化自然史的關(guān)鍵事件之一，首次罹患冠狀動(dòng)脈性心臟病（CAD）時(shí)常表現(xiàn)為急性冠脈綜合征（ACS），同時(shí)ACS 也是一級(jí)預(yù)防策略的重點(diǎn)關(guān)注事件。ACS 后至少在未來(lái)的6 ～12 個(gè)月內(nèi)，復(fù)發(fā)致死性和非致死性缺血性事件的風(fēng)險(xiǎn)仍然大幅升高，因此，在此高危時(shí)期進(jìn)行有效的二級(jí)預(yù)防管理，為延長(zhǎng)患者生命、提高患者生活質(zhì)量提供了重要機(jī)會(huì)。目前，ACS 患者出院后仍面臨著較高的心血管事件復(fù)發(fā)和死亡風(fēng)險(xiǎn)，“胸痛中心專科醫(yī)聯(lián)體—優(yōu)化分級(jí)診療項(xiàng)目”將通過探索以胸痛中心上級(jí)醫(yī)院為中心、向下帶動(dòng)基層醫(yī)院的ACS 分級(jí)隨訪模式，貫徹分級(jí)診療的政策方針，更好地推進(jìn)胸痛中心ACS 患者的隨訪管理路徑的下沉，助力基層醫(yī)院優(yōu)化隨訪管理。

山東大學(xué)齊魯醫(yī)院李傳保教授分享了齊魯醫(yī)院胸痛中心的隨訪經(jīng)驗(yàn)。ACS 患者的全程管理涉及院前、院中、院后、社區(qū)管理多個(gè)環(huán)節(jié)，急性期的救治，ACS 患者的全程管理包括合并癥的診治、長(zhǎng)期隨訪、運(yùn)動(dòng)康復(fù)、生活方式干預(yù)、健康教育、患者自我管理、精神心理支持和社會(huì)支持等。胸痛中心通過評(píng)估治療效果，及時(shí)調(diào)整治療方案，規(guī)范治療，可提高患者規(guī)范治療的依從性；同時(shí)，有效控制血糖、血壓、血脂等相關(guān)指標(biāo)在目標(biāo)范圍內(nèi)，監(jiān)測(cè)并管理治療相關(guān)副作用；此外預(yù)防或延緩再發(fā)主要心血管不良事件（MACE）也十分重要，可降低再入院次數(shù)、提高遠(yuǎn)期生存率。

李傳保教授強(qiáng)調(diào)了隨訪管理的個(gè)性化、綜合性、指導(dǎo)性、及時(shí)性和連續(xù)性原則，以及以患者為中心、以指南為導(dǎo)向、多學(xué)科合作綜合管理的重要性。此外，胸痛中心通過有效整合院前和院內(nèi)流程，通過基層急救能力的提升，全流程管理是ACS 患者降低病死率、科學(xué)康復(fù)的關(guān)鍵。李傳保教授認(rèn)為，ACS 患者遠(yuǎn)期仍存在再發(fā)MACE風(fēng)險(xiǎn)，院外隨訪管理是疾病救治的重要組成和延續(xù)，可以達(dá)到更好的醫(yī)療效果、更少的醫(yī)療開支和更高的生活質(zhì)量，系統(tǒng)、具體地制定和實(shí)施規(guī)范化隨訪流程將是未來(lái)思考和研究的方向。

全力推進(jìn)全國(guó)胸痛中心建設(shè)

方唯一教授介紹，2023 年中國(guó)胸痛中心聯(lián)盟將重點(diǎn)開展以下幾個(gè)方面的工作。一、加強(qiáng)各級(jí)協(xié)同工作機(jī)構(gòu)與各級(jí)衛(wèi)生行政主管部門合作，定期向衛(wèi)生行政部門報(bào)送胸痛中心工作進(jìn)展，在衛(wèi)生行政部門的指導(dǎo)下，高效落實(shí)胸痛中心各項(xiàng)工作。

二、持續(xù)提高胸痛中心認(rèn)證及建設(shè)數(shù)量，根據(jù)建設(shè)及認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)要求，開展多維度、多形式的培訓(xùn)，持續(xù)提升各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)急性胸痛患者救治能力及胸痛中心建設(shè)水平。

三、加強(qiáng)胸痛中心再認(rèn)證及常態(tài)化質(zhì)控力度，在各級(jí)衛(wèi)生行政部門的指導(dǎo)下，持續(xù)提升胸痛中心建設(shè)質(zhì)量，重點(diǎn)推動(dòng)省級(jí)、地市級(jí)胸痛中心全面質(zhì)控。

四、建立ACS 患者全程、全面管理的隨訪體系，落實(shí)《急性冠脈綜合征分級(jí)診療技術(shù)方案》要求，規(guī)范隨訪內(nèi)容及流程，提供便捷隨訪工具，提升隨訪效率，減輕醫(yī)務(wù)人員工作負(fù)荷，開展ACS患者隨訪管理培訓(xùn)及經(jīng)驗(yàn)分享，提升隨訪質(zhì)量，提高患者黏性，加速實(shí)現(xiàn)從急救到二級(jí)預(yù)防，從急病急救到全程管理的延伸。

五、持續(xù)深化胸痛中心體系建設(shè)，推動(dòng)分級(jí)診療落地。落實(shí)《急性冠脈綜合征分級(jí)診療技術(shù)方案》要求，明確各級(jí)衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)職責(zé)任務(wù)。以胸痛中心（標(biāo)準(zhǔn)版、基層版）、胸痛救治單元建設(shè)為抓手，提升各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)急性胸痛救治效率；以信息化技術(shù)為工具，實(shí)現(xiàn)上下級(jí)醫(yī)院患者信息共享，互聯(lián)互通。

六、以胸痛協(xié)同救治網(wǎng)絡(luò)建設(shè)為抓手，落實(shí)千縣工程要求。通過規(guī)范化胸痛中心和心電診斷中心建設(shè)及持續(xù)改進(jìn)，提升縣域醫(yī)院急危重癥搶救能力，進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)，確保醫(yī)療安全。同時(shí)依托心電診斷中心，提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)生心電圖鑒別診斷能力，提升心電判讀效率，進(jìn)一步提升胸痛患者救治效率。

七、加速信息化建設(shè)，建設(shè)“智慧胸痛中心”。優(yōu)化胸痛中心單位數(shù)據(jù)采集方式，提升數(shù)據(jù)采集效率，確保數(shù)據(jù)質(zhì)量，更好地指導(dǎo)臨床診療，造福更多患者。

八、結(jié)合《胸痛中心全域模式建設(shè)指導(dǎo)方案》要求，進(jìn)一步明確胸痛中心全域模式工作目標(biāo)、工作內(nèi)容、評(píng)估指標(biāo)，更好地指導(dǎo)各區(qū)域高效、規(guī)范開展全域模式建設(shè)，打造典型樣板，推廣成功經(jīng)驗(yàn)。同時(shí)，廣泛開展科普教育，提升群眾健康素養(yǎng)。延伸胸痛中心建設(shè)內(nèi)涵，將多學(xué)科協(xié)作、流程優(yōu)化、分級(jí)診療、協(xié)同救治、全程管理等理念，延伸至心血管其他學(xué)科中心建設(shè)中，如心衰中心、房顫中心等，以學(xué)科中心建設(shè)為抓手，構(gòu)建我國(guó)新型心血管疾病防控體系。（封面圖為中國(guó)胸痛中心聯(lián)盟副主席、復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院方唯一教授）