基于舌象數字化技術分析針刺對閾下抑郁的療效*

李驍群,程翰林,鄭笑,扈琨,張東樞,趙瑞珍,蔡軼珩,關靜

1.北京中醫藥大學第三臨床醫學院,北京 100029; 2.北京市豐臺區豐臺社區衛生服務中心,北京 100071;3.北京醫院針灸按摩科/國家老年醫學中心/中國醫學科學院老年醫學研究院,北京 100730; 4.北京中醫藥大學第三附屬醫院,北京 100029; 5.北京工業大學,北京 100124; 6.北京中醫藥大學中醫學院,北京 100029

閾下抑郁(subthreshold depression,SD)具有部分抑郁癥狀但其表現較輕尚未達到抑郁癥的診斷標準[1-2],通常呈現2～4個標準的抑郁癥狀,持續2周或更長時間,并且至少具有一個核心癥狀(抑郁情緒或快感缺乏)。近年來閾下抑郁的發病率增長迅速,有研究表明閾下抑郁的發病率可達1.4%～17.2%,并逐步年輕化[3]。據統計,我國大學生的發病率高達36.5%[4]。閾下抑郁發展為抑郁癥的概率相較于正常健康人更高,其往往是重度抑郁癥的前兆[5],且持續時間越長,發展成為重度抑郁癥的風險就越高,因此早期干預尤為重要。閾下抑郁在中醫學中屬“郁證”范疇,臨床常表現為情緒失落、郁郁寡歡、興趣減退、失眠健忘、神乏疲力等癥狀。中醫學運行四診信息對疾病進行診斷和治療,其中舌診是極具中醫特色的診斷方法,在閾下抑郁的辨證論治中具有重要地位,有研究表明舌象與閾下抑郁的關系密切,閾下抑郁患者在舌苔、舌色方面常異于正常健康人[6]。大量研究表明,針刺治療閾下抑郁具有一定的優勢,療效顯著,并且具有綠色、無明顯不良反應、安全性高的優點[7-9]。但是目前針刺治療閾下抑郁的舌象客觀化研究較少,評價療效的指標多為主觀性的量表,如漢密爾頓抑郁量表、蒙哥馬利抑郁量表、流調用抑郁自評量表、貝克抑郁量表、愛丁堡產后抑郁量表等,缺乏針刺前后客觀化的指標數據。因此,本研究通過應用數字化舌象分析技術量化頤神調氣針刺法治療前后的舌象指標,并通過分析舌色、舌苔指標以及舌象變化規律,探究其臨床療效。

1 臨床資料

1.1 研究對象本研究收集2018年12月至2019年12月在北京中醫藥大學第三附屬醫院門診接受治療的閾下抑郁患者。

1.2 診斷、納入和排除標準

1.2.1 診斷標準西醫診斷標準:參照國際疾病分類(ICD-10)輕中度抑郁癥的診斷標準[9];中醫診斷標準:參照《抑郁癥中醫證候診斷標準及治療方案》[10]中郁證的診斷標準。

1.2.2 病例納入標準符合閾下抑郁的診斷標準;蒙哥馬利抑郁量表(Montgomery depression scale,MADRS)評分12～29分;18～65周歲,意識清楚,性別不限;針刺依從性良好;簽署知情同意書。

1.2.3 病例排除標準已經診斷為抑郁癥的患者或其他原發及繼發精神病障礙者;有自殺傾向者;患有嚴重心血管疾病、嚴重肝腎功能不全、惡性腫瘤者;試驗開始前1個月進行過相關治療者;正在參加其他臨床研究者;妊娠期、哺乳期婦女;酗酒或濫用藥物者;不能配合針刺治療者。

2 研究方法

2.2 舌象采集設備和分析方法使用上海中醫藥大學研制的TFDA-1型舌診儀,由相機和標準光源箱組成,主要參數:光源色溫5 000 K,顯色指數97。采集所有患者針刺干預前后的舌象,并使用北京工業大學開發設計的“舌象數據采集系統v2版”軟件進行分析,輸出舌色、舌苔的RGB、Lab、HSV 3種顏色空間,并對3種顏色空間的9種特征進行數字化平均值計算。RGB顏色空間中,R值代表紅色,G值代表綠色,B值代表藍色,取值范圍均為[0,255],如圖1所示;Lab顏色空間中,L值代表明度,取值范圍為[0,100],a值表示亮粉紅色-綠色軸,取值范圍為[127,-128],b值表示黃色-亮藍色軸,取值范圍為[127,-128],如圖2所示;HSV顏色空間中,H值為色調,取值范圍為[0,1],S值為飽和度,取值范圍為[0,1],V值為亮度,取值范圍為[0,1],如圖3所示。

圖1 RGB 顏色空間

圖2 Lab顏色空間

圖3 HSV顏色空間

2.3 治療方法給予所有SD患者頤神調氣針刺法治療,取仰臥位,主穴為百會、印堂、內關、三陰交、太沖。配穴:肝氣郁結者加膻中、期門;氣郁化火者加行間、俠溪;痰氣郁結者加豐隆、陰陵泉;肝腎陰虛者加肝俞、腎俞、太溪。穴位定位參照《中華人民共和國國家標準 腧穴名稱與定位(GB/T12346-2006)》。針具:0.30 mm×40.00 mm,一次性針灸針,生產廠家為蘇州東邦醫療器械有限公司。使用75%酒精對所選穴位進行消毒,百會平刺0.5～0.8寸,印堂向下平刺0.3～0.5寸,內關直刺0.5～1.0寸,三陰交直刺1.0～1.5寸,太沖直刺0.5～0.8寸。針刺得氣后,百會及內關穴行平補平瀉法,印堂行雀啄法,以流淚或眼球濕潤為度,三陰交行補法,太沖行瀉法,留針30 min,連續治療4周,每周治療3次,隔日1次。

2.4 觀察指標MADRS評分:MADRS量表共有10項,總分為60分,分值越高表明抑郁程度越嚴重,其中MADRS評分<12分為非抑郁,12≤MADRS<22分為輕度抑郁,22≤MADRS<30分為中度抑郁,MADRS≥30分為重度抑郁。TFDA-1型舌診儀及“舌象數據采集系統v2版”軟件:使用 TFDA-1 型舌診儀采集患者治療前后的舌象圖片,將治療前后舌象圖片導入“舌象數據采集系統v2版”軟件,應用軟件導出治療前、治療4周后舌象(舌色、舌苔)的數據指標。舌象(舌色、舌苔)在RGB、Lab、HSV 3種顏色空間下的9種特征數值。

2.5 療效判定標準根據MADRS評分結果,計算MADRS減分率,使用MADRS的減分率進行臨床療效評定。臨床控制:減分率≥80%;顯著進步:50%≤減分率<80%;進步:30%≤減分率<50%;無效:減分率<30%。

MADRS減分率=(治療前總分-治療后總分)/(治療前總分-量表基礎分)×100%

有效率=(臨床控制+顯著進步+進步)/n×100%

3 結果

3.1 一般資料本研究共納入閾下抑郁患者50例,2例因依從性差脫落,最終48例SD患者完成試驗,其中男15例,女33例,年齡(38.71±7.37)歲,MADRS評分為(20.19±2.73)分。

3.2 患者針刺治療前后MADRS評分及臨床療效比較針刺治療前后MADRS評分顯示,治療后MADRS評分顯著下降(P<0.01),見表1。針刺治療后臨床控制12例,顯著進步11例,進步16例,無效9例,有效率81.25%。針刺治療前后典型患者舌象變化見圖4。

表1 患者針刺治療前后MADRS評分及臨床療效比較

注:A:患者1治療前舌象;B:患者1治療后舌象;C:患者2治療前舌象;D:患者2治療后舌象

3.3 患者針刺治療前后舌色各指標比較針刺治療前后舌色RGB、Lab、HSV值比較,治療前后舌色R值、a值、S值、V值比較,差異有統計學意義(P<0.05),而治療前后G值、B值、L值、b值、H值比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。典型舌象見圖4。

表2 患者針刺治療前后舌色各指標比較

3.4 患者針刺治療前后舌苔各指標比較針刺干預前后舌苔RGB、Lab、HSV值比較,治療前后舌苔R值、a值、H值、S值、V值比較,差異有統計學意義(P<0.05),G值、B值、L值、b值比較,差異無統計學意義。見表3。

表3 患者針刺治療前后舌苔各指標比較

4 討論

閾下抑郁在中醫學中屬情志病“郁證”范疇,病位在腦,涉及肝、心、脾、腎等臟,《錦囊秘錄》言:“腦為元神之府,主持五神,以調節臟腑陰陽。”強調了腦神具有主宰精神意識思維活動的作用,腦神宣發正常,氣機升降和暢,臟腑氣血陰陽調和,則人體精神情志才能健康正常,精神飽滿,情緒正常,思維敏捷[14]。閾下抑郁多因憂思過度、郁怒失節或心情壓抑日久不能緩解,致腦神失養,神機失用,機體氣機紊亂,臟腑氣血失調而發病,《丹溪心法·六郁》曰:“氣血沖和,萬病不生,一有怫郁,諸病生焉。故人身諸病,多生于郁?！遍撓乱钟舳啾憩F為精神情志的異常。葉天士《臨證指南醫案·郁證》言:“郁證全在病者能移情易性?！迸R床常見心情抑郁,情緒低落,表情淡漠,敏感善疑,并且常伴有失眠健忘、神疲乏力、善太息、脅肋脹痛、急躁易怒等癥狀[15]。舌診作為中醫望診的重要部分,是中醫臨床辨證診病過程中的重要依據。《醫門棒喝》曰:“觀舌本,可驗其陰陽虛實;審苔垢,即知其邪之寒熱淺深也?！辈捎猛嘣\察郁證的方法歷史悠久,被廣泛用于中醫臨床,《臨證指南醫案·郁》言:“老年情志不適,郁則少火變壯火……口舌糜腐?！鼻宕渡蛴後t案合鈔·郁》曰:“心熱汗出即不得寐,舌苔黃厚?！闭撌隽擞糇C的舌苔特征。舌象能夠準確地反映出機體臟腑的生理病理變化。現代研究表明,舌象變化與閾下抑郁聯系密切[16-17]。而既往閾下抑郁舌象研究多集中于醫生的主觀判讀,隨著計算機數字化技術的發展,越來越多的學者開始進行舌象客觀化研究,并將舌象客觀化指標應用于臨床辨證和療效評價[18-19],為臨床病證的判斷提供了新的診療依據,對于中醫病證的診斷治療具有積極意義。

對于閾下抑郁的治療,西醫以抗抑郁藥物為主,包括選擇性5-HT再攝取抑制劑、三環類藥物、選擇性5-HT及去甲腎上腺素再攝取抑制劑等,雖有一定的臨床療效,但起效較慢且需要長期服用,容易導致藥物依賴性及明顯的不良反應[20]。中醫學認為閾下抑郁的基本病機為腦神失養,氣機郁滯,臟腑功能失調,故SD的治療應以頤腦醒神、調氣解郁為主,同時兼顧病變臟腑,針刺治療閾下抑郁療效顯著,故本研究采用頤神調氣針刺法對閾下抑郁患者進行干預,并通過數字化圖像處理技術采集分析治療前后的舌象變化。

本研究結果表明,MADRS量表評分在針刺干預后顯著下降,有效率81.25%,提示頤神調氣針刺法治療閾下抑郁具有良好的臨床療效。大量現代研究也表明,針刺治療閾下抑郁具有一定的臨床優勢,謝敏[21]使用頤神調氣針刺法治療閾下抑郁患者,將其分為針刺組和對照組,經過6周治療,結果顯示針刺組抑郁相關量表評分顯著降低,患者的抑郁癥狀明顯改善。林義川等[22]采用針刺內關穴聯合重復經顱磁刺激治療60例抑郁癥患者,發現針刺組HAMD量表和腦電圖異常情況較對照組顯著降低。

本研究發現經過針刺干預后,舌色指標R、a、S、V值與治療前比較明顯升高(P<0.05),舌苔指標R、a、H、S、V值在治療后明顯升高(P<0.05),提示針刺前閾下抑郁患者舌象多表現為淡白舌、暗紅舌、白厚苔且舌面晦暗,治療后舌象特征多見淡紅舌,苔薄白,舌面潤澤鮮亮?，F代研究表明,淡白舌、暗紅舌多因舌體微循環障礙致舌面血流量減少、局部缺血缺氧所致[23-24]。針刺具有改善舌部微循環狀態,使舌體顏色發生改變、趨于正常的作用[25]。

舌體與五臟六腑通過經絡、經筋相聯系,并依靠臟腑精氣血的滋養濡潤,五臟六腑的病變可直觀地反映于舌面,故通過觀察舌象有助于診察臟腑之虛實、精氣之盛哀[26]。閾下抑郁者腦腑神明失用,氣機失調,同時會涉及肝、心、脾、腎等臟腑的病變。舌象指標R值表示紅色、a值表示亮粉紅色特征,S值表示飽和度,H值表示色調,V值表示亮度,治療前舌色和舌苔R、a、S、V值以及舌苔H值較低提示閾下抑郁患者舌質暗淡、晦暗少澤、苔白厚。閾下抑郁初期多見肝氣郁滯,氣郁日久則血行不暢、郁而化火,氣血不暢、火熱內郁故見舌色暗;情志過極易傷心神,《類經》曰:“情志之傷,雖五臟各有所屬,然求其所由,則無不從心而發?！毙纳袷юB,心之氣血不足,則無力載血以上充舌質,肝氣橫逆乘犯脾土、憂愁思慮過度傷脾,以致脾失健運,運化水谷失司,氣血生化不足,舌質失養,故可見舌色淡白,氣郁、脾虛至津液運行不暢,聚而形成痰飲水濕,胃氣夾痰濁、濕濁積于舌面可見白厚苔,舌面晦暗。

采用頤神調氣針刺法治療后患者腦神恢復,各臟腑功能逐漸趨于正常,閾下抑郁的癥狀得到改善,臟腑精氣得以濡養于舌,研究顯示舌色和舌苔相關客觀化指標升高,這提示患者舌質變得淡紅潤澤、色澤鮮明、苔質變薄。本研究選用的穴位以督脈、手厥陰心包經、足厥陰肝經和足太陰脾經為主,與閾下抑郁的病變臟腑相對應,主穴為百會、印堂、內關、三陰交、太沖。百會、印堂屬督脈,“督脈者……入屬于腦”,針刺百會、印堂穴具有通督醒神,調暢情志的功效,內關為心包經之絡穴,針刺內關穴具有寧心安神、寬胸解郁之效,三陰交為肝脾腎經之交會穴,是治療神志病要穴,針刺三陰交穴具有滋補肝腎、安神益腦的功效,太沖穴為足厥陰肝經原穴,具有疏肝解郁、理氣活血的功效,諸穴合用可調暢腦府神明,同時促進各臟腑正常功能的恢復,針刺后腦神清靈,各臟腑精氣恢復,則舌面亦趨于平和之象,氣血調暢榮養舌體,體內痰濕漸化,見舌質紅潤光澤,苔薄白。孫培養等[27]采用通督調神法針刺腦卒中后抑郁大鼠百會、水溝等穴,結果顯示針刺可能通過調節大鼠海馬CREB/BDNF/Trk B通路的活性,抑制海馬神經組織氧化應激,從而改善大鼠抑郁行為。盧峻等[28]通過針刺百會、內關穴治療慢性應激抑郁模型大鼠,針刺后發現抑郁大鼠額葉皮層GFAP mRNA、GFAP的表達顯著升高,星形膠質細胞的損失明顯修復,提示針刺可能通過調節大鼠額葉皮層GFAP的含量、改善星形膠質細胞損傷發揮抗抑郁的作用。俞秋云等[29]觀察針刺內關、三陰交對抑郁大鼠前額葉皮質JNK信號通路的影響,發現大鼠前額葉皮質JNK蛋白表達升高,c-Jun和p-c-Jun蛋白表達降低,表明針刺可通過調節上述相關通路蛋白的表達來發揮抗抑郁效應。陳韜[30]發現電針四關穴可明顯改善PSD大鼠抑郁行為,并且太沖穴起到主要作用。

針刺干預后,舌苔R、a、H值明顯升高,提示針刺后舌苔紅色特征更加明顯,但是舌苔中并沒有紅色特征,經過分析,是由于治療后舌質的紅色特征更加明顯,這表明針刺后舌苔明顯由厚變薄;舌苔S值越低則表示白色特征越明顯,針刺后S值明顯增高,表明舌苔由白色變得更加艷麗,治療后代表舌苔亮度的V值明顯升高,提示舌苔由晦暗變得鮮亮,S、V值升高表明治療后舌苔白色特征明顯降低且苔面變得鮮亮,亦提示舌苔在針刺治療后由厚苔轉為薄苔。舌苔G、B、b值治療前后無明顯變化,表明舌苔無藍綠特征的改變,提示治療前后舌苔的顏色無明顯變化,以白苔為主。

綜上,針刺干預閾下抑郁具有良好的臨床療效,患者的舌象隨著機體臟腑氣血的恢復,舌色漸紅潤,舌質漸薄,趨于平和,舌象客觀化指標可靈敏反映出舌象變化,因此應用舌診數字化技術分析患者的舌象特征,對于閾下抑郁的臨床診療具有重要的參考價值。但本研究為前瞻性小樣本研究,納入樣本量較少,未對患者進行中醫辨證分型,因此需要設計并開展更高標準、高質量臨床試驗,進一步對針刺治療閾下抑郁的臨床療效及舌象變化進行研究,從而提供更加客觀準確的臨床決策依據。