腰腹聯合手法治療退行性腰椎滑脫*

趙明宇,寇趙淅,張向東,趙啟,王秋生,李無陰,李現林,董良

1.河南省洛陽正骨醫院/河南省骨科醫院,河南 鄭州 450016; 2.河南中醫藥大學第一附屬醫院,河南 鄭州 450000;3.河南省中醫院/河南中醫藥大學第二附屬醫院,河南 鄭州 450053

腰椎滑脫是骨科臨床常見病,在我國發病率約為8.7%,多發于中老年女性,其中退行性腰椎滑脫(degenerative lumbar spondylolisthesis,DLS)最為常見,在所有的腰椎滑脫中約占35%[1]。DLS是指腰椎發生退行性改變后,椎體發生變位導致上關節突、橫突、椎體及椎弓根發生方向性移位,但椎弓保持完整,無峽部崩塌現象,患者多表現為下肢神經根痛、腰痛等癥狀[2]。中醫認為,其發病機制與“筋出槽”“骨錯縫”密切相關。中醫正骨手法具有直接調整筋骨位置及關系的作用,可糾正患者腰椎滑脫、小關節錯位,具有無創、并發癥少、費用低的優勢[3-4],易為患者接受,已成為治療DLS的重要手段之一。腰腹聯合手法是趙明宇教授在臨床實踐中不斷探索而形成的治療退行性腰椎疾病的方法體系。它遵循中醫整體觀念,符合中醫經絡學、臟腑辨證及現代解剖學及現代生物力學的理論基礎[5-6]。該手法將筋骨并調、腰腹共治、整體平衡理念貫穿于疾病的診治過程中。本研究在中藥熏洗的基礎上給予腰腹聯合手法治療,并設計多中心、隨機對照試驗,以期為臨床治療DLS提供新的思路,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取河南省洛陽正骨醫院(河南省骨科醫院)、河南中醫藥大學第一附屬醫院、河南省中醫院(河南中醫藥大學第二附屬醫院)2019年1月至2020年12月收治的120例DLS患者,按照隨機數字表法分為對照組,觀察A組和觀察B組,3組各40例。觀察A組男18例,女22例;年齡45～75(53.23±5.86)歲;滑脫程度:Ⅰ度21例,Ⅱ度19例。觀察B組男17例,女23例;年齡45～74(53.53±5.75)歲;滑脫程度:Ⅰ度22例,Ⅱ度18例。對照組男19例,女21例;年齡45～73(53.19±5.76)歲;滑脫程度:Ⅰ度23例,Ⅱ度17例。3組患者一般資料比較,差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。本研究臨床試驗經河南省洛陽正骨醫院(河南省骨科醫院)倫理審查委員會批準通過,批號:KY2022-003-02。

1.2 選取標準

1.2.1 診斷標準參考2016年版《實用骨科學》的退行性腰椎滑脫癥診斷標準制定[7]。(1)腰背部僵硬、壓痛、叩痛,棘突臺階感或伴有坐骨神經痛;(2)X線表現為腰椎退行性改變,峽部完整,退變滑移;(3)腰椎前后平行滑移大于2 mm;(4)或者具有腰椎MRI、CT證實相應節段。同時具備上述(1)(2)和(3)即可確診。滑脫程度評價標準:Ⅰ～Ⅴ度滑移分別為0%～25%、26%～50%、51%～75%、76%～100%、100%以上。

1.2.2 病例納入標準(自擬)(1)符合以上診斷標準,腰部滑脫Ⅰ～Ⅱ度;(2)年齡45～75歲;(3)過去3個月內未接受過腰椎滑脫相關治療;(4)自愿參加本試驗并簽署知情同意書者。

1.2.3 病例排除標準(自擬)(1)腰椎椎間隙狹窄嚴重、小關節增生嚴重、嚴重骨質疏松等不適宜運用手法治療的患者;(2)過去3個月內接受過手法、關節腔內注射、小針刀治療者;(3)孕婦及哺乳期婦女;(4)有神經官能癥、精神障礙或其他原因不能夠配合治療者;(5)有腰腹部皮損、潰瘍、感染及過敏而不能接受中藥熏洗者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組給予河南省洛陽正骨醫院(河南省骨科醫院)內部協定方——軟傷外洗方,方藥組成:千年健20 g,海桐皮20 g,蘇木10 g,紅花10 g,花椒10 g,香加皮20 g,伸筋草30 g,醋莪術20 g,透骨草30 g,艾葉10 g,桃仁10 g,醋三棱20 g,白芷 15 g,威靈仙20 g。上述藥物由河南省洛陽正骨醫院(河南省骨科醫院)中藥房統一煎制成袋。中藥熏洗操作如下:(1)首先將制備好的中藥藥液倒入本院智能熏洗床的熏洗水槽內。(2)打開智能熏洗床溫控開關,設定溫控器上的適宜溫度,當溫控器溫度達到設定溫度時,溫控開關自動由紅燈變為綠燈,預熱完畢。(3)在熏蒸床上鋪一次性中單并暴露熏蒸孔,囑患者仰臥于智能熏蒸床上并暴露腰部,且覆蓋浴巾以有效聚攏熱氣。每天兩次,每次30 min,治療兩周。

1.3.2 觀察A組在對照組治療基礎上給予常規推拿手法。常規推拿手法:患者取仰臥位,囑其放松腰部,雙下肢屈膝屈髖,醫生以雙手壓其膝部向胸前靠攏,反復頓壓4次,力量以患者能忍受為度。常規推拿每兩天1次,治療兩周。

1.3.3 觀察B組在對照組治療基礎上給予腰腹聯合手法。腹部手法:(1)患者取仰臥位,腰部墊枕3～5 cm或屈膝30°～50°;以逆時針、順時針方向各摩腹約3 min;(2)點按腹部中脘、氣海、關元、天樞、滑肉門、氣穴等,每穴約1 min;(3)腹部掌按腹直肌、腰大肌約5 min。注意:須隨患者呼吸按提兩側腹直肌、腰大肌,逐漸重按,并小幅度推按腰大肌,靜待患者腹部、腰部、會陰部及雙下肢出現酸、麻、涼、脹的得氣感覺后,醫者的右手隨患者的吸氣徐徐上提;(4)腹部直摩,沿身體縱軸方向作直行摩動,輕柔手法摩腹收功。腰部手法:坐位旋轉復位法+站立屈曲90°復位法。手法操作每兩天1次,治療兩周。腹肌鍛煉:仰臥位伸手蹬腿法,每次15個,每兩天1次,鍛煉兩周。

1.4 觀察指標觀察3組治療前、治療兩周和隨訪1個月的相關指標。

1.4.1 Oswestry功能障礙指數(Oswestry disability index,ODI)評分本研究所采用的為漢化的ODI 2.0版,包括腰部及下肢疼痛的程度、自理能力、提物等9個項目。每個項目得分0～5分,總得分45分。實際得分/45×100%,若出現n個問題沒有回答,則計分方法是:實際得分/(40-5n)×100%,得分越低,腰椎功能越好。

1.4.2 肌骨超聲檢測多裂肌參數包括前后徑(antero-posterior,A-P)、橫徑(lateral diameter,Lat)、橫截面積(cross sectional area,CSA),應用河南省洛陽正骨醫院(河南省骨科醫院)鄭州院區超聲檢查室PHILIPS iU Elite超聲診斷儀(荷蘭皇家飛利浦電子)檢測多裂肌參數。

1.4.3 腹壁緊張度腹壁緊張度測定方法參照趙明宇等[8]研究中方法。0°:按壓時腹部有一定彈性,但無肌緊張或抵抗,亦不飽滿;1°:腹壁緊張度增加,按壓無明顯抵抗;2°:腹壁緊張度增加,按壓可觸及抵抗;3°:觸診時腹壁有明顯緊張強直,呈木板狀,檢査者手指不易下壓,有明顯抵抗感覺。以0°～3°評價腹壁緊張度,度數越高,則說明腹壁肌群越緊張。

1.5 臨床療效判定標準采用日本矯形外科學會下腰痛JOA評價方法。(1)治愈:癥狀體征消失或基本消失,改善率為100%;(2)顯效:癥狀體征明顯改善,改善率≥60%;(3)有效:癥狀體征均有好轉,25%≤改善率<60%;(4)無效:癥狀體征無明顯改善,改善率<25%[9]。

改善率=(治療后積分-治療前積分)/(滿分-治療前積分)×100%

有效率=(治愈+顯效+有效)/n×100%

2 結果

2.1 3組患者治療前后ODI評分比較與對照組比較,治療兩周和隨訪1個月觀察A、B組ODI評分均明顯下降;且隨訪1個月時,3組ODI評分均低于治療兩周,觀察B組ODI評分低于觀察A組(P<0.05),見表1。

表1 3組患者治療前后ODI評分比較 分)

2.2 3組患者治療前后多裂肌A-P、Lat、CSA比較與對照組比較,治療兩周和隨訪1個月觀察A組、B組患者多裂肌A-P、Lat、CSA水平均明顯升高,且隨訪1個月上述指標水平均高于治療兩周,觀察B組均高于觀察A組(P<0.05),見表2。

表2 3組患者治療前后多裂肌A-P、Lat、CSA比較

2.3 3組患者治療前后腹壁緊張度比較與對照組比較,治療兩周和隨訪1個月時,觀察組A、B組腹壁緊張度2°～3°占比均明顯下降,且隨訪1個月時,3組腹壁緊張度2°～3°占比均低于治療兩周,觀察B組腹壁緊張度2°～3°占比低于觀察A組(P<0.05),見表3。

表3 3組患者治療前后腹壁緊張度比較 例(%)

2.4 3組患者臨床療效比較對照組有效率為65.00%,觀察A組有效率為77.50%,觀察B組有效率為95.00%,觀察B組有效率顯著高于其余兩組,差異有統計學意義(P<0.05),見表4。

表4 3組患者臨床療效比較 例

3 討論

DLS的病理機制主要是腰椎發生退變后,運動節段之間的穩定性降低,導致椎體發生相對位移,使得脊柱-骨盆之間的相對平衡狀態被破壞,同時脊柱和骨盆在矢狀面失衡也會改變椎體間的相互作用力[10]。以往醫者多注重處理腰部的筋骨問題,而忽略了腹部肌肉的失用在DLS發生發展中的作用。腹肌收縮時能夠增加腹內壓,維持脊柱的穩定性并分散脊柱所承受的負荷[11],其中維持腰椎穩定最主要的核心深層肌肉是多裂肌和腹橫肌[12-13]。孫文江等[14]發現,對下背痛患者進行腰椎穩定訓練可改善多裂肌CSA和腹橫肌厚度,有效改善患者癥狀。腹部肌群是椎旁肌的拮抗肌,治療過程中如果一味地增強椎旁肌力量,會造成腹部肌群力量相對減弱,致使腰腹力量失衡,臨床癥狀也就不會緩解或容易復發[15]。腰腹聯合手法是在臨床實踐中探索出的治療方法,它注重整體觀念,并與脊柱相關疾病的病機、病因等相結合,從腹部論治,后病前治[16]。張永峰等[17]、范新星等[18]研究證實,腰腹聯合共治可有效改善腰椎疾病患者的臨床癥狀、提高日常生活能力。

腰腹聯合手法以中醫經絡理論及現代解剖理論為基礎,首先在腹部實施放松法,然后重按腰大肌,調理腹部經絡,接著行腰部及雙下肢手法。腰部治療時沿膀胱經、督脈、華佗夾脊穴及下肢足陽明胃經、足少陽膽經及足太陽膀胱經進行手法操作,再配合以定點整脊技術,恢復腰椎正常序列結構。筋骨并調、腰腹共治,可使機體陰陽平衡、前后平衡、筋骨平衡、經絡暢通,促進下肢血液循環,緩解軟組織痙攣,刺激萎縮肌肉,減緩肌肉萎縮進程,同時能調和臟腑功能,以達標本兼治[5]。中藥熏洗采用的是舒筋活絡、活血化瘀、補益肝腎的藥物,藥物通過皮膚滲透吸收,起到緩解肌肉僵硬、舒緩關節僵硬、促進血液循環、消除炎癥的作用。此外,熏洗時適當的熱度可使毛細血管擴張,促進血液循環,加速炎癥滲出物的吸收[19],藥物和熱度的雙重作用,共同促進炎癥消除,改善肌肉僵硬痙攣狀態。

本研究結果顯示,在治療后及后期的隨訪中,觀察B組ODI評分、多裂肌肌肉形態、腹壁緊張度的改善及臨床療效皆優于同期觀察A組和對照組。

ODI評分能夠反映腰痛患者治療前后的腰椎功能改善程度,常在臨床研究中作為觀察療效的指標之一[20]。腹壁緊張度能夠反映病情輕重程度、患者局部與全身緊張度,還可在一定程度上反映疾病的治療效果和預后[8]。醫師在實施腰腹聯合手法過程中,對患者腹直肌、腰大肌進行按摩放松,可有效緩解腹壁緊張度,且沿經絡按穴位推拿,可調和機體陰陽平衡、溝通任督。在本研究中,采用腰腹聯合手法治療的患者ODI評分和腹壁緊張度均顯著改善,且優于對照組和常規推拿治療組。以上說明腰腹聯合手法可以有效改善DLS患者腰椎功能、降低腹壁緊張度。

王成偉[21]發現,DLS患者多裂肌CSA減小、雙側多裂肌顯著不對稱。崔曉偉[22]研究也表明,DLS患者的多裂肌會出現不同程度萎縮。多裂肌萎縮是DLS的主要病理特征之一。作為腰部脊柱肌肉的重要組成部分之一,多裂肌對脊柱結構的穩定及生理曲度的維持起著尤為重要的作用[23-24]。有研究表明,在L4—5穩定性的維持中,多裂肌可達椎旁肌的 2/3,多裂肌的持續萎縮會造成脊柱生理結構的改變并發生結構失穩[25]。鄭尉等[26]指出,手法治療是通過調節神經肌肉興奮性、減少肌肉萎縮來改善脊柱功能的。通過評判治療前后多裂肌肌肉形態的改變作為臨床研究中的療效觀察指標。在本研究中,觀察B組治療后的多裂肌A-P、Lat、CSA高于同期對照組、觀察A組,證實了腰腹聯合手法對DLS的治療具有客觀療效。

綜上,腰腹聯合手法可改善DLS患者腰椎功能,改善脊柱肌肉萎縮,降低患者腹壁緊張度,臨床療效確切。