解毒消癰方治療急性冠脈綜合征*

石銳,于克英,田騰輝,陳浩,薛雯,鄧悅

長春中醫藥大學/國家中醫心血管病臨床醫學研究中心分中心,吉林 長春 130021

近年來,急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome,ACS)已經成為導致我國居民死亡的首要心血管疾病之一[1]。ACS的發生是冠狀動脈管腔狹窄和閉塞所誘發的急性心肌缺血損傷引起的一系列相關改變,包括心室結構性改變、局部反應性增厚,缺血區心肌變薄壞死等病理過程。ACS引起的急性心力衰竭、心源性休克、惡性心律失常等并發癥是誘發急性死亡事件出現的重要原因[2]。西醫常規抗血小板、抗凝、溶栓、冠脈介入治療等一系列治療方法具有一定的臨床療效。但即使經過介入治療,仍不能糾正已經發生的心肌壞死以及相關心衰事件[3-4],同時存在支架內再狹窄等不良預后[5-6],并且西醫常規治療在一定程度上缺乏前沿醫學所提出的精準化、個體化醫療理念,缺乏一定的個體化以及整體調節優勢。中醫治療ACS在一定程度上可有效降低心肌再缺血和死亡風險,具有整體調節、因人制宜等優勢,可在一定程度上改善預后、降低病死率[7]。“內癰”惡化成毒與斑塊易損破裂具有共性。基于此,本研究在常規中西醫結合治療基礎上聯用“解毒消癰方”進行治療,進而評價解毒消癰法在ACS中的治療作用,探索急性冠脈綜合征的內癰機理。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取長春中醫藥大學附屬醫院2021年1月至 2021年 4月收治的ACS患者96例,證型均為痰瘀互結證。將96例患者按照隨機數字表法分為試驗組、西藥+中藥組、西藥組,各組均為32例,西藥+中藥組中1例患者因胃痛不能堅持干預方案,予以剔除,余31例。試驗組男20例,女12例;年齡37～77(58.26±8.11)歲;不穩定型心絞痛21例,ST段抬高心肌梗死7例,非ST段抬高心肌梗死4例,急診冠脈介入治療5例。西藥+中藥組男19例,女12例;年齡40～78(57.33±8.46)歲;不穩定型心絞痛18例,ST段抬高心肌梗死8例,非ST段抬高心肌梗死5例,急診冠脈介入治療4例。西藥組男22例,女10例;年齡39～76(57.81±8.34)歲;不穩定型心絞痛20例,ST段抬高心肌梗死7例,非ST段抬高心肌梗死5例,急診冠脈介入治療5例。3組患者一般資料比較,差異均無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 病例納入與排除標準納入標準:西醫方面符合ST段抬高心肌梗死、非ST段抬高心肌梗死及不穩定型心絞痛的西醫臨床診斷標準[8],中醫方面符合《中藥新藥臨床研究指導原則》中關于胸痹心痛病,痰瘀互阻證的診斷標準。胸痛,胸悶,體型肥胖,口唇色暗,舌淡胖,或有齒痕,苔濁/膩,有瘀點瘀斑,脈滑或澀[9]。排除標準:重度心力衰竭,重度呼吸衰竭,嚴重預后不良的惡性心律失常患者,嚴重的肝腎、呼吸功能衰竭或嚴重的內分泌、惡性腫瘤、嚴重感染、消化系統出血、血液系統疾病;風濕活動期、妊娠及哺乳期婦女、精神障礙患者;對研究所采用的藥物過敏或有嚴重的不良反應。

1.3 治療方法(1)常規治療:3組患者均給予生命體征密切監測以及絕對臥床,對不同病情根據《急性冠脈綜合征急診快速診療指南》[10]采取規范診療方案,3組患者均給予抗血小板、改善循環、抗凝、吸氧、鎮痛、調脂穩斑、控制心率、糾正心律失常、改善心衰等常規治療,必要時行介入及溶栓治療。(2)西藥+中藥組:西醫常規治療+中醫診療方案。中醫診療方案方藥組成:半夏10 g,丹參20 g,石菖蒲10 g,竹茹10 g,紅花10 g,當歸10 g,遠志15 g。以上藥物由長春中醫藥大學附屬醫院藥房提供,水煎兩次,共取藥汁300 mL,早晚分服。(3)試驗組:西醫常規治療+中醫診療方案+解毒消癰方。中醫診療方案處方(同上)+解毒消癰方(金銀花30 g,玄參10 g,桔梗15 g,瓜蔞仁20 g,桃仁10 g,敗醬草10 g)兩方中藥混煎為1劑,水煎兩次,共取藥汁 300 mL,早晚分服。(4)西藥組:西醫常規治療。兩組均以15 d為1個療程。

1.4 觀察指標比較兩組患者中醫癥狀評分、心絞痛發作情況、心電圖療效,血清腫瘤壞死因子-α(tumour necrosis factor-α,TNF-α)、白細胞介素-1(interleukin-1,IL-1)、基質金屬蛋白酶-9(matrix metalloprotein-9,MMP-9)、可溶性白細胞分化抗原40配體(soluble CD40 ligand,SCD40L)水平。

1.5 療效判定標準臨床療效參照《中藥新藥臨床研究指導原則》;心電圖參照文獻[11]。

顯效率=顯效/n×100%

有效率=(顯效+有效)/n×100%

2 結果

2.1 3組患者臨床療效比較試驗組有效率為96.88%,西藥+中藥組為80.65%,西藥組為68.75%。3組患者臨床療效經LSD法兩兩比較,試驗組優于西藥組,差異有統計學意義(P<0.01);試驗組優于西藥+中藥組,差異有統計學意義(P<0.05);西藥+中藥組優于西藥組,差異有統計學意義(P<0.05),見表1。

表1 3組患者臨床療效比較 例

2.2 3組患者治療前后心絞痛發作情況比較治療后,3組患者在降低心絞痛發作頻率、心絞痛發作持續時間方面均顯著改善。經LSD法兩兩比較:試驗組在降低心絞痛發作頻率和降低心絞痛持續時間方面優于西藥+中藥組,差異有統計學意義(P<0.01);試驗組優于西藥組,差異有統計學意義(P<0.01);西藥+中藥組優于西藥組,差異有統計學意義(P<0.01),見表2。

表2 3組患者治療前后心絞痛發作情況比較

2.3 3組患者治療前后中醫癥狀總積分比較治療后,3組患者中醫癥狀總積分均顯著降低(P<0.01)。經LSD法兩兩比較:試驗組中醫癥狀總積分低于西藥+中藥組及西藥組,差異均有統計學意義(P<0.01);西藥+中藥組中醫癥狀總積分低于西藥組,差異均有統計學意義(P<0.05),見表3。

表3 3組患者治療前后中醫臨床癥狀總體積分比較 分)

2.4 3組患者心電圖療效比較心電圖療效經LSD法兩兩比較:試驗組療效優于西藥+中藥組及西藥組(P<0.01);西藥+中藥組療效優于西藥組(P<0.05),見表4。

表4 3組患者心電圖療效比較 例

2.5 3組患者治療前后TNF-α、IL-1、MMP-9、SCD40L水平比較治療后,3組患者TNF-α、IL-1、MMP-9、SCD40L水平均顯著降低,差異均有統計學意義(P<0.01);經LSD法兩兩比較:試驗組以上指標水平顯著低于同期西藥+中藥組、西藥組(P<0.01);西藥+中藥組TNF-α、IL-1、MMP-9水平顯著低于西藥組(P<0.01),見表5。

表5 3組患者治療前后TNF-α、IL-1、MMP-9、SCD40L水平比較

3 討論

近年來,ACS概念的提出對冠心病急危重癥的搶救治療進行了重新定義,為臨床干預治療以及早期再灌注治療等方案提供了有益指導,進一步改善預后,降低終點事件的發生率[10]。ACS產生的根本原因是冠脈斑塊的出現,斑塊損傷破裂引發血小板、凝血因子等物質聚集形成血栓,引起冠脈阻塞導致心肌壞死。ACS的就診率極低,大多數患者失治誤治,或未早期及時就診治療,延誤病情,導致ACS病死率、致殘率較高[12]。

ACS斑塊損傷破裂,誘發血管阻塞以及相關血管內皮炎性損傷等相關改變,血管表面破裂、糜爛、潰瘍,溫度增高,與中醫“熱壅血瘀,血敗肉腐”的病機一致,與“癰”的紅、腫、熱、痛一致,其形成可定義為冠脈病變靶點的“內癰”病變。陳可冀等醫家提出“瘀毒致變”,血瘀是冠心病發展變化的核心環節,若瘀久化熱、可致瘀毒內蘊,如遷延日久,則形成灼傷血脈之變[13]。Madjid等[14]研究發現,ACS易損斑塊的局部溫度比其周圍無異常血管的溫度明顯升高,并認為此溫度升高與巨噬細胞增高密切相關。心絞痛患者冠脈內溫度比健康動脈高0.105 ℃,ACS患者冠脈內斑塊溫度比無異常的動脈要高出0.6 ℃[15]。這種溫度的升高正是熱邪的致病特點,熱邪易導致炎癥反應,而心通火氣,其色赤,更說明了心臟血管病變與熱邪的密切關聯。熱邪積聚于局部易致潰瘍、腐爛,正如《靈樞·癰疽》所說:“大熱不止,熱盛則肉腐,肉腐則為膿。”因此,治療ACS應給予解毒消癰的藥物以解毒、清熱、祛瘀、生新[16]。

本研究采用的“解毒消癰方”中以金銀花為君,《本草綱目》載:“金銀花,善化毒,故治癰疽、腫毒……”現代藥理研究發現,金銀花具有解熱、抗病毒、抑菌等諸多作用[17]。玄參,性微寒,瀉火解毒,清熱涼血滋陰。《神農本草經》言其:“主腹中寒熱積聚……令人目明。”研究發現,玄參提取物可減輕炎癥反應、抗氧化、增加冠脈血流、提高心肌攝氧水平[18-19]。桔梗,開宣肺氣、消癰排膿,消熱化瘀。《藥性論》言其:“治下痢,破血,消積聚、痰涎。”王煥等[20]發現,桔梗具有抑制心肌細胞異常凋亡的功效。瓜蔞仁可治癰腫、潤肺、化痰、滑腸。研究表明,瓜蔞能夠降低家兔血清膽固醇含量,提取物經脂肪酸酶水解后在人體可產生有抑菌、抑制血小板聚集,預防血栓作用[21]。現代研究發現,桃仁石油醚部分可降低急性心肌梗死大鼠梗死的面積,對抗心肌缺血[22]。敗醬草性微寒,可解毒清熱、排膿消癰、化瘀定痛。現代研究發現,白花敗醬乙醇提取物可消除人體脂質過氧化物,可顯著提高小鼠心、腦等組織中超氧化物歧化酶活性,降低丙二醛水平,具有抑菌、抗氧化作用[23]。

本研究發現,治療后,3組患者臨床療效經LSD法兩兩比較,試驗組優于西藥組,差異有統計學意義(P<0.01);試驗組優于西藥+中藥組,差異有統計學意義(P<0.05);西藥+中藥組優于西藥組,差異有統計學意義(P<0.05)。治療后,3組患者在降低心絞痛發作頻率、心絞痛發作持續時間方面均顯著改善。經LSD法兩兩比較:試驗組在降低心絞痛發作頻率和降低心絞痛持續時間方面優于西藥+中藥組,差異有統計學意義(P<0.01);試驗組優于西藥組,差異有統計學意義(P<0.01);西藥+中藥組優于西藥組,差異有統計學意義(P<0.01)。治療后,3組患者中醫癥狀總積分均顯著降低(P<0.01)。經LSD法兩兩比較:試驗組中醫癥狀總積分低于西藥+中藥組及西藥組,差異均有統計學意義(P<0.01);西藥+中藥組中醫癥狀總積分低于西藥組,差異均有統計學意義(P<0.05)。心電圖療效經LSD法兩兩比較:試驗組療效優于西藥+中藥組及西藥組(P<0.01);西藥+中藥組療效優于西藥組(P<0.05)。治療后,3組患者 TNF-α、IL-1、MMP-9、SCD40L水平均顯著降低,差異均有統計學意義(P<0.01);經LSD法兩兩比較:試驗組以上指標水平顯著低于同期西藥+中藥組、西藥組(P<0.01);西藥+中藥組TNF-α、IL-1、MMP-9水平顯著低于西藥組(P<0.01)。

本研究進一步說明解毒消癰法組方在干預ACS(痰瘀互結證)方面具有明顯作用,從以方測證的角度說明了冠脈病變中“內癰”的存在。“內癰”機制是否獨立存在于某些證候的患者之中?還是作為一種的“隱藏病機”普遍存在于各種證型的ACS患者中,對 ACS的轉歸起到怎樣的作用,需要進一步探索研究。