霍勤基于“一氣周流”理論辨治干眼癥

孫宇洋,霍勤

1.河南中醫藥大學,河南 鄭州 450046; 2.河南中醫藥大學第一附屬醫院,河南 鄭州 450000

干眼癥(dry eye disease,DED)為多種因素引起的慢性眼表疾病,是由淚液的質、量及動力學異常導致的淚膜不穩定或眼表微環境失衡,可伴有眼表炎癥反應、組織損傷及神經失常,造成眼部多種不適癥狀和(或)視力功能障礙[1]。由于現代生活方式的改變、外界環境的變化、電子屏幕暴露時間延長等因素,我國干眼癥的發病率持續上升至21%～30%,且每年急劇增加并逐漸趨于低齡化[2]。干眼癥遷延難愈,目前治療主要是改善癥狀,常用的方法是人工淚液、瞼板腺按摩、熱敷等,除此之外還有手術治療及其他方法,但均有一定的局限性,因此探討中醫藥治療干眼癥的方法具有重要意義。

霍勤,女,河南中醫藥大學第一附屬醫院主任醫師,教授,碩士研究生導師,河南省第二批中醫藥青苗人才培養項目指導老師,河南省優秀教師,河南省中醫藥學會眼科委員會副主任委員,全國中醫眼科醫聯體副理事長。霍勤教授從事中醫眼科臨床、教學及科研工作30余載,尤其擅長眼表疾病、角膜病、眼底病、視神經等常見病及疑難病的中醫、中西醫結合治療。霍勤教授秉承全國名老中醫張望之教授治療眼病的學術思想,基于臟腑,旁通東垣,認為脾胃樞機不利是干眼癥發病的重要機制,運用“一氣周流”理論調理脾胃指導干眼癥的臨床辨治,取得了較好的療效,筆者有幸隨師侍診學習,收獲頗豐,茲將霍教授之經驗介紹如下。

1 “一氣周流”理論的學術淵源

1.1 黃元御與“一氣周流”清代醫學家黃元御,名玉璐,字元御,山東昌邑人。雍正十二年,他不幸罹患眼疾被庸醫誤治,左目失明,仕途從此斷送。但黃公并未自甘墮落,反立志棄文從醫,博覽古圣醫典,將“四圣”之論根植于自己的學術思想之中,著作頗豐,《四圣心源》一書更是被后世稱為“諸書之會極”,也為“一氣周流”理論之大成。“一氣周流,土樞四象”理論,見于《四圣心源·天人解》[3]。“一氣”即“陰陽未判,一氣混茫”,是指陰陽二氣處在未分清濁時的狀態;“水、火、金、木,是名四象,四象即陰陽之升降,陰陽即中氣之浮沉”。

1.2 “一氣周流,土樞四象”理論要旨一氣周流的生理模式為“中焦土氣斡旋,左路木火升發,右路金水斂降”。《四圣心源·天人解》[3]曰:“氣含陰陽,則有清濁……升則為陽,降則為陰……中氣者,陰陽升降之樞軸,所謂土也。”人身清陽濁陰升降的趨勢,依靠脾胃后天之本運轉之原始動力,反之“中氣衰則升降窒”。黃元御認為中氣為一氣周流的樞紐,清升濁降,全賴于土;脾主升清,胃主降濁,清濁升降,依賴于脾胃之升降有序。其理論模型如圖1所示。

中焦土氣斡旋,左路木火升發,右路金水斂降

脾屬陰為己土主升清,胃屬陽為戊土主降濁,升降相因,燥濕相濟,為一身氣機升降之樞紐,己土戊土斡旋氣機,四象之氣隨之周流運轉,如環無端,陰平陽秘,升降得宜。

2 基于“一氣周流”的干眼癥辨證思路

干眼癥屬中醫學“白澀癥”“神水將枯”“干澀昏花”等范疇。明代傅仁宇《審視瑤函》[4]曰:“不腫不赤,爽快不得,沙澀昏矇,名曰白澀。”《四圣心源·目病根原》[3]曰:“目病者,清陽之上衰也……清升濁降,全賴于土。”黃元御以中焦土氣斡旋,清陽濁陰之升降失宜為目病發生的病機關鍵,并將其概括為“金水為陰,陰降則精盈,木火為陽,陽升則神化,精濁故下暗,神清故上光”。霍勤教授在此基礎上,結合長期的臨床實踐,認為木郁土壅、清陽不升,金水不生、濁陰不降,水寒土濕、升降失司而導致的清陽脫陷,濁陰沖逆是干眼癥發生與發展的關鍵。

2.1 木郁土壅,清陽不升《靈樞·脈度》[5]曰:“肝氣通于目,肝和則目能辨五色矣。”肝體陰用陽,外候于目,目得血而能視,《審視瑤函·目為至寶論》[4]曰:“真血者,即肝中升運于目,輕清之血,乃滋目經絡之血也。”認為目睛潤澤之水依賴真血的滋養,真血即為肝經潤目之血,真血運之于頭面以養目竅,有賴于肝經循行與肝血流注,若肝血不充,肝氣抑遏,無以榮目養竅則干澀失濡,昏花不明。《素問·宣明五氣》[5]曰:“五臟化液……肝為淚。”《銀海精微》亦云:“淚為肝之液。”淚為肝之陰精所化[6],淚液的分泌敷布與肝主疏泄功能密切相關。津血同源,血能化津,陰血充足津液生化有源,則目珠得真血所養,得淚液所潤[7]。

《四圣心源·勞傷解》[3]曰:“脾陰左旋而生血,血升則神化,陽生于陰也。”脾為己土屬足太陰,為生血之本,真血上榮于目,緣脾土之左轉,生發之令暢達,肝氣左升而木榮。脾土健運升化的功能有賴肝木的條達疏泄升發,脾肝同主升,《素問·玉機真臟論》[5]言:“脾不及則令人九竅不通。”說明脾主升清功能失調,九竅失其精微濡養,不能司其所職而不通失用[8]。脾升則氣機升發正常,清陽上歸于目,目竅精充則明,水潤光靈,不失濡養。

《四圣心源·勞傷解》[3]曰:“肝木左郁而血病。”肝氣升發條達,清陽升于左則目竅空明,發越神光,目珠轉動靈活,反之木氣不升,郁結不行,木郁日久則反克脾土而生痰濕,阻礙清陽升達于目竅,從而致目視物昏朦;木氣升極,郁而化火,灼傷津液而至目竅干澀,郁火動風,侵襲陽位,干擾清陽之位,可見頻頻瞬目。霍勤教授在臨證時觀察發現,多數干眼癥患者具有明顯的心身相關性,周易等[9]也在研究中發現抑郁癥與更嚴重的干眼癥癥狀和整體體征有關,這表明在中重度干眼癥患者中,抑郁癥患者可能患有更嚴重的干眼癥。

2.2 金水不生,濁陰不降《素問·五臟生成》[5]言:“諸氣者,皆屬于肺。”肺主氣,主行水,居上焦為霧露之溉,布散身之津液,肺氣調和,氣機宣暢,精津充沛,目竅滋潤。黃元御也認為:“凡臟腑經絡之氣,皆肺氣之所宣布也。”即人身之氣皆由肺氣輸布。干眼癥的發生主要是津液代謝失常,不能潤澤目珠,一是津液生成不足,二是津液輸布不及[10]。肺朝百脈統攝全身氣血津液的輸布,肺氣功能正常則津液充沛,水道通暢,上潤目珠,目視精明;肺為氣之本,肺氣旺盛,全身氣機調暢,五臟六腑精陽之氣順達于目,目得其養則明視萬物[10]。肺氣宣暢得當,氣和目明,滋潤得宜,目珠得養。

目居清陽之位,得清陽而能明潤,濁陰上逆是干眼癥常見的病理表現[11],濁陰上逆緣辛金不斂降,若金水逆升,則濁陰反上逆于目竅,布津失常,目竅不得濡養,以致目干澀昏花[12]。肺胃之氣均主降濁,《四圣心源·勞傷解》[3]云:“胃陽右轉而化氣,氣降則精生,陰化于陽也。”肺主氣的功能歸于胃是否能降濁。肺金右滯而氣病,氣病則痞塞而肺金不宣,胃氣降則氣機肅降正常,肺氣亦降,故金水不滯,反之肺金上逆而生上熱,肺陰不斂而見陰津虧乏,則目珠干燥,隱澀灼痛。

2.3 水寒土濕,升降失司《四圣心源·天人解》[3]云:“腎水溫升而化木者,緣己土之左旋也,是以脾為生血之本。”腎為先天之本司蟄封藏,脾胃為后天之本且脾主升清陽,因此先后天相互資助、相互依存。“木火失生長之政,一陽淪陷,腎氣澌亡,則下寒而病陽虛”。中醫學認為陽虛則寒,干眼癥與脾腎的關系也尤為密切[13]。黃元御言:“脾陷之根,因于土濕,土濕之由,原于水寒。”腎中寓元陽真火,猶如釜底之薪,命火溫煦,脾陽方能健運,清陽上達于目。《難經》言:“氣主煦之,血主濡之。”若命門火衰,寒水侮土,土濕而冷,樞軸不轉,精微四旁不布,目竅則失溫養。蔣鵬飛等[14]也認為陽虛會導致氣的推動和固攝作用失司,分別導致淚液生成減少和淚液丟失過多,最終發展為干眼癥。《素靈微蘊》[15]言:“陽衰土濕,中氣莫運……是以目病。”干眼癥之病機可在于中氣虛衰,升降失常,而其根本則是由于水寒土濕。腎陽虛衰,溫煦無力,腎不暖脾則脾土為濕所困,阻遏氣機,此時癸水不能涵目,目失濡養則睛不明,珠不潤,磣澀生,甚者或有神水將枯之危[16]。

《四圣心源·勞傷解》[3]云:“四維之病,悉因于中氣。”可見脾胃升降功能決定全身氣機升降,中氣更是其內在原動力。若脾胃氣虛,運化失職,不能生津化液,氣機不利,清陽不升,目及四旁脈絡失去濡養,則失卻瑩潤光澤,出現目珠干澀。脾胃居于中焦,通達上下,為全身氣機升降樞紐,若中土虧虛所生痰濕,致中氣不升而氣機升降逆亂,斡旋失司,此時四象失運,清陽不升無法上達于目,濁陰不降反堵塞清竅,以致目干澀昏花不明。由是觀之,脾胃燥濕相濟則升降得宜,脾胃為后天之本、氣機升降運動的樞紐,脾氣虛弱不僅影響精微物質的攝取,且影響精微物質灌溉四旁,精氣難以上榮于目導致目失充養,不榮則痛,繼而會出現不耐久視,視物昏花或干澀空痛等癥狀[17]。

3 基于“一氣周流”的干眼癥治療

黃元御《長沙藥解》[18]曰:“人身之氣,清陽左升于肝脾,濁陰右降于肺胃。”霍勤教授在臨床診治眼疾中也始終秉持“千方不離脾胃”“不能只知杞菊六味,而不明調理脾胃”的思想。其在干眼癥治療中,以“一氣周流”理論為指導,常以調理脾胃為核心進行辨證,運用培己土達乙木而養肝血以潤達于目、行戊土生金水而斂肺陰以澤溉于目、運中氣溫癸水而理清濁以復升降之樞等治則,在黃元御治方的基礎上進行遣方用藥,取得了較好的臨床療效。

3.1 培己土達乙木而養肝血以潤達于目脾為己土,屬足太陰,為生血之本,脾土左旋升發肝木,《四圣心源·六氣解》[3]言:“凡病之起,無不因于木氣之郁。”肝木居于左主疏泄,若平素情志抑郁,煩躁易怒,疏泄不暢損及肝木,影響肝木上升之勢,脾土不運,木郁不達,土木雙郁,氣機周流阻滯,目中玄府閉塞,又血為氣之母,久視傷血,故臨床中此種類型患者常表現為眼部干澀、目脹畏光、不耐久視等,多伴有情志抑郁、焦慮煩躁、胸脅脹滿、善嘆息等癥狀,可見舌淡紅,苔薄白或薄黃,脈細或弦細。

本證的主要病機是土氣壅滯,真血虧虛,木郁不升而致清陽不升。因此,治療上應補益脾土以顧護中氣,疏肝養血以升提清陽為治則,臨床選用桂枝丹皮首烏湯加減。方藥:桂枝12 g,茯苓15 g,牡丹皮 15 g,半夏12 g,何首烏12 g,龍眼肉9 g,銀柴胡 15 g,香附15 g,郁金15 g,夏枯草12 g,茺蔚子12 g,薄荷6 g,甘草6 g。方中甘草、桂枝二者合用培土而達木即補脾精而達肝氣,茯苓培土瀉濕。《長沙藥解》[18]云:“桂枝溫散發舒,性與肝合,得之臟氣條風扇布,土氣松和,土木雙調矣。”故桂枝配以行肝血之滯的牡丹皮,二者達乙木之郁,疏木補土。又《長沙藥解》[18]云:“半夏辛燥開通,沉重下達,專入胃腑,而降逆氣。胃土右轉,濁瘀掃蕩,胃腑沖和,神氣歸根。”故半夏主為右轉胃氣可降濁陰[19]。何首烏滋肝養血、斂肝氣之疏泄,佐溫升之桂枝,從而助清陽左升于肝脾;龍眼肉益精血、健脾胃;銀柴胡以益精明目。香附治肝家諸癥,肝以風木之氣,升達不遂,則生風燥,香附降伏之性,最不相宜;郁金為血中之氣藥,活血行氣、開郁通滯;夏枯草平肝解郁、清熱散結,茺蔚子清肝明目、行中有補、既升又降,兩藥配伍,清熱活血、平降肝陽、清疏并行;薄荷能疏肝行氣且引藥上行。運用此方,郁滯之肝氣、壅塞之脾氣得以疏解升提,氣機升降如常清陽上升,則真血得以充養于目,干眼諸癥可消,臨證可酌情加減。

3.2 行戊土生金水而斂肺陰以澤溉于目《四圣心源·目病根原》[3]云:“金收而水藏之,則濁陰歸于九地之下,金不能斂,斯水不能藏,故濁陰逆填于清位。”肺金不降,滯而不斂,濁陰填塞清陽之位。肺為水上之源,肺金右滯而氣病,氣病則痞塞而肺金不宣,布津失常,水道不通,可見目燥乏澤,雙目頻眨。臨床中此種類型患者常表現為眼干澀不爽,伴咽燥口干或干咳無痰等癥狀,舌質紅,苔薄少津,脈細無力。

本證的主要病機是濁陰上逆,金水不生,故應以清胃斂肺,肺胃同降以復右路的原則為主,臨床選用柴胡芍藥丹皮湯合百合五味湯加減。方藥:柴胡 15 g,芍藥12 g,黃芩9 g,牡丹皮12 g,玄參15 g,麥冬 15 g,生地黃15 g,百合12 g,五味子12 g,半夏 12 g,川貝母12 g,杏仁9 g,薄荷6 g,甘草6 g。方中柴胡清瀉而疏通,不但能降膽胃之逆,還能升肝脾之陷[20];黃芩、芍藥瀉其相火,牡丹皮行血,調通塞之宜也。《長沙藥解》[18]道:“麥冬與玄參、甘草同劑,此為金土同醫,清金益氣,生津化水,霧露灑陳,心肺肅涼。”故玄參入腎偏清,麥冬入肺偏滋,兩藥配伍,一清一滋,金水相生養陰潤肺。生地黃能壯其里陰,配以芍藥能清風木而滋營血,配以百合能增養陰生津之功。百合與生甘草共用瀉郁熱而清肺金;五味子益腎生津、善收脫陷;半夏降上逆之胃氣而驅濁陰;川貝母清金利水而瀉濕熱;杏仁降肺破壅而降逆;薄荷辛涼散邪、清利頭目以驅上逆之濁陰。運用此方,金水相生,濁陰當降,氣血津液均能上達且滋養目竅,緩解沙澀昏朦的干眼癥狀,臨證可酌情加減。

3.3 運中氣溫癸水而理清濁以復升降之樞黃元御認為目病根源是水寒土濕,脾胃運化水谷精微的必要條件是腎陽的溫煦蒸化,腎陽的溫煦、氣化功能正常,則脾胃升降周轉,氣血化源生生不息。若癸水虛寒,土為濕困,脾胃左升右降皆不及,則水液氣化異常,津少失潤以致眼目干澀不爽。臨床中此種類型患者常表現為眼干澀畏光、頭昏眼花,可伴有腰膝酸軟、四肢乏力、精神倦怠等癥狀,可見舌質紅少津無苔或舌淡邊有齒痕,脈細或細無力。

本證的主要病機是水寒土濕,氣機升降失司,四象失運,故治療應以溫水燥土,斡旋中氣為原則,以復四維升降之樞,臨床選用天魂湯加減。方藥:人參12 g,干姜6 g,茯苓12 g,桂枝12 g,附子6 g,升麻15 g,葛根15 g,黃芪15 g,芍藥12 g,澤瀉12 g,白術12 g,荊芥穗6 g,甘草6 g。方中人參、干姜溫土助陽,茯苓、甘草培土瀉濕,這4味藥正是《四圣心源》中補中氣的首方與基礎方黃芽湯之組成。《長沙藥解》[18]云:“桂枝既宜于逆,又宜于陷,左之右之,無不宜之。”故桂枝補土疏木而升陷,配以能溫癸水之寒的附子,二者可溫脾暖腎、瀉濕除寒。升麻、葛根共用以增升陽之力;黃芪、人參共用一補脾胃之氣,二能補氣升陽;芍藥酸寒入肝,專清風燥而斂疏泄;澤瀉合白術瀉水燥土;荊芥穗辛散引藥上行。運用此方,可溫其水寒,健其中氣,則水溫土燥,己土戊土升降正常,燥濕相調,清升濁降,腎精充足使其目竅得以充養,臨證可酌情加減。

4 結語

黃元御一生,因目病而身殘,又因目病而從醫。庸醫害其身,目病悟其道[6]。故其對目病的鉆研成果及寶貴的臨床經驗對后世具有一定的指導意義。運用“一氣周流,土樞四象”理論,以健運脾胃、斡旋中氣為核心,動靜結合審視四象之氣的變化,司四象之外,揣中氣之內,將黃元御治方加減應用于干眼癥的辨治,可以在臨床執簡馭繁,守正創新,跨越單一藏象理論,把握脾胃之氣,傳承和拓展“一氣周流”理論,并且為干眼癥的臨床辨治思路提供一定的借鑒和參考。