超聲引導下設置骨科下肢手術止血帶壓力值的應用效果探討

劉冬雪 祝承宇

[摘要]?目的?探究超聲引導下設置骨科下肢手術止血帶壓力值的應用效果。方法?選取2020年9月至2021年9月臺州市第一人民醫院骨科收治的150例下肢手術患者，采用隨機數字表法分為對照組（n=74）和觀察組（n=76）。對照組采用傳統止血帶止血，止血帶壓力在收縮壓的基礎上增加150mmHg（1mmHg=0.133kPa）；觀察組在超聲技術觀察腘動脈血流情況下，以腘動脈血流無顯像為最佳止血帶壓力。比較兩組患者止血效果、心率、壓力值、疼痛程度和皮膚損傷等并發癥情況。結果?與對照組相比，觀察組充氣壓力較低，差異有統計學意義（P<0.05）；觀察組放氣前心率低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）；觀察組止血帶副損傷情況的發生例數及視覺模擬評分法（visual?analogue?scale，VAS）分數均低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；觀察組并發癥總發生率高于對照組，差異無統計學意義（P>0.05）。結論?根據超聲引導下設置骨科下肢手術中氣壓止血帶壓力值，可有效止血、阻斷下肢動脈血流，為術中提供良好的手術視野，減少患者止血帶相關副損傷的發生。

[關鍵詞]?超聲引導；骨科；下肢手術；止血帶壓力值

[中圖分類號]?R473.6??????[文獻標識碼]?A??????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2023.11.010

Application?effect?of?tourniquet?pressure?value?in?orthopedic?lower?limb?surgery?under?ultrasound?guidance

LIU?Dongxue，?ZHU?Chengyu

Department?of?Ultrasound，?Taizhou?First?People's?Hospital，?Taizhou?318020，?Zhejiang，?China

[Abstract]?Objective?To?explore?the?application?effect?of?setting?the?tourniquet?pressure?value?in?orthopedic?lower?extremity?surgery?guided?by?ultrasound.?Methods?A?total?of?150?patients?admitted?to?the?department?of?orthopedics?of?Taizhou?First?People's?Hospital?from?September?2020?to?September?2021?were?selected?and?divided?into?control?group?（n=74）?and?observation?group?（n=76）?according?to?random?number?table?method.?In?the?control?group，?the?tourniquet?pressure?was?increased?by?150mmHg?（1mmHg=0.133kPa）?on?top?of?the?systolic?pressure?using?the?traditional?method.?In?the?observation?group，?the?best?tourniquet?pressure?was?achieved?with?no?visualisation?of?the?popliteal?artery?blood?flow?under?ultrasound?technique.?Compared?the?efficacy?of?haemostasis，?heart?rate，?pressure?values，?pain?levels?and?complications?such?as?skin?damage?in?the?two?groups.?Results?Compared?with?the?control?group，?the?inflation?pressure?in?the?observation?group?was?lower，?and?the?difference?was?statistically?significant?（P<0.05）;?the?heart?before?deflation?in?the?observation?group?was?lower?than?that?in?the?control?group，?and?the?difference?was?significant?（P<0.05）;?the?incidence?of?tourniquet?side?injury?and?the?visual?analogue?scale?（VAS）?in?the?observation?group?were?lower?than?those?in?the?control?group，?and?the?differences?were?statistically?significant?（P<0.05）;?the?overall?complication?rate?of?the?observation?group?was?higher?than?that?in?the?control?group，?but?the?difference?was?not?statistically?significant?（P>0.05）.?Conclusion?The?pressure?value?of?pneumatic?tourniquet?in?orthopedic?lower?limb?surgery?under?the?guidance?of?ultrasound?can?effectively?stop?bleeding?and?block?the?blood?flow?of?lower?limb?arteries，?provide?a?good?surgical?field?during?surgery，?and?reduce?the?occurrence?of?tourniquet?related?side?injuries?in?patients.

[Key?words]?Ultrasonic?guidance;?Orthopaedics;?Lower?limb?surgery;?Tourniquet?pressure

局部手指壓迫止血和繃帶加壓包扎是臨床常用的止血方法，目前隨著醫學技術的發展，止血帶也被廣泛應用于臨床[1-2]。止血帶通常為長條型，由醫用高分子橡膠制成，為一次性止血器具。下肢止血帶是骨科手術中使用的一種器材，主要用于下肢軟組織手術或骨骼手術，通過阻斷下肢血流來減少手術切口出血[3-4]。在使用過程中，止血帶壓迫血管的壓力大小由部位決定，若壓力達不到或止血帶綁扎位置不當會使患者出血量上升，嚴重者會因失血過多而休克甚至死亡；壓力過高或持續時間過長，可能導致肢體缺血壞死、局部軟組織損傷[5]。超聲具有高分辨、無創、價廉的特點，可實時觀察肌肉肌腱的運動情況的特點[6]。基于此，本文對超聲技術引導下設置骨科下肢手術止血帶壓力值的應用效果進行了探討。

1??資料與方法

1.1??一般資料

選取2020年9月至2021年9月臺州市第一人民醫院收治的150例下肢手術患者，采用隨機數字表法分為對照組（n=74）和觀察組（n=76）。對照組中男34例，女40例；觀察組中男35例，女41例。納入標準：①均符合《氣壓止血帶在四肢手術中應用的專家共識（2020）》[7]對下肢手術中止血帶壓力值的診斷標準；②綁扎止血帶部位皮膚組織無損傷；③不存在主要器官功能障礙者；④血壓、血脂正常者；⑤體質量指數為18.21～24.73kg/m2。排除標準：①術前存在下肢骨關節疾病及血管病變者；②預計手術時間>75min；③存在心理顧慮或心理障礙等精神心理因素者。兩組患者基線資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究通過臺州市第一人民醫院倫理委員會批準（倫理審批號：臺一醫倫審2022研第102號-01）。

1.2??方法

兩組患者均采用椎管內麻醉加神經阻滯。采用氣囊壓止血帶（杭州邁克迪有限公司，型號ATS-Ⅲ）安放于患者大腿上方，應用醫用純棉彈力套作為止血儀的襯墊；排空氣囊多余氣體后，捆扎止血帶，其松緊程度大約放進兩橫指最為合適。待麻醉起效后，縛扎止血帶測量止血帶位置周徑，在大腿根部、近腹股溝處避開主要神經、血管，并用繃帶固定2周。對照組采用傳統止血帶壓力止血，患者進入手術室，檢測其收縮壓最高值，再加150mmHg（1mmHg=0.133kPa），充氣后每持續1h放氣1次，間隔時間15min。觀察組患者選取仰臥位，將患肢抬高，止血帶縛扎在大腿中上1/3部位，縛扎下肢時要避免直接壓迫股動脈（成人充氣壓力正常值不超過80kPa）。在進行止血帶充氣前，通過超聲探頭垂直掃描腘窩處，獲取的圖像需清晰且能夠明確分辨股骨干、腘動脈搏動。采用彩色多普勒超聲（深圳邁瑞生物醫療電子股份有限公司，型號DC-N2S）實時圖像輔助，向止血帶氣囊內緩慢進行充氣。當實時圖像不能顯示出腘動脈搏動且無血流顯像時，停止向止血帶氣囊內充氣。一般使用不超過90min，若需延長使用時間，應松開止血帶15min后再進行充氣加壓，護士或者麻醉師全程監測患者的血壓。

1.3??觀察指標

①周徑、止血帶壓力及時間：測量患肢腿周徑為x，健側腿周徑y，x-y為腫脹值。記錄術后1d、3d患肢腫脹情況（測量最粗處周徑，腫脹值=患側值x-健側值y）。止血帶壓力測定，先用皮尺測量患者站立時臀溝下緣處的大腿水平周徑，綁上止血帶（棉紙坐墊襯），充氣管壓在股動脈上方，使用綁帶固定，按照在動脈搏動消失探頭測定的肢體動脈血流阻斷壓（limb?arterial?occlusion?pressure，LOP）設置止血帶壓力值，LOP>190mmHg時，上調80mmHg；LOP為131～190mmHg時，上調60mmHg；LOP≤130mmHg時，上調40mmHg，記錄壓力值及充氣時間。②心率：比較充氣前、充氣30min后、放氣前、放氣30min后兩組患者心率情況。③止血效果：對兩組患者止血效果及損傷使用Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級來進行評價：Ⅰ級，手術解剖層次分明，創面無出血、淤血；Ⅱ級，創面尚清晰、輕微出血，可操作基本解剖分離；Ⅲ級，創面出血明顯，不可操作手術。待氣囊放氣后觀察縛扎止血帶位置及患肢情況：Ⅰ級，減壓后皮膚輕微壓痕，無紅腫水皰，肢體血運恢復，神經功能正常；Ⅱ級，減壓后皮膚壓痕明顯，輕度紅腫或少量小水皰，肢體血運恢復，神經功能正常；Ⅲ級，皮膚大量水皰（部分破潰），肢體腫脹，神經麻木等不適感覺。④疼痛程度：采用視覺模擬評分法（visual?analogue?scales，VAS）評價患者大腿綁氣壓止血帶處的疼痛程度，0分，無痛；3分以下，有輕微的疼痛可忍受；4～6分，患者疼痛可忍受；7～10分，患者有疼痛劇烈或難以忍受。記錄兩組患者術后1d靜息狀態下的VAS評分。

1.4??統計學方法

采用SPSS?20.0統計學軟件對數據進行處理分析，計量資料以均數±標準差（）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用例數（百分比）[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2??結果

2.1??臨床資料比較

兩組患者年齡、止血帶周徑及充氣時間比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；觀察組充氣壓力低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2??心率比較

兩組患者充氣前、充氣30min后及放氣30min后心率比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；觀察組放氣前心率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.3??止血效果相關指標與并發癥發生情況比較

兩組患者止血帶副損傷及止血效果比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；相比于對照組，觀察組止血帶副損傷情況及術后1d的VAS評分較低，差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

3??討論

止血帶主要用于下肢軟組織手術或骨骼手術，可暫時阻斷肢體血供，提供一個清晰的手術視野，常被用于急救中，是針對術中急性大出血最有效且最方便的方法[8]。但止血帶應用壓力過高或持續時間過長，可能導致肢體缺血壞死，所以在應用過程中，應盡量縮短使用止血帶的時間；當放松止血帶時，大量的血液流向患肢，造成全身有效血容量急劇減少，可能造成止血帶休克。超聲引導具備精準控制止血帶壓力等優點，與傳統止血帶相比可準確控制、讀取壓力等問題，減少手術中血液的丟失[9]。

超聲檢查屬于一種無輻射的檢查，具有實時性，有利于圖像的動態觀察及實時動態對比[10-11]，能夠較為連貫、動態地觀察臟器的運動狀態和功能指標，可追蹤病變位置并顯示其立體變化，不受其成像分層的限制，成為臨床研究的新方向[12-13]。研究顯示，在超聲引導下可解決患者下肢手術止血帶適宜壓力值的問題，并可減少患者使用止血帶的不適感及并發癥情況[14]。本研究結果顯示，與對照組相比，觀察組止血療效更佳且并發癥發生率減少；充氣前、充氣30min后、放氣前、放氣30min后，觀察組患者心率上升變化均不明顯，且血流動力更平穩，說明穩定的回心血量可降低心血管事件發生率。

相關研究顯示，止血帶壓力須超過局部動脈壓力，才能更好的阻斷局部血液循環，止血帶壓力值決定著患者治療效果以及后期并發癥出現的情況[15]，目前多以實際臨床情況及醫生經驗來進行縛扎，但不恰當的止血帶壓力會造成患者局部組織損傷及神經干擠壓傷，不能達到最佳止血效果，因此臨床上主要根據患者局部組織薄厚、年齡、肢體周徑大小及局部動脈收縮壓而進行提設定止血帶的壓力狀態[16-17]。研究顯示，止血帶氣囊長度應能纏繞肢體1周以上，靠超聲觀察選用止血帶壓力值，止血帶的寬度也是要考慮的問題，根據手術患者需求盡量選擇較寬的止血帶，可減輕患者的止血帶疼痛及皮損發生[18-19]。

綜上所述，在骨科下肢手術中采用超聲引導設置下找到止血帶壓力值可提高患者止血效果，降低患者止血帶疼痛程度和皮膚損傷等并發癥情況，安全性高，對下肢手術適宜壓力值的選擇臨床意義。

[參考文獻][1] 呂文亮，?張荷煥，?趙先花，?等.?卡式止血帶與旋壓式止血帶對人體四肢止血效果比較研究[J].?臨床軍醫雜志，?2021，?49（5）：?584–585.

[6] 胡守業，?楊治，?郝陽泉，?等.?全膝關節置換前半程使用止血帶不會影響置換后功能性結果及疼痛：?前瞻性隨機對照試驗[J].?中國組織工程研究，?2021，?25（27）：?4327–4332.