碘缺乏：損傷腦發育之最大可預防因素

“母嬰保健指導：對孕育健康后代以及嚴重遺傳性疾病和碘缺乏病等地方病的發病原因、治療和預防方法提供醫學意見”——《中華人民共和國母嬰保健法》第十四條

碘是合成甲狀腺激素的必需微量元素，碘在人體內的生理作用是通過甲狀腺激素實現的。甲狀腺激素的主要功能是維持機體基礎活動、促進體格和腦發育、調節新陳代謝。我們人類需要通過食物和水獲取充足的碘營養，日常所需要的碘很少，一生所需也就是一湯勺（詳見專欄）。但不幸的是，全球土壤普遍缺碘，而無法通過食物鏈滿足人的需要，如果我們在這種缺碘地區生活，就會面臨碘缺乏威脅，我們的健康會受到損傷，這就是碘缺乏病。

表 發生在不同生長階段缺碘所致的碘缺乏病病譜

什么是碘缺乏病

碘缺乏病（IDD）是機體因碘缺乏而引起的一系列障礙的總稱（見左表），它包括古老、最容易發現和令人印象深刻的地方性甲狀腺腫（簡稱地甲腫，圖1），以呆、小、聾、啞、癱為主要臨床特征的地方性克汀病（簡稱地克病，圖2）和亞臨床克汀病、不可逆的智力低下、單純性聾啞，胎兒流產、早產、死產、新生兒低體重和先天畸形等。碘缺乏病表現的多樣性，與個體不同生長時期發生缺碘和缺碘的程度有關。

圖１：地方性甲狀腺腫

圖２：同齡正常人與地方性克汀病病人

碘缺乏是兒童時期可預防的致腦損傷的最常見原因，缺碘地區兒童普遍面臨程度不同的智力發展遲緩，造成當地人口素質降低、阻礙社會與經濟發展，構成嚴重的公共衛生問題。

為什么碘缺乏會損傷腦發育？

人類腦發育的神經元（細胞）產生（繁殖）、分化、遷移，始于胎兒。

大腦皮層的形成時間是從妊娠第5周到25周。人腦的生長突發有兩個臨界期或關鍵期，分別是妊娠中期及妊娠后期的早期和出生后至二歲，前一時期主要是神經母細胞的增殖、分化與遷移，后一時期表現為腦細胞分化、遷移、髓鞘化、樹突發育、突觸發育，神經聯系的建立及膠質細胞的增殖。人類腦發育到15歲時才能基本達到成人的水平。

腦發育對甲狀腺激素缺乏很敏感，甲狀腺分泌三碘甲腺原氨酸（T3）和甲狀腺素（T4），T4可以脫去1個碘成為T3。T3是生理活性激素，它與核受體（即甲狀腺核受體）結合，才能開啟DNA的轉錄和翻譯。腦細胞的核受體所結合的是T3，主要是由血漿T4脫碘而來，而不是血漿的T3。但是，胎兒的甲狀腺要到第22周才成熟和分泌甲狀腺激素。在此之前，胚胎組織從母體獲得T4，支撐著妊娠前六個月胎兒的發育，后三個月與胎兒自產的T4一起發揮作用。

胎兒體內的碘也來自母體，是通過主動攝取獲得的。出生后，嬰幼兒從母親乳汁和食物中獲取碘。如果發生碘缺乏，母親在與胎兒或嬰幼兒競爭碘上是占據優勢的。

明白了甲狀腺激素與腦發育的關系，就很容易理解碘缺乏對腦發育的損傷機制，目前認為主要是缺碘造成的妊娠期孕母與胎兒的甲狀腺激素合成不足，阻礙了胎兒的眼球與蛛網膜下腔發育；影響內耳、腦底核、大腦皮層神經母細胞的增殖、轉移與分化發育，內耳發育的嚴重落后造成了聾啞；而腦底核發育受阻，出現軀干與四肢近側肌肉強直等類似帕金森征的癥狀；由于大腦皮層發育受阻，造成智力低下及其他皮層功能障礙；面容發育也在此時開始，因此克汀病患者有類似胎兒的特殊面容。

碘缺乏損傷腦發育的程度怎樣？

地方性克汀病兒的神經損傷非常嚴重，如由輕到重的各類智力殘疾、聾啞、前庭功能障礙、神經運動功能障礙。在缺碘地區的所謂“正常”兒童中，有一部分人存在輕度智力低下、運動能力和知覺的障礙。承德缺碘地區兒童智商低，存在計算能力差、數學運算困難、長時記憶差、注意力低，有的兒童還伴有一定的情感障礙，我國學者將這類損傷定義為亞臨床地方性克汀病，國外用類克汀病、非克汀病的克汀病樣形容。

朱憲彝教授強調：“環境缺碘所涉及的人口比地方甲狀腺腫患者要多得多。在地方甲狀腺腫流行區，甲狀腺腫患者是病人，沒有甲狀腺腫的居民也同樣是碘缺乏的患者，這是我們強調要長期推行食鹽加碘的重要理論根據。”

由于缺碘地區兒童普遍受影響，在中重度缺碘地區生活的兒童平均有10到15個百分點智商損失，國外3項薈萃分析認為不同程度的碘缺乏會造成兒童智力損失4.1到13.5個百分點智商。

莫雷利指出，孕早期低T4血癥與胎兒甲狀腺損傷同時出現，對腦損傷最嚴重，損傷在出生后是不可逆轉的。

國人受碘缺乏威脅的可能性

甲狀腺腫從古代就以“癭”命名，采用海藻、昆布治療，并影響到海外。20世紀90年代，我國生活在中重度碘缺乏地區的人口約7.2億，分布于1 762個縣的26 854個鄉。

1994—1995年間，在哈爾濱、沈陽、北京、西安、濟南、鄭州、合肥、武漢、上海、福州等10個省會城市或直轄市，采用概率抽樣方法調查，證實沒有碘鹽供應的城市，包括上海等8地存在兒童碘缺乏，甚至存在病情（B超甲狀腺腫大率超過5%）。

水碘最能反映環境缺碘狀況。2017年全國飲用水的水碘含量調查表明，國內所有32個省自治區直轄市環境缺碘（低于10.0μg/L），84%的鄉（鎮或街道）環境缺碘。可見，我國國土普遍存在碘營養缺乏。

缺碘環境很難通過自然方式糾正，因此，需要采取人為方式補充碘營養。數千年來，碘缺乏病在世界和中國都沒有根除，

就是因為忽視了環境威脅的長期性，放松防治很容易死灰復燃。

碘缺乏病的治療、康復和預防

碘缺乏病的治療要在補碘的基礎上進行，因為個體的甲狀腺還需要碘。當然在急性期可以采用左旋-甲狀腺素治療。已經發生的智力殘疾或低下、聾啞要積極做康復，即便不能恢復如初，也要盡量挽回。

比起治療或康復，預防無疑是最好的辦法。碘缺乏是兒童期損傷腦發育的最大可預防原因，使用碘鹽是世界公認的方便、日常、安全和有效的方法。

國家將碘缺乏病列為公共衛生問題，制定法規，要求在缺碘地區的食用鹽中加碘，新疆、西藏和青海還投入資金補貼碘鹽，目前全國居民合格碘鹽食用率達到90%以上。

從個體角度，我們要有保持碘營養適宜的意識，加碘鹽安全、日常化、經濟，是首選。即便你生活的地區不缺碘，母親備孕、懷孕和哺乳時都要考慮增加碘攝入。美國CDC建議孕婦在現有碘營養基礎上，每日增加150微克碘的攝入。哺乳母親要保證兩個人的碘營養。而人工哺養的嬰幼兒或生長階段的兒童也要保證碘營養。

實踐是檢驗真理的唯一標準，我國的防治經驗表明，只要堅持食用合格碘鹽，就能有效持久地預防碘缺乏病。

我們國家自20世紀50年代開始防治碘缺乏病，但要實現持久預防碘缺乏，仍然面臨著諸多挑戰，這些挑戰主要有以下幾方面：

首先，我國大部分地區存在環境缺碘，且不易改變，也就是說碘缺乏威脅一直會存在，人為補碘是長期任務。

其次，對于甲狀腺癌和結節可能癌變的擔心，影響到居民對碘鹽的選擇。缺碘地區非加碘鹽越來越多地出現在市場貨架上，在電子商務平臺也能方便購買到非加碘鹽。盡管在省級水平上人群碘營養適宜，但有些調查顯示孕婦碘營養和成人群體可能已經面臨著碘缺乏。

最后，由于身邊受觸動的地方性甲狀腺腫和地方性克汀病近乎消失，人們感覺不到碘缺乏威脅，忽視了環境缺碘的威脅。

總之，碘缺乏對兒童腦發育的損傷有無可爭辯的科學依據，保護胎兒和兒童是我們人類的義務，這是人權問題。我國政府經過數十年的不懈努力，做到了國家水平上的人群碘營養適宜，有效預防了碘缺乏病的發生。但是，尋求碘營養適宜還需要靠我們的自覺行為，為了后代腦發育正常和自己及家人的身心健康，有意識地補碘，選擇食用碘鹽。借用拉布伊斯（聯合國兒童基金會前任執行主任）在1978年的一句話：“碘缺乏是如此容易防治，以至于讓任何一個因患先天智力缺陷兒童的出生，都是一種犯罪。”

附：幾個受到社會關注的熱點問題

1碘鹽中加入的碘酸鉀安全嗎？

我曾在中華地方病雜志上撰文，回顧了碘酸鉀代替碘化鉀作為碘鹽強化劑的背景和效果，介紹了國際組織和各國或地區相關機構反復論證和肯定碘酸鉀碘鹽的安全性，結論都有著系列研究作為科學依據，也介紹了我國碘鹽中強化劑決策變化，詳細描述了毒理學研究及進展。國內學者的研究也指出食品中的還原性物質、烹飪加熱或機體還原系統能很快將微量的碘酸根還原為碘離子，在腸道吸收時碘的形態是碘離子。碘酸鉀碘鹽安全性也是由于碘鹽中所添加的碘酸鉀是很微量的，而且鹽的不可多食性也是一個重要保障。從上世紀50年代全球開始使用碘酸鉀碘鹽，到現在有102個國家或地區使用的是碘酸鉀。因此，碘酸鉀碘鹽是安全的。

2碘鹽與甲狀腺結節和甲狀腺癌

B超技術的進步和廣泛使用是甲狀腺結節和甲狀腺癌發現率增長快的重要原因，國內的橫向研究發現，在碘鹽覆蓋率高的地區甲狀腺癌患病率低，即便考慮到歷年碘鹽消費的累積作用，仍呈現壓制甲狀腺癌患病率的趨勢。至于甲狀腺結節，碘缺乏刺激TSH分泌是產生甲狀腺結節的重要機制，因此在缺碘地區更容易出現甲狀腺結節。國家衛生與健康委員會反復強調，碘鹽無關甲狀腺結節和甲狀腺癌的高發，由于我國通過碘鹽預防碘缺乏，甲狀腺癌和甲狀腺結節，以及其他臨床甲狀腺疾病處于很低的水平。

3哪些人不適合食用碘鹽？據《中國居民補碘指南》

必須限制碘鹽人群：

● 高水碘地區飲用高水碘的居民。

● 甲狀腺功能亢進患者，包括碘致甲狀腺功能亢進患者。

● 應用放射性碘治療甲亢或甲狀腺癌的患者，遵醫生要求。

可以食用碘鹽但限制碘過量的情況：

◆ 甲狀腺功能正常的自身免疫甲狀腺炎患者。

◆ 不是碘過量有關的甲狀腺癌或結節患者。

◆ 甲狀腺行部分切除的患者。

錢明，教授，曾任天津醫科大學醫學心理學教研室主任，現任中國心理衛生協會副理事長、天津市心理衛生協會副理事長兼秘書長、中國心理學會醫學心理學專業委員會副主委、中國地方病協會副會長兼碘缺乏病專業委員會主任委員、全球碘營養聯盟（IGN）中國及東亞地區協調員。錢明教授是聯合型瑞文測驗、津醫精神運動成套測驗編制或修訂的主要成員。他在碘- 妊娠- 兒童腦發育領域做過長期細致的工作。他曾主持國家自然基金、國際雀巢基金、九五攻關等研究課題，以第一作者或合著者身份發表過學術論文百余篇，是《健康心理學》《醫學心理學》《護理心理學》《大學生心理健康教育》主編，也擔任過其它10 余部教材或著作的副主編、編委。他曾獲省市級科學進步二、三等獎四項，是二項國家（行業）標準的制訂或修訂的主要成員。