慢性前列腺炎/慢性骨盆疼痛綜合征

文·傅勇鑫 胡植雅 王家武 姜慶（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 泌尿外科）

慢性前列腺炎/慢性骨盆疼痛綜合征（CP/CPPS）是成年男性的常見疾病，青壯年多見，占泌尿?qū)？崎T診患者的25%左右。目前CP/CPPS的發(fā)病機(jī)制仍不明確，大多數(shù)專家認(rèn)為該病可能是由以下多種因素共同作用的結(jié)果，病原體感染、神經(jīng)心理因素、免疫紊亂、氧化應(yīng)激、前列腺內(nèi)導(dǎo)管返流、盆底肌異常等。因其發(fā)病機(jī)制不明確，臨床癥狀復(fù)雜多變，治療效果欠佳，給患者帶來極大的經(jīng)濟(jì)和心理負(fù)擔(dān)。

1.慢性前列腺炎/慢性骨盆疼痛綜合征的分類

目前前列腺炎的分類仍采用1995年美國國立衛(wèi)生研究院（NIH）制定的標(biāo)準(zhǔn)，包括：Ⅰ型，急性細(xì)菌性前列腺炎（ABP），主要表現(xiàn)為突發(fā)的高熱、寒戰(zhàn)并伴有持續(xù)和明顯的下尿路感染癥狀，尿液中白細(xì)胞數(shù)目升高明顯，發(fā)病初期大多可通過尿液培養(yǎng)出致病菌。Ⅱ型，慢性細(xì)菌性前列腺炎（CBP），約占前列腺炎的5%-8%，主要表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的下尿路感染癥狀，如尿頻、尿急、尿痛，持續(xù)時(shí)間大于3個(gè)月，常伴有會(huì)陰不適及疼痛，前列腺按摩液及精液的典型表現(xiàn)為鏡下大量白細(xì)胞，可通過尿液培養(yǎng)出致病菌。Ⅳ型：無癥狀性前列腺炎（AIP），無明顯臨床癥狀，僅在相關(guān)前列腺按摩液、精液等生化檢查以及前列腺組織病理檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)炎癥證據(jù)。其中最常見的類型就是Ⅲ型：慢性前列腺炎（CP)／慢性骨盆疼痛綜合征（CPPS），約占前列腺炎的90%以上。主要表現(xiàn)為長期反復(fù)發(fā)作的骨盆區(qū)域疼痛或不適，持續(xù)時(shí)間超過3個(gè)月，可伴有不同程度的排尿癥狀和性功能障礙，尿液及精液細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果陰性。根據(jù)顯微鏡檢下EPS/精液/VB3中的白細(xì)胞高低可分為ⅢA（炎癥性CPPS）和ⅢB（非炎癥性CPPS）。ⅢA中的EPS/精液/VB3中的白細(xì)胞高于正常值，ⅢB中的EPS/精液/VB3中的白細(xì)胞位于正常范圍內(nèi)。兩種亞型各占50%左右。

2.慢性前列腺炎/慢性骨盆疼痛綜合征的診斷

（1）臨床癥狀：患者通常病程超過3個(gè)月，疼痛是其主要臨床表現(xiàn)，疼痛可能為銳痛或鈍痛且持續(xù)時(shí)間不等。疼痛最常累及會(huì)陰區(qū)、睪丸、恥骨上區(qū)和陰莖，患者還會(huì)出現(xiàn)尿痛和射精痛。其次，下尿路癥狀也很常見，下尿路癥狀包括儲(chǔ)尿期癥狀（尿急、尿頻、夜尿增多和急迫性尿失禁）、排尿期癥狀（排尿延遲、尿線細(xì)、排尿困難）或排尿后癥狀（尿不盡感、尿后滴瀝）。患者還會(huì)出現(xiàn)一些精神心理癥狀，包括焦慮和壓抑、認(rèn)知/行為異常、生活質(zhì)量下降。另外性功能障礙癥狀也很常見，主要包括勃起功能障礙、性欲低下、射精功能障礙。

（2）體格檢查：常規(guī)查體部位包括陰莖、陰囊、會(huì)陰區(qū)域、尿道外口、睪丸、附睪、精索等是否異常。會(huì)陰、盆底或盆腔側(cè)壁觸診時(shí)的肌肉是否痙攣或壓痛。直腸指檢應(yīng)注意前列腺大小、邊界、質(zhì)地、局部溫度、有無結(jié)節(jié)、壓痛等，同時(shí)可進(jìn)行前列腺按摩，對(duì)前列腺液進(jìn)行檢驗(yàn)。

（3）尿常規(guī)檢查：主要用于排除尿路感染、血尿等其他疾病

（4）細(xì)菌學(xué)檢查：包括“四杯法”和“二杯法”病原菌定位實(shí)驗(yàn)。四杯法是依次收集患者的前列腺液和分段尿液分別進(jìn)行分離培養(yǎng)，可以用來區(qū)分男性尿道、膀胱和前列腺感染。二杯法是通過采集前列腺按摩前后的尿液做細(xì)菌培養(yǎng)，可以區(qū)分膀胱和前列腺的感染情況。因?yàn)槎ㄝ^四杯法操作簡單，省時(shí)省力，臨床工作中較常用。

（5）前列腺液（EPS）檢查：正常男性的EPS 白細(xì)胞 ＜ 10個(gè)/HP，卵磷脂小體均勻分布于整個(gè)視野，pH 6.4～6.7，偶見紅細(xì)胞和上皮細(xì)胞。炎癥性CP/CPPS 患者的EPS 白細(xì)胞 ＞ 10個(gè)/HP，非炎癥性CP/CPPS 者則正常。胞質(zhì)內(nèi)含有吞噬的卵磷脂小體或細(xì)胞碎片等成分的巨噬細(xì)胞，也是前列腺炎的特有表現(xiàn)。

（6）影像學(xué)檢查：影像學(xué)檢查主要是用來鑒別其他可能引起盆腔區(qū)域疼痛和下尿路癥狀的疾病，如泌尿系統(tǒng)感染、結(jié)石、梗阻、結(jié)核，盆腔臟器腫瘤，以及精囊、射精管和陰囊疾病。常用的影像學(xué)檢查方法包括B超、CT和MRI等。慢性前列腺炎的B超表現(xiàn)為前列腺回聲不均，前列腺周圍靜脈叢擴(kuò)張，前列腺結(jié)石或鈣化灶可能。CT和MRI對(duì)慢性前列腺炎的診斷意義不大。

（7）尿動(dòng)力學(xué)檢查主要針對(duì)有下尿路癥狀的患者可行尿動(dòng)力學(xué)檢查，可以明確患者有無膀胱出口梗阻、尿道功能性梗阻、膀胱過度活動(dòng)綜合癥、逼尿肌－括約肌協(xié)同失調(diào)等功能障礙。當(dāng)懷疑合并有上述癥狀的慢性前列腺炎患者，可以通過尿動(dòng)力學(xué)檢查明確診斷。

3.慢性前列腺炎/慢性骨盆疼痛綜合征的治療

（1）一般治療：可以多向患者科普前列腺炎診療相關(guān)知識(shí)，使患者正確認(rèn)識(shí)前列腺炎相關(guān)疾病，消除消極焦慮情緒，必要時(shí)進(jìn)行心理疏導(dǎo)。囑患者戒酒、不進(jìn)食辛辣刺激食物，避免憋尿、久坐，注意坐姿，屁股前移，板凳后拉，避免壓住前列腺部位，適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉，加強(qiáng)盆底肌訓(xùn)練，可對(duì)會(huì)陰部進(jìn)行熱敷、熱水坐浴等治療，還應(yīng)保證充足的睡眠，避免熬夜，注意保暖，避免感冒，避免頻繁手淫和過度的性生活。

（2）藥物治療

抗生素：ⅢA型患者可先經(jīng)驗(yàn)性使用抗生素2-4周，再根據(jù)療效決定是否繼續(xù)使用抗生素治療。若患者感癥狀減輕，則可繼續(xù)使用抗生素2周。對(duì)于ⅢB型患者一般不使用抗生素治療。

α－受體阻滯劑：能夠松弛前列腺和膀胱等部位的平滑肌，而改善下尿路癥狀和疼痛，是治療慢性前列腺炎的基本藥物。根據(jù)患者的具體情況，可以選擇不同類型的α受體阻滯劑，推薦使用的主要有多沙唑嗪、坦索羅辛、賽洛多辛、萘哌地爾、特拉唑嗪等。治療當(dāng)中要注意，該類藥物有可能導(dǎo)致眩暈、體位性低血壓等不良反應(yīng)，推薦睡前服用α受體阻滯劑。治療慢性前列腺炎，通常推薦長療程治療（12-24周），比短療程治療效果要明顯。

非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥：主要用于緩解會(huì)陰部、小腹部、陰囊、睪丸處疼痛或不適，是治療慢性骨盆疼痛綜合征的經(jīng)驗(yàn)性用藥。常用非甾體類抗炎藥物為：布洛芬、吲哚美辛、芬必得、塞來昔布。

植物制劑：有非特異性抗水腫以及抗炎的作用，能夠促進(jìn)膀胱逼尿肌收縮，可以使尿道平滑肌松弛，對(duì)于治療慢性前列腺炎有輔助的幫助作用，可以緩解前列腺炎引起的尿急、尿頻等癥狀。常用的植物制劑有：鋸葉棕果實(shí)提取物軟膠囊、普適泰、槲皮素等。用法用量應(yīng)視具體情況而定，療程至少在一個(gè)月，不良反應(yīng)較少。

M受體阻滯劑：對(duì)于伴有尿頻、尿急和夜尿等膀胱過度活動(dòng)癥（OAB)，但沒有尿路梗阻的前列腺炎患者，可以使用M－受體阻滯劑（托特羅定、索利那欣）治療。

抗抑郁和抗焦慮藥物：對(duì)于合并抑郁、焦慮等心境障礙的慢性前列腺炎患者，可加用抗抑郁及抗焦慮的精神類藥物。可改善患者心境障礙癥狀，又可以緩解排尿障礙和疼痛等軀體癥狀。常用的抗抑郁藥及抗焦慮藥有三環(huán)類抗抑郁藥、苯二氮革類藥物和選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑等。

（3）其他治療

前列腺按摩：患者有前列腺炎時(shí)，前列腺管和腺泡可能被細(xì)菌及其產(chǎn)物或組織反應(yīng)的滲出物堵塞，前列腺按摩可解除這些腺管梗阻，促進(jìn)前列腺血液循環(huán)、腺體排空、引流，增加局部藥物濃度，可作為慢性前列腺炎的輔助療法，聯(lián)合其他治療可有效縮短病程。對(duì)不能耐受前列腺按摩的患者，定期排精亦可獲得同等療效。急性細(xì)菌性前列腺炎患者禁用。

生物反饋治療：慢性前列腺炎的患者，常伴有盆底的肌肉的痙攣和肌肉之間的協(xié)調(diào)失常。通過盆底的生物反饋治療，可以松弛盆底肌肉，使其恢復(fù)到正常動(dòng)力學(xué)范圍，并通過溫和的電刺激加速血液的循環(huán)，加快炎癥物質(zhì)的吸收以緩解盆腔的疼痛。該治療方法無創(chuàng)傷，需要患者主動(dòng)配合。

熱療：前列腺熱療指經(jīng)過尿道、直腸或會(huì)陰途徑，應(yīng)用微波、射頻、激光等物理原理進(jìn)行熱療。通過產(chǎn)生熱力，增加前列腺組織血液循環(huán)，加速新陳代謝，有利于消炎和消除組周圍組織的水腫，緩解盆底肌痙攣。由于熱力可能對(duì)睪丸產(chǎn)生不良影響，未婚、未育者應(yīng)該禁止。