李婕：脂肪肝的多學科管理

本刊記者：陳詞

人物檔案

李婕：醫學博士、主任醫師、研究員，南京大學教授、博士生導師、江蘇省特聘醫學專家；南京大學醫學院附屬鼓樓醫院；感染性疾病科行政主任。

美國斯坦福大學、香港大學訪問學者；江蘇省醫師協會感染醫師分會副會長；中國研究型醫院學會肝病專業委員會常委、脂肪肝和酒精肝學組副組長；中華醫學會肝病學分會青年委員、脂肪肝和酒精性肝病學組委員；

山東省首屆“齊魯衛生與健康杰出青年人才” ；承擔國家自然科學基金3項，以及教育部基金、十三五重大專項子課題、中國博士后基金、山東省自然科學基金（面上、重點）、山東省重點研發計劃等課題17項；獲山東省科技進步獎、山東省醫學科技獎、山東省高校科技進步獎、華夏醫學科技獎各一項；

以第一作者/通訊作者在Lancet Gastroenterology &Hepatology，American Journal of Gastroenterology、Clinical Gastroenterology Hepatology，Alimentary Pharmacology &Therapeutics等雜志發表SCI論文30余篇，其中3篇入選ESI高被引；

主要研究方向：脂肪性肝病、病毒性肝炎的發病機制及臨床診療。

我國非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）的患病率約為30%，若未及時干預，部分單純性脂肪肝可進展為非酒精性脂肪性肝炎（NASH）、肝硬化、肝細胞癌（HCC）等肝臟并發癥，甚至可出現肝病相關死亡。NAFLD與肝外疾病，如2型糖尿病、心血管疾病、慢性腎病和某些肝外惡性腫瘤的發病率、死亡率及全因死亡率的升高密切相關，NAFLD是一種多系統疾病。解決NAFLD相關的衛生負擔需要多學科協作，為NAFLD患者提供個性化、綜合性的治療及管理。

記者問：NAFLD的多學科管理是指的什么？

李婕教授：NAFLD是一種多系統受累的代謝性疾病。NAFLD是與胰島素抵抗和代謝性炎癥相關的全身多系統疾病的重要組成部分，與肝外諸多慢病相互影響。NAFLD患者主要死亡原因依次為心血管疾病、肝外惡性腫瘤、2型糖尿病以及慢性腎病和肝臟相關并發癥。因此，就NAFLD患者的臨床診療管理而言，需要的是不同醫院、不同專科的醫生共同參與，主要涉及的臨床科室包括消化科、感染科、內分泌科、營養科、康復科及醫學心理科等部門，通過不同臨床科室間的聯動效應，進而為NAFLD患者的個性化診療出謀劃策。脂肪肝的多學科診療主要用于疑難、危重、復雜的NAFLD的個體化管理，主要是制定相關的無創診斷、臨床干預的方案，以供全科醫生及基層醫院的預防保健人員來管理NAFLD患者，特別是單純性脂肪肝患者。為此，多學科診療首要目的是服務患者；其次，有助于醫療決策制定者及臨床醫生規范NAFLD臨床診療路徑，并加強相關專業學科的交流并提高其綜合診療水平。目前NAFLD的臨床管理方面存在許多空白。鑒于其與許多慢病關聯密切且常合并存在，NAFLD患者有可能從多學科診療模式中獲益。

記者問：國內外NAFLD多學科管理模式的發展現狀是什么？

李婕教授：目前有多個區域性的NAFLD臨床管理指南相繼問世，包括來自歐洲和美國肝病研究協會的指南。然而，在許多醫療衛生機構中并無用于篩查與發現病人并將其轉診的確切路徑。即使在有NAFLD診療路徑的醫療機構，也往往缺乏良好的標準化診療方案。此外，為NAFLD患者提供服務的信息以及如何在醫療衛生系統中協調和整合服務的信息仍很少。

因此，無論在醫療衛生機構內部還是在醫療衛生機構之間，NAFLD患者的預后轉歸的差異都很大，很難達到治療效果的同質化。為了改善NAFLD患者的預后，有必要加深對如何有效和高效提供以NAFLD患者為中心的個體化診療流程的理解。每個診療模式都是基于特定醫療環境的診療框架，概述了如何在各級診療機構管理NAFLD患者。政策制定者和醫療行業從業者應首先建立針對不同階段的NAFLD患者的多學科診療模式。

為了改進并完善NAFLD的臨床管理流程，為政策制定者、醫療行業從業者以及其他利益相關者制定8條推薦意見，概括為提供哪些服務？在哪兒提供服務？誰提供服務？以及如何整合協調服務？這8條建議并不能視為一個簡單實踐清單，而更像是一個為政策制定者和醫療行業從業者在為所構建的改善NAFLD診療流程及預后的“示范框架”。

記者問：NAFLD多學科管理模式是如何在患者分層管理過程發揮作用的？

李婕教授：肝纖維化是NAFLD患者是否有肝臟相關事件的重要因素，識別顯著肝纖維化患者（纖維化評分大于等于2）有助于阻斷疾病進展。美國胃腸病協會（AGA）發布了NAFLD風險分層和管理的臨床護理路徑，通過有效識別具有顯著肝纖維化發生風險的患者，采集病史和實驗室檢查（血液），進行無創肝纖維化檢測（NIT）及肝硬值測量（LSM），對NAFLD患者進行風險分層，包括顯著肝纖維化低風險組（FIB-4評分＜1.3，或LSM<8.0 kPa，或肝纖維化分期為F0–F1）、顯著肝纖維化中風險組（FIB-4評分>2.67，或LSM >12.0 kPa，或肝纖維化分期為F2-F4）及顯著肝纖維化不確定風險組（FIB-4評分為1.3-2.67和/或LSM8-12 kPa，且無法或不愿進行肝活檢）。對于顯著肝纖維化低風險組患者，由初級保健醫生、營養師、內分泌醫生、心臟科醫生通過對生活方式干預、減重、糖尿病護理等途徑進行全流程管理，而都對于顯著肝纖維化不確定風險、高風險組患者，由肝病專家在內的多學科團隊通過對生活方式干預、減重、糖尿病護理、藥物治療等途徑進行全流程管理。因此，NAFLD多學科管理模式旨在為NAFLD和NASH患者提供從篩查、診斷到管理的全程護理指導，以形成具有實踐應用價值的臨床規范，進而提升對于該病的綜合診療管理能力。

NAFLD/NASH的分層管理