銅陵市腦卒中信息化救治網絡在急性缺血性腦卒中患者救治中的應用

張惠，張彬，許燕，章羽

（1.銅陵職業技術學院護理系，安徽 銅陵244000；2.銅陵市人民醫院卒中中心）

目前我國急性缺血性腦卒中（acute ischemic stroke，AIS）的發病率呈逐步上升態勢，最新全球疾病負擔研究（Global Burden of Disease Study，GBD）發現，我國總體卒中終生發病風險位居全球首位，接近40%［1］。急性缺血性腦卒中急診急救中國專家共識（2018版）所公布的數據顯示：我國AIS具有高發病率、高致殘率、高致死率的特點［2］，給患者家庭和社會帶來了嚴重的經濟負擔，已經成為我國腦血管病的防控重點。

2013年美國心臟病協會／美國卒中協會（AHA／ASA）發布的《急性缺血性卒中患者的早期管理指南》中指出：應規范AIS轉運流程。并且國內外的指南一致推薦入院至靜脈溶栓時間（door－to－needle time，DNT）應控制在60 min內［3］，有條件應盡量縮短DNT（Ⅰ級推薦，B級證據）。全球各國針對AIS的治療指南中均指出應盡可能地縮短AIS患者的DNT。

本研究收集181例AIS患者的相關資料，通過歷史對照研究分析探討銅陵市腦卒中信息化救治網絡的安全性和有效性。

1 資料與方法

1.1 研究對象 本研究采取歷史對照研究法。AIS診斷標準參照《中國急性缺血性腦卒中診治指南（2018）》［5］。對照組為2018年1月至2020年2月采取傳統流程轉運、接診及治療的76例患者；試驗組為2020年3月至2020年10月在銅陵市人民醫院采用腦卒中信息化救治網絡轉運、接診及治療的105例患者。2組患者性別構成比及年齡及患慢性病情況比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。本研究經醫院倫理委員會批準。

表1 研究對象一般資料比較

1.2 納入及排除標準 納入標準：（1）年齡＞18歲；（2）ASPECT≥6分；（3）NIHSS評分≥6分；（4）股動脈穿刺可在6 h內開始； （5）時間窗內同意接受并進行數字減影血管造影術（DSA）（包括單純造影和／或血管內治療）； （6）可使用任何美國食品藥品監督局（Food and Drug Administration，FDA）認證的裝置。排除標準：（1）頭CT提示出血、腫瘤等顱內非缺血性卒中神經功能缺陷疾病患者；（2）有溶栓或血管內治療絕對治療禁忌證患者：高血壓經處理仍不能使收縮壓≤180 mmHg患者，血糖水平經處理仍不能≥2.8 mmol／L及≤22.8 mmol／L患者； （3）癡呆及精神障礙患者；（4）孕婦；（5）嚴重殘疾及植物狀態患者； （6）2020年3月及以后自行到院或未經信息化救治網絡登記轉運患者。

1.3 研究方法

1.3.1 對照組 急性腦卒中患者于急診科就診，急診內科醫生首診。醫生詢問病史及查體后，患者完善CT、心電圖檢查，排除腦出血等非缺血性卒中后，請神經外科血管組醫生會診。根據缺血性腦卒中治療指南，及患者發病時間窗進行相應的靜脈溶栓、腦血管造影及血管內治療。醫生與家屬溝通簽署知情同意書，并辦理入院。

1.3.2 試驗組 按制定的信息化救治網絡轉運、治療流程對患者進行轉運和治療。采用Holita急救APP，該軟件是醫療協作應用程序。120到達呼救現場后，急救人員根據“FAST” （the Face Arm Speech Time）原則快速判斷患者為是否為腦卒中［6］。若為疑似腦卒中患者，則立即在救治網絡系統中發出卒中預警（預警內容包括患者姓名、年齡、性別、發病時間、發病地點及預計到院所需時間）。分診護士接收預警后，在系統中對疑似卒中患者分配門診號；同時卒中醫護人員收到系統卒中預警后，于第一時間準備卒中搶救物品，并在患者到院前予以綠色通道開具頭CT、心電圖等相應檢查項目。系統自動生成各環節到達時間及滯留時間，通過系統對120行程的跟蹤定位，卒中醫護人員于患者到院前5～10 min內在急診等候。同時對檢驗科、CT室提前確認卒中綠色通道開放，做好卒中患者檢查準備。

患者到院后卒中醫生聯系CT室，同時卒中護士立即快速開放靜脈通道并進行相關血液標本采集。標本采集完成后卒中醫護人員陪同患者前往CT室進行檢查。CT掃描過程中明確病情。對考慮為AIS的患者，卒中護士負責辦理患者入院事宜；卒中醫生告知家屬病情，并簽署知情同意書。家屬簽署相關文書后，患者立即于CT室轉運至靜脈溶栓室。治療團隊根據缺血性腦卒中治療指南，進行相應的靜脈溶栓、腦血管造影及血管內治療。

1.4 觀察指標

1.4.1 神經功能缺損程度 采用由美國國立衛生研究院制定的NIHSS（National Institute of Health stroke scale）量表。根據患者的意識水平、指令配合度、眼球活動，視野缺損、面部表情癱瘓程度、肢體運動障礙程度、共濟失調、語言表達情況等進行評分。量表評分0～42分，分數越高，神經受損越嚴重［7］。在美國神經疾病及卒中研究所（National Institute of Neurological Disease and Stroke，NINDS）臨床試驗評價標準中指出，治療24 h和7 d后NIHSS評分下降4分或以上認為治療有效［8］。

1.4.2 神經功能恢復情況 采用出院時和出院后90 d時改良Rankin量表（modified Rankin scale）即mRS量表評估遠期治療的預后效果，分7個等級，0級（0分）：完全無癥狀；1級（1分）：盡管有癥狀，但無明顯功能障礙，能完成所有日常工作和生活；2級（2分）：輕度殘疾，不能完成病前所有活動，但不需要幫助能照料自己的日常事務；3級（3分）：中度殘疾，需部分幫助，但能獨立行走；4級（4分）：中重度殘疾，不能獨立行走，日常生活需別人幫助；5級（5分）：重度殘疾，臥床，二便失禁，日常生活完全依賴他人；6級（6分）：死亡［9］。

1.4.3 治療目標時間 對照組目標時間為急診科、手術室人員準確記錄的時間，試驗組目標時間從Holita系統中導出，目標時間包括： （1）入院至股動脈穿刺時間（door－to－puncture time，DPT）；（2）DNT。根據中國急性缺血性腦卒中血管內治療指南提示，發病至270 min內靜脈溶栓有明確獲益［4］。

1.4.4 患者家屬滿意度情況 采用C－CCFSS量表（critical care family satisfaction survey），該量表共20個條目5個維度，包括病情保證（4個條目）、信息獲取（5個條目）、被接納（3個條目）、獲得支持（6個條目）及舒適度（2個條目），采用Likert 5級評分法，分值20～100分，得分越高患者家屬滿意度越高。該量表經檢驗，信效度良好［11］。

1.5 統計學方法 采用SPSS 23.0軟件進行統計學分析。符合正態分布的計量資料用均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗或方差分析；計數資料采用［n（%）］表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治療目標時間及治療達標率的比較 試驗組的DNT和DPT均短于對照組（P＜0.05），見表2。試驗組溶栓治療率、DNT達標率均優于對照組（P＜0.05），見表3。

表2 2組患者治療目標時間比較（min）

表3 2組患者溶栓治療、DNT達標情況比較［n（%）］

2.2 治療預后比較 試驗組治療24 h后有效率及治療7 d后有效率均顯著高于對照組（P＜0.05），見表4。

表4 2組患者治療24 h和7 d后的治療有效率比較［n（%）］

試驗組出院時mRS評分和出院后90 d mRS評分均顯著低于對照組（P＜0.05），見表5。

表5 2組患者mRS評分比較

試驗組患者死亡3例，死亡率2.9%，對照組患者死亡8例，死亡率10.5%，差異無統計學意義（χ2＝3.299，P＝0.069）。治療1周后試驗組患者再出血率6.67%，對照組再出血率15.79%，試驗組的顱內再出血率顯著低于對照組（P＜0.05）。

2.3 研究對象家屬滿意度比較 試驗組患者家屬滿意度量表總分高于對照組（P＜0.05），其中病情保證和信息獲取2個維度試驗組高于對照組（P＜0.05）；在被接納、獲得支持和舒適度3個維度方面差異無統計學意義（P＞0.05），見表6。

表6 2組患者家屬滿意度比較

3 討論

本研究通過對181例AIS患者相關資料進行收集、分析，擬初步評價銅陵市腦卒中信息化救治網絡的安全性及有效性。結果表明，信息化救治網絡可明顯縮短AIS患者轉運時間，完善AIS治療流程，明顯改善AIS患者整體預后。

DPT、DNT是評價AIS救治是否快速、有效以及是否合理的關鍵指標［12］。該研究顯示，采用腦卒中信息化救治網絡轉運、接診及治療的試驗組患者DPT為（50.88±10.31）min，DNT為（21.78±5.99）min；而采用傳統流程轉運、接診及治療的對照組患者DPT為（95.30±13.77）min、DNT為（64.24±10.30）min，明顯高于試驗組（P＜0.05），極大提高了銅陵市AIS的轉運及救治效率，充分落實AIS治療要“爭分奪秒”的理念。從120接診患者開始，直至治療結束，對流程內各個環節均進行時間節點登記，并實時上傳，從而將AIS實時治療進度在治療團隊內公開化。（1）治療流程內各成員嚴格遵照治療流程規定時間進行患者轉移、接診及治療； （2）通過了解實時治療進度，治療團隊內各成員可對接下來要負責的環節進行充分準備，從而保證各個治療環節緊密銜接，以及整個治療流程運轉流暢。《中國腦卒中防治報告》中指出我國AIS患者治療的DNT從2012年平均需要116 min縮短至2018年平均需要95 min［1］。但與發達國家比較仍然存在較大提升空間，如澳洲DNT需25 min［14］，芬蘭的DNT僅需20 min［14］，美國模式DNT為39 min［16］。與同期文獻［13，17－18］比較，銅陵市信息化救治網絡救治AIS的DTP和DNT時間較短。

神經元細胞為不可再生細胞，有文獻表明AIS患者每分鐘會死掉190萬個腦細胞，因此AIS患者的預后在很大程度上依賴于時間［18］?；颊咴皆缃邮芨深A，整體預后越滿意。試驗組在出院及隨訪過程中mRS評分顯著低于對照組，這表明通過信息化救治網絡，使得銅陵市AIS患者獲得更好的整體預后。原因有以下2點：（1）120對疑似AIS的預警以及快速、精準轉運對改善AIS患者整體預后有極大的促進作用；120人員對疑似AIS的患者第一時間進行預警，并快速轉往銅陵市人民醫院卒中中心，從而使得更多的AIS患者可以在時間窗內接受治療，改善整體預后。 （2）院內流程的完善，明確各治療環節分工，極大縮短了AIS患者院內的非治療時間，從而使更多的患者在時間窗內得到最優治療，擴大了AIS患者接受治療的機率及可能性，改善整體預后。

研究中，試驗組死亡率明顯低于對照組，表明銅陵市信息化救治網絡系統運轉成功且安全。試驗組患者家屬滿意度量表總分高于對照組，患者家屬可以更好地感受到治療團隊的責任感及專業程度，從而有更好的滿意度。

綜上所述，腦卒中信息化救治網絡可明顯縮短AIS患者轉運時間，完善AIS治療流程，明顯改善AIS患者整體預后，有積極的治療意義，值得推廣和應用。