個案管理聯(lián)合臨床護理路徑模式在乳腺癌術(shù)后化療患者中的應(yīng)用

黃星

（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院乳腺外一科，河南 鄭州450000）

乳腺癌是位居女性癌癥首位的惡性腫瘤，發(fā)生率約為24.2%，臨床針對腫瘤分期Ⅲ級及以下乳腺癌患者多采用手術(shù)結(jié)合化療的綜合療法，但化療期間并發(fā)癥較多，為患者造成較大身心痛苦，需給予有效護理措施幫助患者改善生活質(zhì)量［1－2］。個案管理模式（case management model，CMM）是眾多專家學(xué)者一致推薦的乳腺癌患者病情管理模式，通過個案管理師專業(yè)指導(dǎo)及全程陪護，可確?；颊呓邮芡暾闹委熍c照護，還有助于提高護理水平，目前在我國尚處于初級發(fā)展階段，需進一步 探 討 其 護 理 效 果［3－4］。 而 臨 床 護 理 路 徑（clinical nursing pathway，CNP）在我國臨床護理中已得到長足發(fā)展和應(yīng)用，且有較好效果。本研究選取我院乳腺癌術(shù)后化療患者進行研究，旨在探討CMM聯(lián)合CNP模式的應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年10月至2020年10月我院乳腺癌術(shù)后化療患者96例，按照患者意愿及不同護理方案分為常規(guī)護理組和聯(lián)合干預(yù)組，各48例。常規(guī)護理組采用常規(guī)護理，年齡30～67歲，平均（48.64±9.06）歲，病理分級：Ⅰ級13例，Ⅱ級19例，Ⅲ級16例；聯(lián)合干預(yù)組采用CMM模式＋CNP模式，年齡32～65歲，平均（48.27±8.13）歲，病理分級：Ⅰ級15例，Ⅱ級20例，Ⅲ級13例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)我院倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）乳腺鉬靶檢查發(fā)現(xiàn)鈣化灶，組織活檢結(jié)果呈陽性，確診為乳腺癌；（2）具備手術(shù)指征，均已接受手術(shù)治療；（3）目前處于術(shù)后化療狀態(tài)； （4）耐化療； （5）患者意識清楚，能正常溝通交流，且均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）預(yù)計生存期小于6個月；（2）存在精神障礙疾病；（3）視聽及語言功能障礙；（4）小學(xué)以下文化程度；（5）癌癥發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移。

1.3 方法

1.3.1 常規(guī)護理組 采用一般護理措施，包括病情監(jiān)測、用藥管理、飲食指導(dǎo)、心理干預(yù)、毒副作用管理、健康宣教等內(nèi)容，并在化療期間每月電話隨訪1次，解答患者問題，了解患者病情。

1.3.2 聯(lián)合干預(yù)組 （1）CMM模式前期準(zhǔn)備。在我院護理人員中選擇乳腺癌個案管理師，要求本科以上學(xué)歷，具有護士資格證，從事腫瘤?？谱o理工作5年以上，有良好溝通能力和責(zé)任心。然后對乳腺癌個案管理師進行專業(yè)培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容：個案管理理論課程、乳腺癌診療與護理課程，培訓(xùn)合格后發(fā)放個案管理師資格證書，隨后開始展開護理工作，工作內(nèi)容包括患者治療期、追蹤期管理；協(xié)助患者與診療團隊溝通；提供咨詢和健康教育；評估和完善個案管理內(nèi)容。 （2）基于CNP模式的CMM模式護理。①化療前1 d：護士接待患者入院，幫助患者辦理住院手續(xù)安排好床位，然后通知患者的個案管理師收案。個案管理師在病房內(nèi)對患者實施首次訪視，雙方互相認(rèn)識，添加微信、電話等聯(lián)系方式，個案管理師向患者詳細(xì)說明工作職責(zé)，詢問患者基本資料，為患者建立個人病歷檔案；詳細(xì)為患者介紹化療相關(guān)知識內(nèi)容，如方法、作用原理、注意事項等，叮囑患者保持放松、樂觀態(tài)度，積極遵醫(yī)囑配合化療。②化療第一周期：個案管理師在患者化療時給予全程陪伴，幫助患者與診療醫(yī)師溝通化療方案，反映患者化療中存在問題，化療期間關(guān)注患者所出現(xiàn)的不良反應(yīng)，如胃腸道不適，及時反饋給診療醫(yī)師，給予患者對癥藥物治療；同時轉(zhuǎn)介優(yōu)秀營養(yǎng)師為患者提供合理飲食指導(dǎo)，幫助患者提高食欲，改善營養(yǎng)狀態(tài)；告知患者化療對皮膚健康的危害性，教導(dǎo)患者皮膚護理方法，如每天以干凈溫水擦拭皮膚1次，穿著寬松透氣、面料柔軟衣服等。③化療間隔期：每周微信隨訪患者1次，并安排1次入戶隨訪，詳細(xì)了解患者用藥、飲食、運動、情緒、病情、并發(fā)癥等方面相關(guān)內(nèi)容，評估患者自我管理需求；指導(dǎo)患者每天保持1 h以上的運動鍛煉，增強身體抵抗力，且有助于安眠，食欲不佳時可進食酸味、甜味食物幫助提升食欲，但禁食辛辣、生冷食物；鼓勵患者增加社交活動以豐富日常生活，調(diào)節(jié)不良情緒；每天定時在線回答患者提問，每周通過微信為患者發(fā)送1次疾病及化療相關(guān)的健康教育知識。④化療第2～4周期：堅持陪伴患者渡過每1個化療周期，仔細(xì)觀察患者病情進展情況，及時與診療醫(yī)師溝通調(diào)整化療方案，關(guān)注患者治療過程中出現(xiàn)并發(fā)癥，及時反饋給醫(yī)師進行對癥治療；不斷予以患者心理輔導(dǎo)，如組織病友聚會、引導(dǎo)患者實施幽默療法、引導(dǎo)家屬為患者創(chuàng)造積極樂觀生活氛圍等，幫助患者順利渡過化療期。2組均護理至患者化療結(jié)束（4個月后）。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 應(yīng)對策略 干預(yù)前后以醫(yī)學(xué)應(yīng)對問卷（MCMQ）［5］評估2組應(yīng)對策略，包含面對（8個條目，8～32分）、屈服（5個條目，5～20分）、回避（7個條目，7～28分）3個項目，得分越高表明患者越傾向于采取此種應(yīng)對策略。該量表信度Cronbach′sα系數(shù)為0.92，效度系數(shù)為0.83。

1.4.2 生活質(zhì)量 干預(yù)前后采用乳腺癌患者生命質(zhì)量測定量表（FACT－B）［6］評估2組患者生活質(zhì)量，包括生理狀況、情感狀況、社會／家庭狀況、附加關(guān)注狀況及功能狀況5個項目，共36個問題，總分經(jīng)Logit變換法轉(zhuǎn)換為0～100分，得分越高表明生活質(zhì)量越高。該量表信度Cronbach′sα系數(shù)為0.90，效度系數(shù)為0.81。

1.4.3 自我管理效能 干預(yù)前后采用癌癥健康促進策略量表（SUPPH）［7］評估2組自我管理效能，包括正性態(tài)度、緩解壓力、自我決策3個方面，共28個條目，每個條目1～5分，總分28～140分，分?jǐn)?shù)越高表明自我管理效能感越強。該量表信度Cronbach′sα系數(shù)為0.93，效度系數(shù)為0.85。

1.4.4 并發(fā)癥發(fā)生情況 統(tǒng)計2組化療期間患者惡心嘔吐、皮疹、食道炎癥、食欲不振等并發(fā)癥發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 25.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料以［n（%）］表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 應(yīng)對策略 干預(yù)前2組面對評分、回避評分、屈服評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），干預(yù)后聯(lián)合干預(yù)組面對評分高于常規(guī)護理組，回避及屈服評分低于常規(guī)護理組（P＜0.05），見表1。

表1 2組應(yīng)對策略比較（±s，分）

表1 2組應(yīng)對策略比較（±s，分）

注：與同組干預(yù)前比較，1）P＜0.05

組別 時間n面對 回避 屈服常規(guī)護理組 干預(yù)前48 17.32±3.49 19.87±3.01 13.75±2.59聯(lián)合干預(yù)組48 16.59±3.10 20.64±3.24 13.25±2.16 t 1.084 1.206 1.027 P 0.281 0.231 0.307常規(guī)護理組 干預(yù)后48 21.05±2.721）16.51±3.641）10.57±2.851）聯(lián)合干預(yù)組48 24.26±3.181）13.09±3.071）7.83±1.421）t 5.315 4.976 5.962 P＜0.01＜0.01＜0.01

2.2 生活質(zhì)量、自我管理效能 干預(yù)前2組FACT－B評分、SUPPH評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），干預(yù)后聯(lián)合干預(yù)組FACT－B評分及SUPPH評分高于常規(guī)護理組（P＜0.05），見表2。

表2 2組生活質(zhì)量、自我管理效能比較（±s，分）

表2 2組生活質(zhì)量、自我管理效能比較（±s，分）

注：與同組干預(yù)前比較，1）P＜0.05

組別n FACT－B SUPPH干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后常規(guī)護理組48 63.57±6.55 71.34±4.231）110.79±7.98 120.43±8.201）聯(lián)合干預(yù)組48 62.42±6.17 76.58±5.491）109.61±7.42 126.39±9.651）t 0.885 5.238 0.750 3.261 P 0.378＜0.01 0.455 0.002

2.3 并發(fā)癥發(fā)生情況 聯(lián)合干預(yù)組并發(fā)癥發(fā)生率為16.67%，低于常規(guī)護理組的35.42%（P＜0.05），見表3。

表3 2組并發(fā)癥發(fā)生情況比較［n（%）］

3 討論

乳腺癌是乳腺上皮細(xì)胞在致癌因子作用下出現(xiàn)的異常增殖現(xiàn)象，疾病早期可通過手術(shù)、化療等方法控制疾病進展，但化療期間患者需承受身心巨大折磨，對患者效能感、心理狀態(tài)、自我管理能力等均有不良影響［8］，故實施護理措施極為必要。

CMM模式是一種適用于院內(nèi)、院外患者的疾病管理模式，能確保護理服務(wù)的連續(xù)性，及時回應(yīng)患者的各種護理需求，提升護理服務(wù)的有效性和適用性［9］。曾有學(xué)者以CMM模式對乳腺癌患者輔助內(nèi)分泌治療的依從性進行專項研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，患者服藥依從性明顯提高，具有良好干預(yù)效果［10］。本研究基于創(chuàng)新的目的，將CMM模式與CNP模式進行聯(lián)合應(yīng)用，因為CNP模式屬于一種護理質(zhì)量提升模式，能使患者接受有順序性、時間性的照顧計劃，幫助患者獲得最佳護理體驗［11］。本研究結(jié)果顯示，相對于常規(guī)護理，采用CMM模式＋CNP模式干預(yù)后的乳腺癌患者并發(fā)癥發(fā)生率更低，生活質(zhì)量改善更為顯著。有研究表明，乳腺癌化療患者，普遍存在食欲不佳、疲乏、胃腸道不適等并發(fā)癥癥狀，為患者提供個體化護理癥狀護理，對患者緩解癥狀、提高治療自信有重要作用［12］。CMM聯(lián)合CNP模式通過個案管理師搭建起快速溝通渠道，按照所制定護理路徑，可及時收到不同時期患者并發(fā)癥相關(guān)反饋，便于個案管理師及時評估并發(fā)癥，給予專業(yè)針對性指導(dǎo)，進而改善并發(fā)癥發(fā)生情況［13］。另外，專職的個案管理師在患者化療期間和化療間隔期均予以患者專業(yè)、豐富的自我管理指導(dǎo)，督促患者養(yǎng)成健康行為習(xí)慣，促進患者生理、心理及社會功能恢復(fù)，從而提高患者生活質(zhì)量。本研究結(jié)果還表明，干預(yù)后患者自我管理效能感及應(yīng)對策略顯著改善，說明CMM聯(lián)合CNP模式對乳腺癌化療患者的心理狀態(tài)產(chǎn)生積極影響。分析原因認(rèn)為，有專業(yè)的個案管理師隨時為患者提供指導(dǎo)和幫助，能減輕患者疾病不確定感，增強其康復(fù)信心，同時個案管理師的專人隨訪有助于建立護患信任關(guān)系，有利于護理的延續(xù)性，從而提高患者自我管理效能感，減輕患者回避、屈服等消極應(yīng)對態(tài)度。

綜上所述，將CMM聯(lián)合CNP模式應(yīng)用于乳腺癌術(shù)后化療患者，不僅能改善患者自我管理效能感和消極應(yīng)對態(tài)度，還能減少患者并發(fā)癥的發(fā)生，提高其生活質(zhì)量。但本研究入選樣本量較少，有待進一步擴大研究規(guī)模，提高研究的深度和廣度。