敦煌出土“五臟論類”文獻中的肺臟理論探析

張浩 葉樺 栗林杰

【摘 要】 “五臟論類”是我國古代以臟腑學說為中心撰寫的醫書總稱，但宋以后這類專書大多失傳，因而敦煌出土的“五臟論類”文獻對臟腑辨證體系的早期形成研究具有重要學術價值。通過整理發現，敦煌出土“五臟論類”文獻在肺臟生理、病理等方面，提出許多《內經》等早期傳世醫籍之外的學術觀點。如《明堂五臟論》中關于“肺風”“肺熱”的論述，《五臟論》中關于“聞聲診病”理論的總結，《耆婆五臟論》中關于“五臟勞”理論以及“肺勞”癥狀的認識。“五臟論類”文獻中的肺臟理論不僅對肺系疾病的臨床診療具有重要的實用價值，對當下新型冠狀病毒肺炎康復期的治療也有一定的指導意義。

【關鍵詞】 出土文獻；五臟論；肺臟理論；新型冠狀病毒肺炎康復期

【中圖分類號】R223 【文獻標志碼】 A 【文章編號】1007-8517（2023）09-0012-04

Abstract：“Five Zang-viscera Theory” is the general name of medical books written in ancient China centered on the theory of viscera. But most of these special books have been lost after the Song Dynasty. Therefore， the “Five Zang-viscera Theory” literature unearthed in Dunhuang have important academic value for the early formation of the system of visceral differentiation. Through sorting out， it is found that the “Five Zang-viscera Theory” literature unearthed in Dunhuang have put forward many academic viewpoints beyond the early medical books such as “Internal Classics” in the aspects of lung physiology and pathology. These academic viewpoints include “Lung Wind” and “Lung Heat” discussed in “Mingtang Five Zang-viscera Theory”， the theory of “diagnosing disease by hearing sound” summarized in “Five Zang-viscera Theory” and the “Five Zang-viscera Labor Theory” and the cognition？of “Labor” symptoms in “Qipo Five Zang-viscera Theory”. The lung theory in the “Five Zang-viscera Theory” literature not only has important practical value for the clinical diagnosis and treatment of lung diseases， but also has certain guiding significance for the current treatment of COVID-19 during the recovery phase.

Keywords：Unearthed Literature; Five Zang-Viscera Theory; Lung Theory; Recovery phase of COVID-19

“五臟論類”是我國古代以臟腑學說為中心撰寫的醫書總稱，臟腑學說又是中醫學臟腑辨證體系形成的重要基礎［1］。這類著作始見于漢代，如《漢書·藝文志·方技略》中載有“《五臟六腑痹十二病方》三十卷，《五臟六腑疝十六病方》四十卷”等［2］。日本學者岡西為人在《宋以前醫籍考》中收有“五臟”類，共載《五臟論》《黃帝五臟論》《黃庭內景經》《歐希范五臟圖》等書目五十三條，其中直接以“五臟論”命名的醫書達十八種之多［3］。宋以后，這部分內容大多并入其它醫書，此類專書逐漸失傳。因此，敦煌出土的“五臟論類”文獻對臟腑辨證體系的早期形成研究具有重要的學術價值。

馬繼興先生在《中國出土古醫書考釋與研究》一書中，共收有敦煌出土“五臟論類”殘卷三類六種，分別為《明堂五臟論》一種，《五臟論》四種，《耆婆五臟論》一種。其中《五臟論》四種又有甲本、乙本、丙本、丁本之別［4］。這些殘卷所涉醫學內容較多，無法一概而論，現僅就其中有關肺臟理論的內容加以整理研究，以期補充傳世文獻的不足之處。

1 《明堂五臟論》中有關肺臟理論的研究

《明堂五臟論》（P.3655）一卷，其內容除卷首總論外，按五臟分為五篇，論述藏象理論。該書撰人不詳，但書中引有三國吳太醫令呂廣《玉匱針經》部分佚文。經馬繼興先生考證，該書應系六朝時期著作，其抄錄年代當在唐初。現將《明堂五臟論》中有關肺臟理論的內容整理如下。

“其脈有五色：肝脈青，心脈赤，肺脈白，脾脈黃，腎脈黑。”“肺與大腸第三。”“肺者，傍也。肺為華蓋，又為丞相。肺重三斤三兩，六葉二耳。外聯于鼻，內主于皮。”以上幾處關于肺臟生理的論述與《內經》《難經》等經典理論基本一致。如《素問·經絡論》曰：“心赤，肺白，肝青，脾黃，腎黑，皆亦應其經脈之色也。”［5］85《靈樞·本輸》曰：“肺合大腸，大腸者，傳道之腑。”［6］4《素問·靈蘭秘典論》曰：“肺者，相傅之官，治節出焉。”［5］14《難經·四十三難》曰：“肺重三斤三兩，六葉兩耳，凡八葉，主藏魄。”［7］81《靈樞·脈度》曰：“肺氣通于鼻。”《素問·五臟生成》曰：“肺之合皮也，其榮毛也。”

“故知肺風，鼻塞、腦疼；肺熱，即皮上生瘡。”關于“肺風”“肺熱”的論述，散見于早期文獻。如《素問·風論》曰：“以秋庚辛中于邪者為肺風……肺風之狀，多汗惡風，色皏然白，時咳短氣，晝日則差，暮則甚，診在眉上，其色白。”［5］67《素問·痿論》曰：“肺熱者，色白而毛敗。”［5］70《難經》《脈經》兩書未見相關論述［8］。《針灸甲乙經》中的論述則與《素問》完全一致［9］。由此可見，《明堂五臟論》有關“肺風”“肺熱”的描述并非出自傳世經典文獻。而在隋唐及以后的醫學文獻中，卻可見相似論述。如《諸病源候論·鼻塞候》載：“肺氣通于鼻……其氣不和，受風冷，風冷邪氣入于腦，停滯鼻間，即氣不宣和，結聚不通，故鼻塞也。”［10］270《諸病源候論·頭面身體諸瘡候》載：“夫內熱外虛，為風濕所乘，則生瘡。所以然者，肺主氣，候于皮毛。”［10］193

通過以上對比可知，《諸病源候論》對于“鼻塞”“生瘡”的病機闡釋，較好地解釋了《明堂五臟論》中關于“肺風”“肺熱”的論述。若根據兩書成書年代進行推斷，《諸病源候論》一書可能繼承了“五臟論類”醫學文獻的部分學術思想，并對其進行闡釋發揮，使這部分內容逐漸成為傳世文獻的重要組成部分。

此處“肺風”癥狀描述與鼻鼽相類。肺臟“外聯于鼻”，故肺受風邪則鼻為之不利，鼻病也可通過理宣肺氣論治。鼻鼽是由于肺氣虛而衛表不固，風寒犯肺波及鼻竅所致。鼻鼽癥發突然，先則鼻腔發癢、噴嚏頻作，繼而鼻塞不通，全身癥狀可有頭痛、耳鳴等，諸癥來去迅速，過后如常人，符合風邪致病特點。因此，臨床治療鼻鼽應注重祛風散寒、疏風通竅，可酌情選用蒼耳子、蟬蛻、白芷、防風、桂枝等藥物。肺臟“內主于皮”，肺熱可致皮膚變生瘡瘍，多治以疏風清肺、清熱解毒之法，常選用荊芥、桑白皮、桔梗、菊花、黃芩、金銀花等藥物。

2 《五臟論》中有關肺臟理論的研究

《五臟論》共四種，分別為甲本（P.2115）、乙本（S.5614）、丙本（P.2755）、丁本（P.2378），其內容大致相似，故在此合并討論。《五臟論》雖題為張仲景所撰，但書中引有晉葛洪、梁陶弘景、北周姚僧垣《集驗方》等醫家姓名及著作，但未曾提及隋唐醫家，因而該書或成于六朝末期。經馬繼興先生考證，這四種書的抄錄年代均為唐朝初期。現將《五臟論》中有關肺臟理論的內容整理如下。

“肺為丞相。大腸連肺。啼哭者損肺。鼻為肺應。肺風則鼻塞。肺主皮膚。皮患則由肺。視毛而知肺。”以上有關肺臟生理的論述，與《明堂五臟論》以及《內經》等經典理論中的觀點基本一致，此處不再贅述。

“聲細者患冷，聲沉者患風，聲輕者患虛，聲粗者患熱。”“聲嘶則氣少，聲赤能發血。”這段論述對“聞聲診病”的臨床經驗進行全面的歸納總結，為其它早期經典文獻所未見，具有重要的學術價值。

聞診是中醫望、聞、問、切四診體系中的重要組成部分，而聞診與肺臟關系極為密切。《難經·四十難》曰：“肺主聲，故令耳聞聲。”［7］76關于“聞聲診病”的描述，最早見于周代。《周禮·天官冢宰·疾醫》曰：“以五氣、五聲、五色胝其生死。”［12］在《內經》中，“聞聲診病”理論主要涉及“五聲”生理、病理等方面的內容。如《素問·陰陽應象大論》中記載“呼、笑、歌、哭、呻”五聲主病，而《難經》所述與《內經》基本相似，且明確提出“聞而知之者，聞其五音，以別其病”的學術觀點，在《針灸甲乙經》《脈經》等早期醫書，對“聞聲診病”理論的記載則較為零散。

《五臟論》以陰陽二分法為指導，從“聲細、聲沉、聲輕、聲粗、聲嘶、聲赤”六方面進行論述，涵蓋了語聲異常的常見類型，全面歸納總結了“聞聲診病”理論，豐富了“四診”體系的內容，具有重要的學術價值。聲細者患冷，聲沉者患風，聲輕者患虛，聲粗者患熱。在后世文獻中，可見類似總結，如南宋施發《察病指南》載：“聲細長是實，聲輕是虛，聲沉粗是風，聲短細是氣，聲粗是熱。”［13］施氏所述，與《五臟論》理論基本一致。聲嘶則氣少。肺主氣司呼吸，肺氣不足，津液不能正常敷布，咽喉失卻濡養，最終導致聲音嘶啞。正如《諸病源候論·虛勞候》載：“肺勞者，呼吸少氣，咳嗽喘急，嗌干氣極，則皮毛焦干，津枯力乏，腹脹喘鳴。”［10］17

“聲赤能發血”此說甚為特殊，故單獨討論。聲赤能發血，甲本作“聲赤能發血”，乙本作“□血”，丙本、丁本均未見。歷代文獻中均未見類似記載，乙本此處又恰好殘損，因而無法得知其確切含義。《五臟論》甲本此處原文為：“骨傷則齒黑，血傷則皮焦，筋絕則爪干，聲嘶則氣少，聲赤能發血。”若據文例，此處“能”字當為“則”字。“聲赤”一詞，其它文獻未見，但可根據早期醫籍中常見的“目赤”“面赤”“頰赤”等名例推斷。聲為語聲，赤為赤色，聲赤當為語聲見赤色之意，即就是類似于“咯血”的癥狀。此處“發血”一詞，或為“乏血”之假借。其原因有二：其一，此段原文前后多處通假，如“喜則心病”，“喜”原假作“戲”，“聲輕者患虛”，“患”原假作“還”，因此“發”或為“乏”的假借字；其二，前文中言“齒黑”“皮焦”“爪干”“氣少”，均為氣血津液枯竭之象，若此處理解為“乏血”，則與前文邏輯一致。因此，此處“聲赤能發血”當作“聲赤則乏血”，文意為：傷于咳血之人則血脈衰少。

根據“肺主聲”原理，通過“聞聲”可診斷肺臟所患之疾。肺受寒則咳聲細，肺受風則咳聲沉，肺氣不足則咳聲輕，肺受熱則咳聲粗，肺氣衰少則咳聲嘶啞，咳而帶血則肺之血脈受損。臨證“辨聞咳聲”，可知肺臟之寒熱虛實，并可依此探求病源。

3 《耆婆五臟論》中有關肺臟理論的研究

《耆婆五臟論》（TⅡY49）原系新疆吐魯番出土。該卷子最早由日本學者黑田源次影本臨寫并進行初步研究，其在《普魯西學士院所藏中央亞細亞出土文書目錄》中記作：“《焉婆五臟論》。殘缺。”同時黑田氏考證“焉婆”當為“耆婆”。隨后國內學者羅福頤據黑田氏影印本臨寫收入《西陲古方技書殘卷匯編》一書，而馬繼興先生又根據羅氏資料開展進一步研究。耆婆，又名耆域，原為印度佛陀時代名醫，后成為佛教“持大醫尊者”，其醫術可媲美戰國時期名醫扁鵲。關于該卷子的成書年代，日本學者丹波元胤在《醫籍考》中推測其成書“似非唐以后之書也”［14］，國內學者馬繼興亦支持此觀點。

該卷子由于傳抄不善，脫訛之處甚多，現對《耆婆五臟論》有關肺臟理論內容整理如下。

“肺勞，則語聲□澀。”五勞的概念有三。其一為五種行為之勞；其二為五臟之勞；其三為五種過勞的致病因素［15］。關于“五勞”的文獻記載，如《素問·宣明五氣論》曰：“久視傷血，久臥傷氣，久坐傷肉，久立傷骨，久行傷筋，是謂五勞所傷。”［5］39《難經》創立“五臟虛損”學說，但未提出“五勞”的概念。《金匱要略》中提及“五勞”一詞，但未言明具體所指［16］。《脈經》《針灸甲乙經》等書均未提及“五勞”。《中藏經》提及“勞傷”，《中藏經·勞傷論》曰：“勞者，勞于神氣也，傷者，傷于形容也。”［17］

可見，早期經典文獻并未對“五（臟）勞”進行明確論述，而在《諸病源候論》中，出現關于“五（臟）勞”的論述。《諸病源候論·虛勞候》載：“五勞者：一曰志勞，二曰思勞，三曰心勞，四曰憂勞，五曰瘦勞。又，肺勞者，短氣而面腫，鼻不聞香臭。肝勞者……。”《諸病源候論》對于“五勞”的兩種說法，第一種為早期文獻未見，但可見于后世文獻，如《備急千金要方》《外臺秘要》等［18-19］；第二種即為“五（臟）勞”理論。由此可見，《諸病源候論》中關于“五臟勞”理論與《耆婆五臟論》等“五臟論類”早期文獻或許存在一定的學術聯系。

“肺勞，則語聲□澀。”《醫方類聚》卷四引《五臟論》載：“氣短面腫，鼻不聞香，咳嗽余痰，兩脅脹痛，喘息不定，此為肺勞”［20］。《醫方類聚》為明代朝鮮醫書，匯輯了大量明初及以前中國醫書，包括大量古代佚書，輯入內容皆據原文未加改動，具有重要的文獻價值。關于《醫方類聚》所引《五臟論》的來源，學界看法不一。如丹波元胤在《醫籍考》中認為《醫方類聚》所引即為《耆婆五臟論》，其弟丹波茞庭又從《醫方類聚》將此書輯出成卷。國內學者陳明則認為《醫方類聚》卷四“五臟門”可能是匯集前代多種《五臟論》而成，其中《耆婆五臟論》所述應是“五勞”與“七傷”部分［21］。上述兩種觀點雖有不同，但都肯定了《醫方類聚》與《耆婆五臟論》兩書間的學術聯系，故可作為文獻資料相互參證。

“語聲”意為言語聲音，“□澀”一詞存在闕文，無法得知其確切含義。現暫且理解“澀”字之意。澀，《說文》：“濇，不滑也。”《一切經音義》：“濇，文歰，今作澀，不滑也。”因而此處“語聲□澀”所表述的意思或為語聲艱澀而不流暢，即聲音嘶啞之意。

《醫方類聚》卷四所引《五臟論》關于“肺勞”的第一個癥狀即為“氣短”，氣短即少氣之意。此前已對《五臟論》中“聲嘶則氣少”進行細致分析，上述兩書論述基本一致。由此可見，《耆婆五臟論》與《五臟論》兩書對因肺氣不足引起聲音嘶啞的學術觀點基本一致。

新型冠狀病毒肺炎肺部后遺癥以呼吸困難，肺部異常磨玻璃影、纖維化等，以及持續性缺氧癥狀為主要臨床表現［22］。新冠肺炎患者達到出院標準后處于康復期，其肺部表現可與肺勞相似，出現氣短、聲低等癥狀。疫邪侵襲肺臟，正邪交爭劇烈，經治后雖正勝邪退，但由于正氣大傷，導致機體處于元氣不足、氣血虧虛狀態。治療期間抗病毒藥物和激素類藥物的大量使用，在發揮抗邪作用的同時，也在一定程度上損傷了肺氣，從而導致了類似肺勞的癥狀。

肺主氣司呼吸，調節氣機升降，在宗氣生成過程中發揮了重要的作用，宗氣又關乎語聲發音。因此，宗氣虛則少氣息微、聲低氣怯，語聲艱澀，怠倦乏力。對于新冠肺炎康復期肺勞見癥者，以保肺益氣、清金補虛為基本治則。肺喜潤惡燥，用藥須忌燥烈、耗氣及苦寒之品，同時注意不能滋膩生濕。臨證可選用浙貝母、桑白皮、桔梗、知母等清金肅肺之藥，選用甘潤之品如天冬、北沙參、玉竹、麥冬等藥以滋陰養肺。還需注重補土生金、金水相生，選用白術、茯苓、黃芪、黨參等藥以化運中土，生肺氣；選用枸杞、黃精、熟地等滋腎類藥金水同治。總之，應補而不滯，清肺不可傷中，潤肺不可生痰，以平調平補肺氣為原則。

4 小結

通過對歷代文獻的梳理，可形成對臟腑辨證體系早期發展的基本認識。即在《內經》成書之后，關于五臟生理的認識已基本定型，而關于五臟病理的認識，此后開始不斷發展，形成以《五臟論》為代表的系列臟腑學說專書。但由于當時印刷技術尚未成熟，此類專書多以抄本形式存在，部分學術思想被《諸病源候論》《外臺秘要》等醫書所吸納，自宋以后，這部分內容多并入其它醫書，此類專書逐漸失傳。敦煌出土的“五臟論類”文獻在肺臟病理方面，提出許多《內經》等早期傳世醫籍之外的學術觀點，如《明堂五臟論》中關于“肺風”“肺熱”的論述，《五臟論》中關于“聞聲診病”理論的總結，《耆婆五臟論》中關于“五臟勞”理論以及“肺勞”癥狀的認識。探討此類肺臟理論，為臨證加深對肺系病證的認識及拓寬診療斷思路提供了理論依據和方法啟示，體現了中醫出土古籍文獻研究重要的現實意義與實用價值。

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（收稿日期：2022-08-24 編輯：劉 斌）

基金項目：四川省社會科學重點研究基地（拓展）項目（No.2020C17）；國家自然科學基金（No.82105054）；四川省中醫藥管理局項目（No.2021MS559）；成都中醫藥大學杏林學者人才科研項目（No.CCZD2021002）。

作者簡介：張浩（1993—），男，漢族，碩士，研究方向為中醫古籍文獻整理。E-mail： 1013341320@qq.com

通信作者：葉樺（1982—），女，漢族，博士，副教授，研究方向為中醫基礎理論及名中醫肺系病證辨治。E-mail： 47380036@qq.com