腦卒中病人照顧者社會問題解決能力研究進展

趙志欣 王佳佳 王倩 王文娜 江湖 任娟娟 張振香

Keywords? stroke； caregiver； social problem； problem?solving ability； review

摘要? 介紹了社會問題解決能力的相關概念，對腦卒中病人照顧者社會問題解決能力測量工具、研究現狀及干預研究進行綜述，為進一步研究和制定提高社會問題解決能力的干預措施提供參考依據。

關鍵詞? 腦卒中；照顧者；社會問題；問題解決能力；綜述

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2023.08.016

腦卒中是一種常見的腦血管疾病，具有高發病率、高致殘率、高病死率及高復發率的特點，已成為全球范圍內第二大致死類病因[1?2]，是我國成人致死、致殘的首位病因[3]。目前，我國約有1 300萬腦卒中病人，70%～80%的病人因肢體功能障礙導致獨立生活能力下降，需要照顧者協助完成日常生活[4?5]。照顧者作為促進腦卒中病人康復的重要角色，有效的家庭照護對病人的身心健康和疾病恢復尤為重要。由于腦卒中疾病的突發性、復雜性，照顧者往往準備不充分，與照顧有關的巨大壓力阻礙了照顧者利用其內部資源和外部資源應對日常問題的能力[6]，不良的應對能力不僅會損害照顧者的身心健康，也不利于病人的長期康復。社會問題解決能力作為一種社會能力，表現為個體能夠綜合運用周圍環境資源，可有效解決現實生活中遇到的困難，促進社會適應能力和自身良好發展。因此，本研究綜述了腦卒中照顧者社會問題解決能力的研究進展，以期為我國開展相關研究提供依據。

1? 社會問題解決能力概述

1.1 相關概念 問題解決是一個認知-行為過程，涉及個人情緒問題、日常生活事件、人際問題、較廣泛的社會問題等方面。D'Zurilla等[7]指出，社會問題解決能力是個體在自設目標的指導下，完成認知-行為的過程。在這個過程中，個體會通過思考，積極尋找有效的方法以解決遇到的壓力事件。Heppner等[8]將社會問題解決能力概念化為“以適應內部或外部需求或挑戰為目的的、以目標為導向的認知和情感操作序列以及行為反應”。國內學者對這一概念研究并不多，其中楊穎等[9]將社會問題解決能力定義為一種個體正確看待問題、評價自己，并運用各種技能有效地解決生活中的真實問題，促進自身良好適應的能力。盡管對于社會問題解決能力的概念存在不同的意見，可以發現社會問題解決能力是一種多維度結構、涉及認知、情感、行為等多方面的能力，能力高的個體懂得如何正確看待自己并進行恰當評價，試圖通過自身努力解決日常生活中遇到的問題。

1.2 理論框架

1.2.1 社會問題解決理論 自D'Zurilla等[10]提出社會問題解決理論以來，該領域受到眾多研究者的關注并進行了更深入的研究，提出了五維度的社會問題解決模型。社會問題解決模型是一種多維的應對策略，通過努力應對改變情況或自己的認知來管理日常生活中面臨的問題。社會問題解決模型分為兩個維度：一個是問題解決傾向維度；另一個是問題解決風格維度[11]。問題解決傾向是對個體對待日常生活問題的態度、情緒反應以及問題解決能力的綜合描述，是個體解決社會問題的動力，通常處于相對穩定的狀態。主要包括積極問題傾向和消極問題傾向。前者會從積極樂觀的角度看待問題，把問題當成挑戰，相信自己能夠成功應對；后者看到問題比較消極悲觀，把問題當成威脅，并且懷疑自己的問題解決能力。問題解決風格描述了一個人關于日常生活問題的一般信念、評價、情緒反應以及問題解決的能力，在社會問題解決中起動力作用。對中風照顧者的實證研究表明，高自我評價問題解決的應對能力與較低心理壓力、良好健康狀況和顯著感知的社會支持相關[12?13]。

1.2.2 壓力的關系/問題解決模型 該模型是壓力交易理論和社會問題解決理論的整合[6]。在這個模型中，個體的幸福感受到壓力的影響。腦卒中護理對照顧者來說是一個有壓力的生活事件。社會問題解決的應對能力被認為是保護照顧者的一種內在資源，可將一個人對應激情境的消極情緒反應轉變為積極情緒反應。增強腦卒中病人照顧者解決問題的應對能力，可以減少他們對照顧病人相關壓力的脆弱表現。

2? 社會問題解決能力的測量工具

2.1 社會問題解決量表修訂版（Social Problem Solving Intervention?Revised，SPSI?R） 由D'Zurilla等[14]編制，該量表最初包括70個條目，修訂之后精簡為52個條目，采用Likert 5級評分法，從“對我不太真實”到“對我非常真實”依次賦值0～4分，得分越高代表解決問題的能力越好。SPSI?R包括5個分量表：①積極問題傾向量表（5個條目）；②消極問題傾向量表（10個條目）；③理性型問題解決風格量表（20個條目）；④沖突/疏忽型問題解決風格量表（10個條目）；⑤回避型問題解決風格量表（7個條目）。該量表Cronbach's α系數為0.69～0.93，臨床應用廣泛。

2.2 中文版社會問題解決量表修訂版（Chinese Version of the Social Problem Solving Inventory Revised，C?SPSI?R） 香港學者Siu等[15]于2005年發布，包括積極問題傾向（3個條目）、理性問題解決（7個條目）、消極問題傾向（5個條目）、沖突/疏忽風格（5個條目）、回避風格（5個條目）5個維度，共25個條目，評分從“一點不符合我”到“非常符合我”依次賦值1～5分。積極問題傾向、理性問題解決維度評價問題解決能力，得分越高代表問題解決能力越強；后3個維度評價問題解決過程中存在的缺陷或不足，得分越高代表缺陷和不足越顯著。總分為25～125分，前2個維度得分與后3個維度反向計分之和為受試者問題解決能力總分，得分越高代表問題解決能力越強。該量表Cronbach' α系數為0.64～0.89。

2.3 問題解決量表（Problem Solving Inventory，PSI） 由Heppner等[16]提出，用于評估個人對其關于解決問題的行為和態度的能力的看法。共35個項目，包括解決問題的信心、接近回避風格和個人對情緒和行為的控制3個組成部分。采用Likert 6級評分法，從“非常同意”到“非常不同意”依次賦值1～6分。總分為32～192分，得分越高，說明解決問題的能力越差。該量表的Cronbach's α系數為0.92，內部一致性良好，PSI子量表的Cronbach's α系數為0.82～0.90。

3? 腦卒中照顧者社會問題解決能力研究現狀

目前，針對腦卒中照顧者社會問題解決能力的研究有限。國外社會問題解決能力主要是一些隨機對照試驗、定性研究和非干預性研究，以此來描述腦卒中照顧者社會問題解決能力與病人及自身健康的相關關系，與社會問題解決能力相關的因素主要包括抑郁、焦慮、健康狀況、自我效能、幸福感、生活質量、感知社會支持等。越來越多的證據表明，社會問題解決能力是照顧者適應照護過程的決定因素。有效的問題解決與照護者的幸福感[12]和生活質量[17]有關。相反，具有無效社會問題解決能力的照顧者更有可能出現抑郁癥狀、焦慮和健康狀況不佳表現，而且他們的照護接受者有發生繼發性并發癥的風險[18]。目前，腦卒中照顧者社會問題解決能力并不理想，在一項干預研究中，干預組和對照組的社會問題解決能力得分分別為（101.25±15.82）分、（103.83±17.92）分，處于中等偏下水平[6]。因此，有必要通過開展相關干預研究來改善腦卒中照顧者社會問題解決能力。社會問題解決能力包括兩個組成部分：問題傾向和問題解決策略。問題傾向代表了人們對如何看待問題以及如何有效地解決問題的信念、評價和感受的認知情緒，有積極和消極兩個方面；問題解決策略是指人們試圖為日常生活中遇到的特定問題識別或發現有效的或適應性的解決方案[19]。相關研究表明，社會問題解決能力的干預措施主要在腦卒中后早期進行，干預時間2～12個月[20?21]，干預形式包括課程培訓[22]、家訪[23?25]或電話聯系，干預措施主要通過改變問題傾向和問題解決策略來探究腦卒中照顧者社會問題解決能力與病人及自身健康的相關關系。

4? 腦卒中照顧者社會問題解決能力的干預研究

4.1 基于問題傾向的干預研究 研究發現，有積極問題傾向的人認為自己可以成功地解決問題并能有效地管理問題，隨著時間的推移，健康狀況會得到改善。然而，消極的問題傾向會破壞個人情緒調節、理性思考[26]和有效學習復雜任務的能力[27]。Grant等[13]研究發現，消極問題解決傾向的腦卒中照顧者在病人出院后13周內表現為抑郁癥狀增加和幸福感下降。一項家庭課程培訓研究表明，出院后6～12個月，積極問題傾向的腦卒中照顧者家庭問題解決能力和腦卒中護理知識顯著提高[22]，與其他研究結果類似。在脊髓損傷和其他慢性疾病病人中，積極的問題傾向與更高的生活滿意度相關，消極情感傾向與較差的問題解決能力相關，這些結果均表明，基于問題傾向的干預方案對家庭照顧者的照護適應起著重要作用。Grant等[24]提出，具有積極問題傾向的照顧者可以樂觀地解決問題，并擁有識別和定義問題的基本技能，能決定需要做什么，列出可能的解決方案，最后做出有效的評估。

4.2 基于問題解決策略的干預研究 研究人員發現，幫助照顧者解決問題的干預策略是支持照顧者在家照護病人最有效的措施[28?29]。Visser?Meily等[30]在一項關于評估不同類型的干預方案對腦卒中照顧者有效性的綜述表明，解決問題的培訓是最有效的。一項旨在提高腦卒中照顧者問題解決行為技能的研究表明，腦卒中照顧者的抑郁癥狀和照顧者負擔明顯減輕[31]。Bakas等[32]進行了一項為期8周的隨機對照試驗，發現基于問題解決策略的干預方案改善了輕度至重度抑郁照顧者的抑郁癥狀和其他健康結果。King等[31]進行了一項隨機對照試驗，包括2次院內干預和8次電話干預的問題解決培訓，結果發現在3個月時，照顧者的抑郁、對生活變化的感知和健康狀況都有所改善。一項基于電話干預的問題解決應對技能培訓研究結果顯示，干預組在解決問題的應對能力方面顯著改善，這種支持照顧者提高適應性和創造性問題解決的策略，有效改善了照顧者自身的心理社會健康水平[6]。通常這種自我評價解決問題的能力是應對的重要因素，同時在決定照護者對壓力的感知和管理方面也有重要作用。盡管這種關系的方向尚不確定，但現有證據表明，發展促進更積極的自我評價解決問題的能力可能有助于減輕照護者的焦慮、抑郁，改善身體健康狀況和對社會支持的感知，也為后續進行相關干預研究提供了新的方向。

5? 小結

目前，針對腦卒中照顧者社會問題解決能力的研究存在以下不足之處：第一，量表使用局限，對社會問題解決能力水平研究多采用普適應的社會問題解決量表，不能顯示特殊群體的社會問題解決能力特點，尚未開發適合腦卒中照顧者的量表；第二，研究方法局限，腦卒中照顧者社會問題解決能力的研究中質性研究較少，在今后的研究中可增加深度訪談等研究方法，探索腦卒中照顧者的內心變化歷程，提出更有針對性的干預措施，從而提升照護者社會問題解決能力，促進腦卒中病人的康復進程。此外，社會問題解決能力是一個動態變化的過程，研究者應拓展縱向研究，為探究干預措施的長期效果提供客觀依據。

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（收稿日期：2022-09-17；修回日期：2023-01-30）

（本文編輯 張建華）