基于敘事理論的干預措施在肺癌術后患者中的應用效果

李俊霞，蔣娜，翟怡紅

鄭州市第九人民醫院呼吸科，鄭州 450000

調查數據顯示，肺癌分別居男性及女性惡性腫瘤發病率的第1 位及第2 位，對中國居民的生命健康造成極大威脅，目前肺癌的主要治療方法為手術及化療[1]。外科手術是治療肺癌的首選方法，可提高患者的5年生存率，但外科手術具有較大的創傷性，且肺癌患者對自身病情的擔心易導致多種負性情緒，同時可造成疲乏[2]。對肺癌患者進行積極有效的護理干預，可改善患者的負性情緒，提高患者康復治療的依從性，改善患者預后[3]。隨著目前護理理論的不斷發展，護理工作已從既往的機械性執行醫囑轉變為以患者為中心的優質護理，常規護理聯合心理干預已成為目前腫瘤患者護理工作的熱點。敘事護理是心理學與臨床護理工作相結合的一種新的護理模式，通過問題外化、故事敘說等方式，使患者產生積極心理，進而改善患者的預后[4]。本研究探討基于敘事理論的干預措施在肺癌術后患者中的應用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019年1月至2021年5月鄭州市第九人民醫院收治的肺癌手術患者的病歷資料。納入標準：①經病理學及影像學檢查確診為肺癌；②年齡﹥22歲；③實施肺癌根治術；④首次確診及治療；⑤臨床資料完整。排除標準：①合并精神疾病、意識障礙；②合并肝、腎等重要臟器功能障礙。依據納入和排除標準，本研究共納入79 例患者。根據術后干預方法的不同將患者分為觀察組（n=40）和對照組（n=39），對照組患者給予常規干預，觀察組患者在對照組的基礎上給予基于敘事理論的干預。對照組中，男23 例，女16 例；年齡35～72 歲，平均（45.44±3.81）歲；臨床分期均為局限期；病理類型：非小細胞肺癌29 例，小細胞肺癌10 例；吸煙指數（410.47±31.84）支/年；文化程度：小學6 例，初中13例，高中11 例，大專及以上9 例。觀察組中，男25例，女15 例；年齡35～74 歲，平均（45.23±3.64）歲；臨床分期均為局限期；病理類型：非小細胞肺癌31例，小細胞肺癌9例；吸煙指數（413.84±33.43）支/年；文化程度：小學6 例，初中9 例，高中10 例，大專及以上15 例。兩組患者的性別、年齡、臨床分期、病理類型、吸煙指數及文化程度比較，差異均無統計學意義（P﹥0.05），具有可比性。本研究經醫院倫理委員會審批通過，所有患者均知情同意。

1.2 干預方法

對照組患者給予常規干預，包括心理干預、入院宣教、飲食干預、呼吸技巧講解、用藥原則講解等。

觀察組患者在對照組的基礎上給予基于敘事理論的干預，干預時間自患者入院后至出院前1天，主要內容包括：①入院時，由專人建立良好的咨訪關系，醫務工作者采取積極的態度與患者進行充分溝通，在溝通過程中了解患者的病情及可能存在的問題；手術前講解治療成功的病例，增強患者的治療信心，消除患者對疾病及手術的恐懼。②制訂干預方案，由專人參考相關文獻及資料，制訂敘事護理的具體實施方案，主要內容包括引導患者外化問題、解構問題、對問題進行改寫、見證解決問題的成果，在實施干預過程中定期對患者進行評估，了解患者的心理變化。③引導患者外化問題，在干預過程中積極引導患者敘事，耐心傾聽患者講述，在講述到關鍵問題時引導并協助患者將心理問題外化，同時給予患者適當安撫，緩解患者激動或不良情緒。④引導患者解構問題，積極引導患者回憶往事，在回顧時干預人員協助患者體驗并解決問題，干預過程中做好相關記錄，梳理導致患者產生不良情緒的原因。⑤對問題進行改寫，結合解構問題過程中的記錄，制訂計劃及行動方案，對問題中的相關消極主線進行改寫，同時引導患者建立事件的支線，促進患者樹立戰勝疾病的信心，同時干預人員給予患者關愛，改善患者的心理狀況，引導患者保持平和心態對待疾病及醫護人員的治療。⑥見證解決問題的成果，干預人員邀請患者家屬參與干預過程，在干預過程中鼓勵家屬與患者討論治療效果及身體外形的改變（如脫發等），促使家屬理解患者產生負性情緒的主要原因，在日常照顧中更好地鼓勵患者，進一步緩解患者的負性情緒。

參考《中華醫學會肺癌臨床診療指南（2018版）》[5]指導所有患者進行肺康復鍛煉，采用吹氣球訓練法對患者進行呼吸訓練，訓練強度以患者身體耐受為宜。

1.3 觀察指標及評價標準

①心理社會適應水平。采用疾病心理社會適應量表（self-report psychosocial adjustment to illness scale，PAIS-SR）[6]評估干預前后兩組患者的心理社會適應水平，PAIS-SR在中國人群中的Cronbach’s α系數為0.883，包括家庭環境、職業環境、擴大的家庭關系、社會環境、衛生保健、心理狀況、性關系7個維度44 個條目，總分為132 分，評分越高表明患者的心理社會適應水平越差。②疲乏程度。采用癌癥疲乏量表（cancer fatigue scale，CFS）[7]評估干預前后兩組患者的疲乏程度，CFS 在中國人群中的Cronbach’s α系數為0.892，該量表包括情感疲乏、認知疲乏、軀體疲乏3 個維度15 個條目，每個條目采用Likert 5 級評分法，評分越高表明患者的疲乏程度越嚴重。③創傷后成長水平。采用創傷后成長評定量表（post-traumatic growth inventory，PTGI）[8]評價干預前后兩組患者的創傷后成長水平，PTGI在中國人群中的Cronbach’s α系數為0.879，包括人際關系、個人力量、欣賞生活、新的可能性、精神變化5 個維度21 個條目，每個條目采用Likert 6 級評分法，評分越高表明患者創傷后成長水平越高。④肺功能指標。采用MasterScreen 型肺功能檢測儀檢測干預前后兩組患者的肺功能指標，包括第一秒用力呼氣量（forced expiratory volume in first second，FEV1）、用力肺活量（forced vital capacity，FVC），計算FEV1/FVC，每項指標均檢測3 次取平均值。

1.4 統計學方法

采用SPSS 19.0 軟件對數據進行統計分析，計量資料以均數±標準差（）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以例數和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P﹤0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 心理社會適應水平的比較

干預前，兩組患者PAIS-SR 各維度評分及總分比較，差異均無統計學意義（P﹥0.05）；干預后，兩組患者職業環境、擴大的家庭關系、社會環境、衛生保健、心理狀況、性關系評分及總分均低于本組干預前，觀察組患者職業環境、擴大的家庭關系、衛生保健、心理狀況、性關系評分及總分均低于對照組，差異均有統計學意義（P﹤0.05）。（表1）

表1 干預前后兩組患者PAIS-SR 評分的比較

2.2 疲乏程度的比較

干預前，兩組患者CFS 各維度評分及總分比較，差異均無統計學意義（P﹥0.05）；干預后，兩組患者情感疲乏、軀體疲乏評分及總分均低于本組干預前，觀察組患者情感疲乏、認知疲乏、軀體疲乏評分及總分均低于對照組，差異均有統計學意義（P﹤0.05）。（表2）

表2 干預前后兩組患者CFS 評分的比較

2.3 創傷后成長水平的比較

干預前，兩組患者PTGI 各維度評分比較，差異均無統計學意義（P﹥0.05）；干預后，兩組患者PTGI 各維度評分及總分均高于本組干預前，觀察組患者人際關系、個人力量、欣賞生活、精神變化評分及總分均高于對照組，差異均有統計學意義（P﹤0.05）。（表3）

表3 干預前后兩組患者PTGI 評分的比較

2.4 肺功能指標的比較

干預前，兩組患者FEV1、FVC、FEV1/FVC 比較，差異均無統計學意義（P﹥0.05）；干預后，兩組患者FEV1、FVC、FEV1/FVC 均高于本組干預前，觀察組患者FEV1、FVC 均高于對照組，差異均有統計學意義（P﹤0.05）。（表4）

表4 干預前后兩組患者肺功能指標的比較

3 討論

肺癌是中國常見的惡性腫瘤，其發病率呈逐年上升和年輕化趨勢，相關研究顯示，肺癌患者在治療過程中會出現應激反應，且手術會造成創傷及并發癥，化療會導致患者出現不良反應，因此對患者心理產生極大影響，導致患者出現多種負性情緒[9-10]。目前隨著醫療模式向以患者為中心轉變，對腫瘤患者心理層面的干預受到了醫務工作者的廣泛關注。研究顯示，對腫瘤患者進行優質的心理干預，可明顯改善患者的心理狀態，提高患者的治療依從性，進而促進患者康復[11]。對于肺癌手術患者，無論是傳統開胸手術還是胸腔鏡手術，均需對患者病灶組織進行切除，且術后由于肺組織減少，會對患者的呼吸功能產生較大影響，肺癌術后患者需要進行肺康復鍛煉，從而恢復肺功能、改善預后，因此肺癌術后患者需要有較高的治療依從性[12]。相關研究顯示，肺癌術后患者治療依從性與心理狀態具有密切聯系，消極應對的患者對康復鍛煉具有明顯抵觸心理，甚至產生拒不配合治療等行為，導致其預后較差[13]。

隨著醫療理念的不斷發展，多種新型的臨床干預模式被提出，基于敘事理論的干預措施首次被美國醫師提出，其由具備敘事能力的醫務工作者開展，在應用過程中能夠為患者提供人道及有效的診療干預措施，同時對患者的護理工作具有一定的指導作用[14]。目前敘事理論在臨床護理工作、家庭康復工作及醫學倫理道德工作等多個領域中發揮重要作用，在豐富臨床醫療干預措施、提高醫患溝通效率等方面具有積極意義。本研究結果顯示，干預后，兩組患者職業環境、擴大的家庭關系、社會環境、衛生保健、心理狀況、性關系評分及總分均低于本組干預前，觀察組患者職業環境、擴大的家庭關系、衛生保健、心理狀況、性關系評分及總分均低于對照組，差異均有統計學意義（P﹤0.05）。說明基于敘事理論的干預措施可提高肺癌術后患者的心理社會適應水平。李書麟等[15]將76例乳腺癌患者分為對照組（常規心理護理）和觀察組（在對照組的基礎上進行敘事護理干預），結果顯示，干預后觀察組患者的心理社會適應水平高于對照組，該研究還指出，敘事護理干預可提高乳腺癌患者的術后康復效果。分析原因認為，腫瘤患者的心理社會適應水平是指腫瘤患者對腫瘤相關生活事件、腫瘤疾病情況、情緒壓力的控制過程，包括術后疼痛、失眠、焦慮、呼吸活動過程中的不適感、來自對預期壽命的擔憂等。本研究中的觀察組患者采用基于敘事理論的干預措施，通過引導患者外化問題及解構問題，使患者一步步進入治療階段，此外通過對患者的上述經歷進行適當改寫，對經歷過程中的消極主線進行重點干預，建立相應的積極支線，增強患者戰勝疾病及對生活的信心，進而提高患者的心理社會適應水平。本研究結果還顯示，干預后，兩組患者情感疲乏、軀體疲乏評分及總分均低于本組干預前，觀察組患者情感疲乏、認知疲乏、軀體疲乏評分及總分均低于對照組，差異均有統計學意義（P﹤0.05）。說明基于敘事理論的干預措施可降低肺癌術后患者的疲乏程度。曾滿萍等[16]將80 例鼻咽癌放療患者分為對照組（常規干預）和觀察組（正念干預+敘事護理），結果顯示，干預后觀察組患者CFS 各維度評分均低于對照組，該研究還指出，以正念為基礎的敘事護理可提高鼻咽癌放療患者的生活質量。分析原因認為，癌因性疲乏是腫瘤患者普遍存在的現象，其主要指腫瘤患者在治療期間出現情緒低落、認知能力下降、精力疲乏的情況，且在休息后無法較好緩解，由于治療期間手術切除病灶及化療藥物不良反應的影響，可導致患者出現較為嚴重的疲乏。本研究中觀察組患者采用基于敘事理論的干預措施，干預前全面分析患者的心理及生理狀況，引導患者將內心的問題向外傾訴，干預人員協助患者分析問題并提供可能的解決方法，進而降低其疲乏程度。本研究結果顯示，干預后，兩組患者PTGI 各維度評分及總分均高于本組干預前，觀察組患者人際關系、個人力量、欣賞生活、精神變化評分及總分均高于對照組，差異均有統計學意義（P﹤0.05）。說明基于敘事理論的干預措施可提高肺癌術后患者的創傷后成長水平。分析原因認為，肺癌患者治療過程中的心理狀態處于動態變化過程，僅可在真實患病場景中體現及詮釋，基于敘事理論的干預措施從患者自身角度出發，在外化問題的基礎上引導患者解構問題，同時以會議的方式使患者重新體驗患病全過程，在此過程中患者可獲得全新的感受及新的解決問題的方法，進而達到治療患者心理創傷、提高創傷后成長水平的目的，與相關文獻報道的結果相似[17]。本研究結果顯示，干預后，兩組患者FEV1、FVC、FEV1/FVC均高于本組干預前，觀察組患者FEV1、FVC 均高于對照組，差異均有統計學意義（P﹤0.05）。說明基于敘事理論的干預措施可改善肺癌術后患者的肺功能。分析原因認為，肺功能康復是胸部手術后患者的重要康復活動之一，有助于改善患者預后，本研究中觀察組患者采用基于敘事理論的干預措施，改善了患者的心理狀態，進而提高了患者康復治療的積極性，因此FVE1、FVC 均高于對照組，與相關文獻報道的結果相似[18]。

綜上所述，基于敘事理論的干預措施可提高肺癌術后患者的心理社會適應水平及創傷后成長水平，降低患者的疲乏程度，改善患者的肺功能，具有一定的臨床應用價值。