腹腔鏡手術對結直腸癌患者免疫功能及預后的影響

趙建輝，孫東方，余樂

延安大學咸陽醫院普通外科，陜西 咸陽 712000

結直腸癌屬于臨床常見的胃腸道惡性腫瘤，高發人群為中年男性，發病較為隱匿，早期無明顯癥狀，隨著腫瘤的增大可出現排便習慣改變、便血、腹瀉、局部腹痛等癥狀，晚期還可出現貧血、體重減輕等癥狀，具有較高的病死率[1]。目前臨床上治療該疾病以手術治療為主，同時可輔助放療和化療。開腹結直腸癌根治術在臨床上被廣泛應用，該術式已較為成熟，取得了較好的治療效果，但也存在創傷較大、術中出血量較多等不足，從而影響患者術后恢復[2]。隨著醫學技術的發展，腹腔鏡手術逐漸應用于微創外科，相較于開腹結直腸癌根治術，腹腔鏡結直腸癌根治術的手術時間較長，對術者的要求更高，但其對患者機體的創傷較小，患者術后恢復迅速[3-4]。本研究選取86 例結直腸癌患者，分別給予開腹結直腸癌根治術與腹腔鏡結直腸癌根治術治療，分析二者對患者胃腸功能、免疫功能及預后的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019年2月至2021年2月延安大學咸陽醫院收治的結直腸癌患者的病歷資料。納入標準：符合《中國早期結直腸癌篩查及內鏡診治指南（2014年，北京）》[5]中的相關診斷標準；符合手術指征；術前未接受過放化療、免疫治療等。排除標準：存在手術禁忌證；有腹部手術史；合并凝血功能障礙；合并免疫功能異常。根據納入、排除標準，共納入86 例結直腸癌患者，依據手術方法的不同分為開腹組（43 例）和腹腔鏡組（43 例）。開腹組中，男性29 例，女性14 例；年齡37～75 歲，平均（46.55±3.80）歲；病程1～5年，平均（4.78±1.15）年；右半結腸癌8 例，橫結腸癌7 例，乙狀結腸癌11 例，直腸癌17 例；腫瘤直徑2～7 cm，平均（4.56±1.08）cm；TNM 分期[6]：Ⅰ期13 例，Ⅱ期22 例，Ⅲ期8 例。腹腔鏡組中，男性28 例，女性15 例；年齡36～77 歲，平均（45.32±3.74）歲；病程1～6年，平均（4.50±1.08）年；右半結腸癌11 例，橫結腸癌6 例，乙狀結腸癌10 例，直腸癌16 例；腫瘤直徑3～8 cm，平均（4.43±1.30）cm；TNM 分期：Ⅰ期12 例，Ⅱ期20 例，Ⅲ期11例。兩組患者各臨床特征比較，差異均無統計學意義（P﹥0.05），具有可比性。本研究經醫院倫理委員會批準通過，所有患者均知情同意。

1.2 手術方法

開腹組患者給予開腹結直腸癌根治術治療，對患者進行靜脈復合氣管插管常規全身麻醉，根據腫瘤位置選擇合適的體位，于腹部正中做一切口，對腹部進行常規探查，采用紗布條結扎近端腸管，將血管分離后對周圍淋巴結進行清掃；根部結扎腸管，將腸管切斷并將腫瘤切除，采用吻合器吻合斷端，對血運情況與出血情況進行檢查；對腹腔進行清洗后放置引流管，逐層縫合切口，關閉腹腔。術后給予患者常規禁食、補液等措施，并于72 h 內使用抗生素。

腹腔鏡組患者給予腹腔鏡結直腸癌根治術治療，患者全身麻醉方法同開腹組，取仰臥位，在患者臍部下方做一約1 cm 的切口，建立氣腹，將腹壓維持在15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），之后在病灶處腹部做3～4 個操作孔，置入腹腔鏡及操作器械，對患者腹腔進行探查，明確腫瘤位置。在腹腔鏡下對患者的體位進行調整，將腫瘤組織完全暴露，采用超聲刀將腫瘤遠近端腸管切除，并對結扎區域內的脂肪、淋巴結進行清除，將直腸雙側韌帶及腸系膜下動靜脈分離并切斷，并將脂肪組織、系膜、腹膜后淋巴結徹底清除。在盆腔內灌注抗腫瘤藥物與氯化鈉注射液進行沖洗后置入引流管。用無菌套進行切口保護，將游離腸管拉出后將腫瘤兩側腸管切斷，吻合切口。術后操作同開腹組。

1.3 觀察指標

①圍手術期相關指標：包括住院時間、手術時間、術中出血量、淋巴結清掃數目、首次排氣時間、進食恢復時間。②胃腸功能指標：術前及術后1、3天，分別采集兩組患者空腹靜脈血3 ml，進行離心操作后分離血清，采用酶聯免疫吸附法檢測胃動素、胃泌素水平。③免疫功能指標：術前及術后3天，分別采集兩組患者外周血3 ml，采用流式細胞儀檢測CD3+、CD4+、CD8+及自然殺傷（natural killer，NK）細胞水平。④預后：比較兩組患者脫落腫瘤細胞陽性率，同時對兩組患者隨訪1年，比較術后復發轉移率，其中復發轉移包括局部復發及遠處轉移。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0 統計軟件處理數據，計數資料以例數及率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；以P﹤0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 圍手術期相關指標的比較

腹腔鏡組患者住院時間、首次排氣時間、進食恢復時間均明顯短于開腹組，術中出血量明顯少于開腹組，手術時間明顯長于開腹組，差異均有統計學意義（P﹤0.01）。（表1）

表1 兩組患者圍手術期相關指標的比較

2.2 胃腸功能指標的比較

術前，兩組患者血清胃動素、胃泌素水平比較，差異均無統計學意義（P﹥0.05）；術后1、3 天，兩組患者血清胃動素、胃泌素水平均逐漸降低，但腹腔鏡組患者胃動素、胃泌素水平均高于開腹組，差異均有統計學意義（P﹤0.05）。（表2）

表2 手術前后兩組患者胃腸功能指標的比較

2.3 免疫功能指標的比較

術前，兩組患者CD3+、CD4+、CD8+及NK 細胞水平比較，差異均無統計學意義（P﹥0.05）；術后3天，兩組患者CD3+、CD4+、NK 細胞水平均降低，CD8+水平均升高，但腹腔鏡組患者CD3+、CD4+、NK 細胞水平均高于開腹組，CD8+水平低于開腹組，差異均有統計學意義（P﹤0.05）。（表3）

表3 手術前后兩組患者免疫功能指標的比較

2.4 脫落腫瘤細胞陽性率、復發轉移率的比較

兩組患者切除前后脫落腫瘤細胞陽性率及局部復發率比較，差異均無統計學意義（P﹥0.05）；腹腔鏡組患者遠處轉移率低于開腹組，差異有統計學意義（P﹤0.05）。（表4）

表4 兩組患者脫落腫瘤細胞陽性及復發轉移情況的比較[n（%）]

3 討論

隨著人們生活習慣、飲食結構的改變以及老齡化程度的不斷加深，結直腸癌的發病率逐年遞增，該病多發于中老年男性，發病原因尚不明確，可發生在結腸或直腸的任何部位，但以直腸、乙狀結腸最為常見，其次多見于盲腸、升結腸等[7-8]。由于該病早期癥狀不明顯，因而確診時患者多處于中晚期，病死率較高，嚴重影響了患者的生活質量。因此，早期發現、及時診斷并采取積極的治療措施在臨床上具有重要意義。

目前，治療結直腸癌的方法主要為手術治療，從而有效控制疾病進展、遠處轉移，對淋巴結及腫瘤組織進行有效清除，有助于患者預后的改善，進而提高生活質量。傳統開腹結直腸癌根治術已被廣泛應用于臨床，且取得了顯著的治療效果，其可徹底清除淋巴結及腫瘤組織，但由于該術式切口較大，對患者的機體創傷較大，因此患者術后會產生強烈的應激反應，對胃腸功能的恢復影響較大，同時可引發腸梗阻、切口感染等并發癥，導致臨床應用受限[9-10]。隨著近年來微創理念逐漸受到青睞，腹腔鏡結直腸癌根治術應運而生，其完全符合腫瘤根治原則，且與傳統開腹結直腸癌根治術中需做一個較大的切口相比，該手術在操作過程中僅需做幾個小的切口，可有效減輕對患者機體的損傷，同時減少術中出血量，患者承受的痛苦較小，有助于患者術后快速恢復，且小切口瘢痕較小患者容易接受；在手術過程中置入腹腔鏡及操作器械，并清晰地在顯示器上顯示，手術視野開闊，有利于提高手術的精準性，同時可徹底清除淋巴結；微創操作可有效減輕機體應激反應；手術操作精準，可避免對周圍器官及組織的損傷，從而減少術后并發癥的發生[11-13]。本研究結果中，腹腔鏡組患者住院時間、首次排氣時間、進食恢復時間均明顯短于開腹組，術中出血量明顯少于開腹組，手術時間明顯長于開腹組，提示結直腸癌患者應用腹腔鏡結直腸癌根治術治療，可減少術中出血量，縮短住院時間，促進患者術后恢復。

作為機體一種重要的胃腸功能激素，高胃泌素水平有助于胃腸道對水、電解質的運輸以及腸道蠕動，從而促進患者術后康復；胃動素則具有增加結腸運動的作用，其水平高低可直接反映患者的胃腸功能[14-15]。本研究對兩組患者不同時間點胃腸功能指標比較發現，術后1、3 天，兩組患者血清胃動素、胃泌素水平均逐漸降低，但腹腔鏡組患者胃動素、胃泌素水平均高于開腹組，表明兩種手術方式均會影響患者的胃腸功能，而應用腹腔鏡結直腸癌根治術治療，可減輕對胃腸功能的損傷，進而促進患者術后病情的恢復，其原因可能在于，腹腔鏡結直腸癌根治術屬于微創手術，可減少對患者胃腸道的牽拉，減輕手術操作中機械刺激所產生的應激反應，縮短臟器暴露時間，減少胃腸應激反應，使胃腸功能得到快速恢復[16]。

相關報道顯示，腫瘤細胞是使機體免疫功能下降的主要原因，惡性腫瘤患者機體免疫功能多處于抑制狀態，而T 淋巴細胞可對機體的免疫應答進行有效調節，從而維持機體免疫功能[17]。CD3+可作為直接反映機體免疫功能的主要指標；CD4+屬于一種輔助型T 細胞，可起到抗腫瘤的作用[18]。本研究結果顯示，術后3 天，兩組患者CD3+、CD4+、NK 細胞水平均降低，CD8+水平均升高，但腹腔鏡組患者CD3+、CD4+、NK 細胞水平均高于開腹組，CD8+水平低于開腹組，提示開腹結直腸癌根治術與腹腔鏡結直腸癌根治術均可引發結直腸癌患者免疫功能下降，而應用腹腔鏡結直腸癌根治術治療，可減輕對細胞免疫功能的影響，其原因可能在于，患者行腹腔鏡結直腸癌根治術治療，可減少機械牽拉，同時減少對臟器的干預，較大程度上維持機體正常的生理功能、結構，從而有助于患者機體T 淋巴細胞亞群的功能，與魏微微等[19]的研究結果基本相符。同時本研究中，腹腔鏡組患者遠處轉移率低于開腹組，提示結直腸癌患者行開腹結直腸癌根治術會使遠處轉移率升高，其原因在于在手術操作的過程中會使腫瘤細胞脫落，而采用腹腔鏡結直腸癌根治術治療，由于其切口較小，可較大程度上減輕對患者免疫功能的損傷，進而控制患者術后遠處轉移，改善預后[20]。

綜上所述，結直腸癌患者應用腹腔鏡結直腸癌根治術治療，可減少術中出血量，縮短住院時間，同時可減輕對患者胃腸功能與免疫功能的影響，促進患者胃腸功能的恢復，降低遠處轉移率，值得臨床進一步推廣與應用。