我國醫療聯合體建設的政策實踐和思考

武瑞明 梁珂

Abstract? The construction of medical alliance is an important step and institutional innovation for deepening the reform of the medical and health system in China.It is an effective way to improve the medical service system，improve the service ability of grassroots medical institutions，and promote hierarchical diagnosis and treatment.It plays an important role in optimizing regional resource allocation，improving the utilization rate of medical resources，improving the unreasonable medical treatment order，promoting the homogeneous development of medical institutions of different levels，and enhancing patients' sense of access to medical treatment.This paper mainly reviewed the construction and development of medical alliance at home and abroad，analyzed the basis and content of relevant policies，and provided reference for the construction and practice of medical alliance in China.

Keywords? reform of the medical and health system； medical alliance； evidence?based policy； practical reflections

摘要? 醫療聯合體建設是我國深化醫藥衛生體制改革的重要步驟和制度創新，是完善醫療服務體系、提高基層醫療機構服務能力、推進分級診療的有效途徑，具有優化區域資源配置、提高醫療資源利用率、改善不合理就醫秩序、促進不同級別醫療機構同質化發展、提高病人的就醫獲得感等重要作用。本研究主要回顧國內外醫療聯合體的建設及發展，分析相關政策提出的依據及內容，為我國醫療聯合體的建設和實踐提供參考。

關鍵詞? 醫藥衛生體制改革；醫療聯合體；政策循證；實踐思考

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2023.07.022

隨著全球人口老齡化及慢性疾病患病率的持續升高，我國居民日益增長的健康需求與醫療資源發展不平衡及區域醫療水平欠缺的矛盾也日益突出。新型冠狀病毒感染疫情暴發以來，發達國家也同樣存在衛生健康領域投入局限的問題，各國醫療衛生服務體系面臨嚴峻挑戰。我國黨和政府歷來強調醫藥衛生體制改革，重視并解決人民群眾看病就醫中的各項問題，提出以人民健康為中心，全面實施健康中國戰略，健康中國建設上升為國家的發展戰略。近年來，國務院及有關部門相繼出臺了一系列醫療聯合體建設文件，持續推進醫療聯合體建設和管理，整合優化醫療資源，標志著我國醫療聯合體建設進入快速發展的新時期。

1? 國內外醫療聯合體建設發展現狀

世界衛生組織于2016年指出，優化醫療衛生體系最重要的是對醫療衛生服務資源進行整合[1]。我國對醫療聯合體的定義為：由高級別醫療機構牽頭，聯合數家不同級別、類別的醫療機構，將同一區域內的醫療資源整合在一起而形成的醫療機構聯合組織[2]。主要包括城市醫療集團、縣域內的醫療共同體、跨區域的專科聯盟以及遠程醫療協作網4種表現形式[3]。

1.1 我國醫療聯合體建設的發展 近年來，我國醫療聯合體建設推進發展較快，相關政策日趨完善。梳理相關政策的出臺過程和發展過程，可以概括為早期探索、試點推進、規范管理3個階段。

1.1.1 早期探索階段 自2009年起，開始了新一輪的深化醫藥衛生體制改革，其中醫療聯合體建設成為我國醫療衛生服務體系改革探索的重要領域之一；《中共中央? 國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》（中發〔2009〕6號）提出：城市大醫院要與縣級醫院建立長期穩定的對口支援和合作制度；有條件的話，大醫院可以依據區域衛生規劃的要求，通過托管或重組等方式以促進醫療資源的合理流動。首次提出了“托管”“重組”等具有醫療聯合體建設內容的概念。2012年國務院印發的《“十二五”期間深化醫藥衛生體制改革規劃暨實施方案》（國發〔2012〕11號）強調：要建立健全分級診療制度，推進基層首診負責制；加強以人才、技術、重點專科為核心的能力建設，鞏固深化城市醫院對口支援縣級醫院的長期合作幫扶機制。對城市醫院對口支援縣級醫院提出了以“分級診療”為目的的具體制度性措施，逐步對醫療聯合體建設的方式方法以及目標方向形成了系統概念，并對醫藥衛生體制改革中的醫療聯合體建設提出了更遠的規劃和更高的要求。

1.1.2 試點推進階段 2013年原國家衛生部召開了全國衛生工作會議，鼓勵各地積極構建醫療聯合體，并進一步探索其適宜模式，這也標志著我國醫療聯合體建設正式拉開序幕[4]。2015年國務院發布《關于推進分級診療制度建設的指導意見》（國辦發〔2015〕70號），鼓勵二級以上醫院醫師到基層醫療衛生服務機構進行定期出診或巡診，通過組建醫療聯合體、對口支援、醫師多點執業等方式，提高基層服務能力。2016年原國家衛計委印發了《關于開展醫療聯合體建設試點工作的指導意見》（國衛醫發〔2016〕75號），其中首次明確了醫療聯合體建設的主要模式，由1所三級醫院牽頭，聯合若干城市的二級醫院、康復醫院、護理院或社區衛生服務中心等，構建“1+X”醫療聯合體，縱向整合醫療資源，形成資源共享、分工協作的管理模式。2017年國務院辦公廳印發的《關于推進醫療聯合體建設和發展的指導意見》（國辦發〔2017〕32號）也強調：可以以城市三級公立醫院為主體，在城市與農村之間建立長期穩定的對口支援及重點幫扶關系，通過托管區域內縣級醫院等多種形式組建醫療聯合體，高層級醫院應向縣級醫院派駐管理及專家團隊，提升縣級醫院醫療服務能力與水平。國家對醫療聯合體的建設進入到一個先行先試、大力推進、力度逐步加大的新的發展階段。

1.1.3 規范管理階段 經過將近十年的醫療聯合體試點建設和推進發展，全國各地醫療聯合體已經十分普遍。2018年國家衛健委和國家中醫藥管理局公布《關于印發醫療聯合體綜合績效考核工作方案（試行）的通知》（國衛醫發〔2018〕26號），進一步規范了我國的醫療聯合體建設，通過調動各級各類醫療機構在醫療聯合體建設中的參與積極性，進一步促進優質醫療資源下沉基層。2019年國家衛生健康委和國家中醫藥管理局又相繼公布《關于推進緊密型縣域醫療衛生共同體建設的通知》（國衛基層函〔2019〕121號）和《關于開展城市醫療聯合體建設試點工作的通知》（國衛醫函〔2019〕125號），分別對縣域和城市開展醫療聯合體建設提出了“充分發揮城市三級公立醫院的作用，與醫共體牽頭機構組建多種形式的醫療聯合體”“城市三級公立醫院在做好醫療聯合體網格化管理的基礎上，可通過托管等形式與區域內縣級醫院組建醫療聯合體，幫扶提升縣級醫院醫療服務能力與水平”等具體要求，為縣域和城市加強醫療聯合體建設提供了更加科學、明確、具體的指導意見。2020年，國家衛生健康委與國家中醫藥管理局聯合印發《醫療聯合體管理辦法（試行）》（國衛醫發〔2020〕13號），全面梳理了自醫療聯合體建設發展以來的試點工作，并總結提煉各地經驗教訓，形成了醫療聯合體管理的規范性文件，這對于推動我國醫療聯合體持續高質量發展具有重要的現實意義。2020年6月，《中華人民共和國基本醫療衛生與健康促進法》開始實施，并明確提出“縣級以上地方人民政府根據本地的醫療衛生需求，因地制宜整合區域內醫療衛生資源，建立醫療聯合體，構建協同聯動的醫療服務合作機制”，首次將醫療聯合體建設納入立法支持和規范的層面。2021年，國務院辦公廳出臺《關于推動公立醫院高質量發展的意見》（國辦發〔2021〕18號），要求組建由三級公立醫院或代表轄區醫療水平的醫院（含社會辦醫院、中醫醫院）牽頭，其他若干家醫院、基層醫療衛生機構、公共衛生機構等為成員的緊密型城市醫療集團，統籌負責區域內居民預防、治療、康復、健康促進等一體化、連續性醫療服務。

1.2 國外整合醫療（醫療聯合體建設）的典型做法 我國醫療聯合體建設的方式在國外的表現形式是整合醫療。2016年世界衛生組織在《整合的、以人為中心的醫療服務框架》報告中指出，整合醫療是使人得到連續的健康促進、疾病預防、診斷、治療、疾病管理、康復和和緩醫療服務，在醫療部門之內和之外的不同層次和地點相協調的服務，以及根據人整個生命進程所需要的服務[5]。國外的整合醫療作為改善服務獲取、質量和連續性的有效手段，歐美發達國家開展較早，目前已成為世界各國醫療衛生改革的趨勢。

1.2.1 美國 美國于1945年提出整合醫療服務體系（IDS），其中凱撒醫療集團是典型案例。其整合范圍廣而且多元化，保險聯合服務提供者共同協作并分擔風險和費用；其次注重創新，實現信息共享，以保障病人轉診的通暢和對病人的隨訪，改革內部管理模式，對醫生實行績效獎勵；并且嚴格實行全科醫生首診制度，未經全科醫生轉診將不予報銷醫療費用[6]。

1.2.2 英國 英國于1948年建立了國家醫療服務體系（NHS），由全科醫生為主導，主要負責規劃和購買醫療服務，其絕大多數在門診，是病人就診的第一關卡。其次，英國對于轉診制度的實施較為嚴格，除急診病人外，所有病人須由全科醫生開具轉診單，才能進行下一步診療程序，形成了一個由全科醫生保障基層診斷第一關、專科醫生提供二級醫療服務、三級保健醫療中心確保診療結構秩序，這樣的體系完整、規范且高效，保障公民健康的同時也可以減少醫療服務費用的支出[7?8]。

1.2.3 德國 隨著慢性病的患病率逐年增高，2003年，德國成立了疾病規范管理項目，主要為慢性病病人提供醫療保障，打破了醫療體系中各機構的獨立位置，整合專科醫生、家庭醫生和急診機構等多方醫療資源，優化資源配置，刺激了機構間的有效競爭，也促進各層面醫療信息的共享和醫療協作，在保障綜合健康服務連續性的同時，也提高了醫保基金的利用率[9]。

2? 我國醫療聯合體的分類模式

2016年—2017年，結合各地試點實踐情況，我國下發了《關于開展醫療聯合體建設試點工作的指導意見》（國衛醫發〔2016〕75號）和《關于推進醫療聯合體建設和發展的指導意見》（國辦發〔2017〕32號），其中將醫療聯合體的組織模式概括為醫療聯合體、醫療共同體、專科聯盟以及遠程醫療協作網4種，見表1。截止到2019年，全國共組建了城市醫療集團1 408個，縣域醫療共同體3 346個，跨區域專科聯盟3 924個，遠程醫療協作網3 542個，還有越來越多的社會醫療機構加入我國醫療聯合體建設[10]。我國目前已設立10個專業性國家醫學中心、50個國家區域醫療中心及1.5萬個區域醫療聯合體，以解決群眾異地就醫流向和重點疾病的就醫問題，有力地推動了各地優質醫療資源的擴容和進駐基層。2021年我國的就醫秩序較2019年更加順暢，首批國家區域醫療中心的跨省就醫下降9.3%。

3? 我國醫療聯合體建設的典型經驗

我國開展醫療聯合體試點建設以來，各省根據當地的實際情況陸續開展了區域醫療聯合體的試點建設。2010年，山西省人民醫院率先與清徐縣人民政府簽訂全面托管清徐縣人民醫院的協議，由山西省人民醫院向清徐縣人民醫院派出院長，通過政府主導的“賦權、賦能、賦責”，實現省級醫院對縣級醫院管理幫扶、支柱幫扶、雙向轉診、遠程會診，有效激發了縣醫院的活力，提高了服務能力，縣域內住院病人就診率逐年提高，群眾健康得到了進一步保障。2012年5月北京市正式啟動了區域醫療聯合體試點工作，形成區域性“3+2+1”縱向模式，優化醫療資源配置，建立醫療信息共享網絡平臺和遠程會診體系平臺，醫療聯合體中的各醫療機構之間建立了暢通的雙向轉診通道[11]。2014年10月安徽省率先成立以“婦幼保健醫療”為主體的醫療聯合體，主要基于村衛生院，以縣醫院牽頭，鄉鎮衛生院作為樞紐構建區域醫療聯合體，實現了縣鄉村的一體化管理和有效銜接，構建了三級醫療衛生服務機構的分工協作機制[12]。湖北省試點建設醫療聯合體工作也比較早，2015年出臺了《湖北省醫療衛生服務體系發展規劃（2015—2020年）》，主要采用托管、遠程醫療、集團化及直管社區等模式，促進中部和西部地區的優質資源共享，使其醫療服務趨于均等化，提升了兩地基層醫院的醫療衛生服務能力[13]。四川華西醫院于2016年底組建了領辦型緊密醫療聯合體，通過與地方政府深化合作辦醫，優化區域內醫療資源布局，實行管辦分離，通過管理輸出與技術輸出，領辦醫院在醫、教、研、管均取得質的飛躍，成功構建了優質高效的醫療服務體系[14]。目前，各地陸續開展醫療聯合體建設的實踐，醫療安全得到了有力的保障，醫療服務質量也明顯提高，使各方醫療資源得到了很好的優化。

另外，目前我國已經逐步開始網上醫療的探索。2020年11月，國家衛生健康委員會規劃發展與信息化司公開數據：我國已經有30個省份建立了互聯網醫療服務相關平臺，成立了900多家互聯網醫院，遠程醫療協作網基本覆蓋所有地級市，促進了二級以上醫院開展線上診療服務[13]。

4? 醫療聯合體建設實踐的再思考

醫療聯合體建設是新時期醫藥衛生體制改革政策的新事物。我國地廣人多、各地實際情況差異較大的國情決定了未來醫療聯合體建設既不能一刀切，也不能一蹴而就，而要進一步探索符合我國實際的醫藥衛生體制改革道路。目前來看，醫療聯合體通過整合同一區域不同層級的醫療資源，基本實現了資源利用的最大化，也有效解決了人民群眾看病難的實際問題，真正實現了以病人為中心的醫療服務理念。但還有不少問題需要解決，已經建立的醫療聯合體也還有進一步的改進空間，需要各級政府和公立醫院繼續探索和完善。

4.1 進一步完善政策制度 國內醫療聯合體政策與國外政策的主要差異是，國外的相關政策在明確細化醫院的產權制度、風險分散化、經營規模化、融資方式多種多樣，激勵機制也日趨完善[15]，受人口、文化背景、傳統思想以及國家體制不同的影響，分級轉診等各項制度的落實也實施得更好。而我國，受人口眾多、傳統觀念及貧富差距等因素的影響，在考慮治療質量、醫療風險、職責分工等方面，尤其是向下轉診制度方面較難落實。近年來，國家出臺了很多醫療聯合體試點和建設的政策文件和制度措施，為我國醫療聯合體建設提供了有力支持和保障。但對于醫療聯合體建設的重要目的之一——建立雙向轉診通道來講，還需要完善和改進。一方面，這些政策文件和制度措施側重于基層醫療的能力提高及制度完善，主要集中發力于基層醫療機構，對于不同層級醫院之間的職責分工還不夠明確，各種協調平臺的建設尚不健全，使得各層級雙向轉診的效率還比較低，未做到醫療資源利用的最大化[16]。另一方面，基層醫院對醫療聯合體的知識知曉率低，不同層級間的醫療信息不共享和醫療質量的不統一等因素都可能阻礙病人向基層醫療單位的轉診積極性[17]。因此，對于基層首診制及雙向轉診制度仍需要完善頂層設計，應該從全局出發，把握醫療聯合體發展方向，探索基于功能定位、人力資源、業務管理及信息平臺四者統一的管理制度，完善分級診療、雙向診療，建立醫療人員的柔性流動以達到人員整合，強化醫護質量管理體系，實現醫療機構間醫療資源的共享。

4.2 健全醫療聯合體的信息平臺建設 隨著科學技術的發展，“互聯網+”醫療服務是未來提高醫療服務質量的必經之路。第一，硬件保障系統的建設。作為不同級別、不同區域醫院之間的醫療聯合體，要保持協調、有效、一體化運轉，離不開信息化平臺的建設。建設全面、統一、多層級共享的醫療服務信息平臺，才能保證醫療聯合體的有機、有效發展。第二，技術服務系統的建設。遠程醫療協作網作為我國醫療聯合體的4種表現形式之一，是解決地區間不平衡和專業人才短缺、促進醫療服務同質化的重要手段。創建與完善遠程醫療服務系統，應該成為快速提高醫療服務水平、促進區域內服務同質化的一種方式。第三，遠程支付系統的建設。預約掛號、住院交費、出院結算等方面是否方便快捷，直接影響著群眾看病就醫感受。現在大部分醫院實行了網上預約掛號，有的醫院已經實現了病人住院“一站式”辦理、出院病人“床旁”結算等。我國農村正在試行綜合支付系統，也就是向醫療聯盟而不是單一的醫院進行支付。如安徽省的綜合支付體系大大減輕了農村因腦梗死住院病人的直接經濟負擔，區域內的再入院率也有所下降[18]。各級醫院的信息化建設迫在眉睫、任重道遠。

4.3 加大人才培養力度 醫療聯合體建設是一項醫療服務制度的創新工作，任何領域的創新離不開人才支持。新一輪的醫藥衛生體制改革政策勢必會進行新的探索，因此，在實施過程中，還要積極培養多層次、多樣化的人才，提高醫療聯合體建設的質量和水平。一方面要強化核心醫院的人才培養，為建立穩定的協作機制提供人才支撐。在醫學技術高度發達的形勢下，各級醫院的人才競爭非常激烈。在醫院本身人才需求強烈的情況下，再派出專家到醫療聯合體單位給予管理、技術的幫扶，人才缺口都比較大，就需要加大醫院人才的培養力度，不能等、靠、要，而是發揮本級核心醫院的人才優勢，采取更具針對性的培養措施，滿足各方面的人才需求。另一方面要強化醫療聯合體醫院的人才培養。要重視基層衛生服務機構的建設和社區全科醫生的培養，嘗試發展家庭醫生等服務，才能促使基層醫療衛生服務的能力持續提高，更好地落實醫療聯合體政策。要采取核心醫院的專家走下去、基層醫院的骨干收進來等形式開展授課講座、進修學習，以傳、幫、帶形式培養基層醫院人才，不僅可以實現核心醫院與基層醫院資源和業務的流動，還可以做到管理及技術下沉基層，促進醫療聯合體建設的整體水平提高。

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（收稿日期：2023-01-04；修回日期：2023-03-18）

（本文編輯 蘇琳）