養老機構安寧療護實踐現狀及對策

楊婷 陳佳增 何路生 傅靜

基金項目 自貢市社會科學界聯合會項目，編號：JKRWZ22?03

摘要? 對養老機構安寧療護服務的國內外實踐現狀、現存問題進行綜述，提出促進養老機構安寧療護發展的對策，以期為我國養老機構安寧療護發展提供依據。

關鍵詞? 老年人；養老機構；安寧療護；對策；綜述

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2023.07.015

據第七次全國人口普查數據顯示，我國60歲及以上人口為2.64億人，占總人口的18.70%[1]。據民政部最新數據顯示，“十四五”期間，我國老年人口將突破3億人，從輕度老齡化邁入中度老齡化[2]。隨著我國老齡化的不斷攀升及養老理念的轉換，機構養老服務需求將進入高增長階段。老年人對養老服務將提出更多、更高的新要求，逐漸重視“善終”，強調臨終期生命質量。2019年國家衛生健康委員會發表《關于建立完善老年健康服務體系的指導意見》[3]，安寧療護服務被納入老年人的健康發展規劃中，要求加強安寧療護養老建設。但我國安寧療護服務存在低覆蓋率[4]、低質量[5]等特點，且養老機構安寧療護服務尚處于發展階段，服務體系構建不完善，難以滿足老年人日益增長的照護需求。因此，為進一步梳理我國養老機構安寧療護實踐情況，促進養老機構安寧療護發展，現將養老機構安寧療護服務的國內外實踐現狀、存在問題及對策綜述如下。

1? 國外養老機構安寧療護實踐現狀

1.1 英國 1967年英國建立全球第1所臨終關懷機構[6]。但隨著英國老齡化人口的增長，養老院已是許多老年人死亡前的居住地。因此，英國為支持養老院安寧療護的發展，在1999年給予專科姑息治療方面的支持包括：①培養臨床護理專家；②在養老院設立“臨終關懷病床”；③為養老院工作人員提供安寧療護教育和培訓；④多學科聯合制定照護方案[7]。2004年英國臨終關懷服務改善計劃特別關注養老院，倡導使用經過修改的主流“工具”，如金標準框架（gold standards framework，GSF）、利物浦關懷路徑（Liverpool care pathway，LCP）、優先護理計劃（preferred priorities for care，PPC）等指導養老院安寧療護的實踐[8]。2007年英國制定《國家臨終關懷方案》，以支持養老院提供臨終關懷，促進養老院臨終關懷的積極發展[9]。2013年英國臨終關懷戰略和歐洲姑息治療協會成立專門工作組支持養老院工作人員的臨終關懷教育[10]。

1.2 美國 美國首所臨終關懷院于1975年成立，在1983年通過醫療保險臨終關懷福利獲得公共資金[11]。1985年美國出臺《綜合預算調節法案》，放松對臨終關懷納入養老院的限制，允許在養老院接受醫療保險臨終關懷[12]。為獲取保險資格，醫生和臨終關懷醫療團隊必須證明病人是不治之癥，按病情發展，預期壽命≤6個月，并放棄有關醫療保險資助的治療性護理[13]。1994年預立醫療照護計劃進入養老院安寧療護服務，但局限于對心肺復蘇的討論[14]。2004年，美國養老院安寧療護工作人員普遍經過專業培訓，且78%的養老院與外部安寧療護項目簽訂了合約，至2009年上漲到87%[15?16]。2008年7月，美國政府強制上報臨終關懷登記者的機構訪問量和養老院臨終關懷的提供量，以收集高質量數據確定安寧療護環境的準確分布，進而促使養老院安寧療護服務的發展[11]。

1.3 日本 在亞洲國家中，日本最先引進安寧療護。1981年建立第1個臨終關懷機構，1991年成立安寧緩和醫療協會并設立安寧療護病房[17]。1963年第1所養老院建立，當前65歲以上老年人入住養老院的90%護理費用由公共長期護理保險（LTCI）支付[18]。2000年日本政府在LTCI收費表中引入了財務激勵措施，鼓勵養老院提供更多的臨終關懷服務[19]。2006年修訂版中引入LTCI費用表中的臨終關懷護理獎金，提高了養老院的入住率、死亡率及臨終護理質量[20]。2007年頒發《日本養老院臨終關懷護理指南》，該指南提出了養老機構臨終關懷服務內容及規范，并引入了臨終關懷會議，促進多學科專業人員之間的溝通，提高養老院臨終關懷的質量[21]。

2? 國內養老機構安寧療護實踐現狀

1982年香港成立第1個咨詢小組形式的安寧療護機構，1986年第2個安寧療護小組在養老院成立[22?23]。目前，香港養老院的姑息治療和安寧療護服務尚處于起步階段，且養老院不是法律認可的死亡地點[24]。養老院在老年人不適時將其送往醫院，以致多數老年人在醫院死亡。但一項研究顯示，約35%的人愿意在養老院度過生命的最后階段，88.0%的病人希望獲得有關醫療的預先指示，且老年人愿意為養老院的安寧療護服務支付額外的費用[25?26]。因此，2009年9月香港西部社區老年評估小組與兩個養老院合作，為養老院居民提供安寧療護服務[27]。2015年10月，香港醫院管理局實施“加強社區老年評估小組支持養老院臨終病人”計劃，要求配備1名病例管理護士和1名安寧療護專家并為社區老年評估小組提供員工培訓[28]。2018年Chan等[29]研制量表，用于衡量養老院員工提供姑息治療和臨終關懷的準備情況，了解他們在臨終關懷方面的不足和需求。1990年臺灣開展臨終關懷服務，主要由醫院向病人和家庭輸送臨終關懷服務[30]。2009年安寧療護正式納入健康保險，使住在護理之家或安養機構的長者也可申請安寧療護居家護理[31]。2014年實行《推廣安寧緩和醫療社區照護模式試辦計劃》，2017年實行《醫療垂直整合銜接照護試辦計劃》，讓住家或養護機構的終末期病人能夠獲得安寧療護專業團隊的定期探訪與處置[32]。龍紀萱等[33]研究顯示，目前臺灣護理之家普遍未實行安寧療護服務，工作者在實踐安寧療護時面臨眾多困境，缺少安寧療護相關經驗。青島養老機構安寧療護發展較好，其中以北紅十字老年護理院和新泰康養老院最具代表性，是集醫療、護理、生活照護及臨終關懷為一體的醫療保險定點機構[34?35]。上海將養老機構的安寧療護納入醫保報銷，試點長期護理險包含安寧療護病人生活護理照料部分，促進了養老機構安寧療護的發展[36]。2017年，國務院關于印發《“十三五”國家老齡事業發展和養老體系建設規劃》的通知指出，完善養老機構服務設施，為老年人提供臨終關懷服務[37]。2019年國家衛生健康委員會發布《關于深入推進醫養結合發展的若干意見》，鼓勵養老機構與安寧療護中心緊密對接，建立協作關系[38]。隨后各地政府積極響應，不斷摸索養老機構安寧療護發展路徑。現階段，養老機構安寧療護實施雖已步入了正軌，但仍存在很多問題需要不斷實踐和解決。

3? 我國養老機構安寧療護服務存在的問題

3.1 養老機構安寧療護服務覆蓋率低、服務體系不完善 我國具有安寧療護服務功能的養老機構數量較少，且服務內容局限。青連斌[39]調查421所養老院顯示，超過65%養老機構設有臨終關懷室，但平均每家養老機構僅擁有1.84間，難以滿足老年人對“善終”的需求。養老機構雖能夠提供安寧療護服務，但常常限于疼痛治療或志愿者服務[40]。且安寧療護服務無專門的管理機構，服務體系不完善，尚未有機構準入標準、實施安寧療護服務計劃、標準與評價指標等。隨著老齡化的加劇，現存的養老機構安寧療護服務勢必要盡快擴充和完善才能滿足臨終老年人優逝需求。

3.2 缺乏專業的安寧療護團隊 養老機構臨終需求日益增長，養老院工作人員是實施安寧療護服務的主體，需具備專業的安寧療護綜合素質。但養老服務人員臨終關懷知識薄弱、綜合素質良莠不齊。馮小君等[41]研究顯示，養老機構護理員的臨終關懷知識水平較低，臨終關懷知識來源局限，缺乏臨終照護的技巧和方法。雖有養老機構與醫院衛生機構開展合作，但安寧療護服務仍具有局限性，難以提供完備、個性化的臨終照護。同時，由于養老機構經濟效益較差、職業前景受限、培訓學習機會少等，高學歷的醫務人員大多不愿進入養老機構工作，阻礙了養老機構安寧療護服務的發展。

3.3 國家及社會支持度低 國家及政府支持力度不足，安寧療護實施標準及規范不明確，阻礙了老年人的選擇。我國尚未建立相關立法和長期護理保險制度，各項政策更偏向于醫療方面，養老機構臨終病人難以獲得相應的權益保障和政府補助。此外，養老機構安寧療護缺乏來自高校、志愿組織、專業安寧療護中心等社會資源，尤其是生死教育和專業性指導。受傳統生死觀念的影響，大眾臨終意識薄弱，養老機構安寧療護認同、接受、支持度較低，導致安寧療護開展困難及實踐質量不佳。

4? 對策

4.1 加大政策引領，促進安寧療護發展 養老機構服務內容側重于老年人的生活照料，安寧療護服務實施率極低，老年人臨終生命質量難以保證。國家政策引領是開展養老機構安寧療護的前提，是推動安寧療護發展的重要一環，只有將養老機構與安寧療護有機結合，才能滿足老齡化背景下老年人的健康需求。我國雖強調將安寧療護服務納入老年的健康發展中，但缺乏相關政策及宣傳。首先，應積極制定養老機構安寧療護實施政策、指南及規范等；其次，結合國內外實施經驗，增加養老機構安寧療護試點，擴大安寧療護實施范圍；最后，加大資金融入，建立安寧療護保險制度，保障養老機構安寧療護的建設與發展。多方支持，切實增加老年人安寧療護服務供給，精準對接老年人多樣化的健康服務需求。

4.2 培養多學科協作的專業團隊 構建由醫生、護士、護工、康復師、營養師、心理醫生及志愿者等組成的多學科團隊。通過專業醫療機構及安寧療護中心輸送專業性人才或定期開展培訓，提高養老機構安寧療護服務人員的專業技能。注重服務人員的專業能力，定期組織學習交流和團體心理輔導，幫助其樹立正確的職業觀，提高其積極應對能力。通過培養多學科的專業團隊為臨終老年人制定個性化專業的安寧療護方案，推動養老機構安寧療護發展。

4.3 開展生死教育，普及安寧療護理念 安寧療護服務隨著日益增長的老年養老健康服務需求應運而生，但其接受度卻較低。因此，需積極開展生死教育，轉換大眾傳統生死觀念，推動安寧療護發展。首先，國家政策指導，建立健全安寧療護服務準則及保險報銷制度，鼓勵依托社會平臺、醫院、養老機構和志愿組織等發放宣傳手冊、科普講座及視頻播放等宣傳生死教育，普及安寧療護理念；其次，加大社區宣傳，通過張貼宣傳冊、組織老年活動、健康宣講等滲透正確生死觀念；最后，教育干預措施，特別是醫學類高校開展死亡文化生死教育課程，提高護生對生命的感悟和理解，并將臨終知識傳輸至社會。

5? 小結

目前，我國養老機構安寧療護發展尚處于起步階段，仍存在不少問題。養老機構安寧療護服務覆蓋率低、服務體系不完善、缺乏專業的安寧療護團隊、國家及社會支持度低是影響養老機構安寧療護發展的主要因素。因此，需加強安寧療護政策建設、人才培養和生死教育等，促進我國養老機構安寧療護服務迅速、高質量發展。

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（收稿日期：2022-04-21；修回日期：2023-03-18）

（本文編輯 蘇琳）