基于循證的非藥物干預方案在婦科腫瘤病人化療所致惡心嘔吐中的應用

趙懷晴 王奐生 張培海 張丙霞 姜斌

Abstract? Objective：To construct non?pharmacological interventions of chemotherapy induced nausea and vomiting（CINV） among gynecologic patients with tumor based on evidence-based method，and to explore application effect.Methods：The non-pharmacological interventions of CINV among gynecologic patients with tumor was constructed based on evidence?based method.120 gynecologic patients with tumor in a hospitals in Qingdao were selected as study subjects.60 patients admitted from February 2021 to May 2021 as the control group，and 60 patients admitted from June 2021 to September 2021 as the test group.The control group was given routine nursing，and the test group was given non?pharmacological interventions of CINV on the basis of routine nursing.The incidence of CINV，anxiety，depression and satisfaction for nursing were compared between the two groups.Results：The score of nausea degree in the test group at acute stage was 4.15±1.13，lower than that in the control group（5.08±1.27）.The incidence of delayed vomiting of the test group was 18.3%，the incidence of delayed nausea of the test group was 46.7%，and the score of nausea degree of the test group was 4.22±0.80，which were lower than those in the control group（the incidence of vomiting was 36.7%，the incidence of nausea was 65.0%，and the score of nausea degree was 4.72±1.06）.The score of the Self?Rating Anxiety Scale（SAS） in the test group on the day of discharge was 50.10±4.98，and the Self?Rating Depression Scale（SDS） in the test group on the day of discharge was 51.29±5.13，which were lower than those in the control group（SAS score was 56.07±6.32 and SDS score was 56.51±5.22）.The satisfaction of the test group was 28.22±5.33，which was higher than that of the control group（25.65±7.18），and the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusions：The implementation of evidence?based non?pharmacological interventions of CINV among gynecologic patients with tumor is conducive to alleviating CINV，reducing negative emotions of patients，and improving patient satisfaction.

Keywords? ? non?pharmacological interventions； chemotherapy induced nausea and vomiting； gynaecology； tumor； evidence?based nursing

摘要? 目的：基于循證方法構建婦科腫瘤病人化療所致惡心嘔吐（CINV）的非藥物干預方案，并探討應用效果。方法：基于循證方法構建CINV非藥物干預方案，選取青島市某醫院120例婦科腫瘤病人為研究對象，將2021年2月—2021年5月收治的60例病人作為對照組，將2021年6月—2021年9月收治的60例病人作為試驗組，對照組進行常規護理，試驗組在常規護理基礎上實施CINV非藥物干預方案。比較兩組病人CINV發生情況、焦慮和抑郁情況及對護理工作的滿意度。結果：試驗組急性期惡心程度得分為（4.15±1.13）分，低于對照組［（5.08±1.27）分］；試驗組延遲性嘔吐發生率為18.3%，惡心發生率為46.7%，惡心程度得分為（4.22±0.80）分，均低于對照組［嘔吐發生率為36.7%，惡心發生率為65.0%，惡心程度得分為（4.72±1.06）分］；試驗組出院當天焦慮自評量表（SAS）得分為（50.10±4.98）分，抑郁自評量表（SDS）得分為（51.29±5.13）分，均低于對照組［SAS得分為（56.07±6.32）分，SDS得分為（56.51±5.22）分］；試驗組滿意度為（28.22±5.33）分，高于對照組［（25.65±7.18）分］，差異均有統計學意義（P<0.05）。結論：在婦科腫瘤病人中實施基于循證方法制定的CINV非藥物干預方案，有利于緩解CINV，減輕病人負性情緒，提高病人滿意度。

關鍵詞? 非藥物干預；化療所致惡心嘔吐；婦科；腫瘤；循證護理

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2023.06.006

婦科常見腫瘤包括外陰腫瘤、陰道腫瘤、子宮腫瘤、卵巢腫瘤和輸卵管腫瘤等，婦科常見惡性腫瘤包括子宮頸癌、子宮內膜癌、卵巢癌等[1]。化療所致惡心嘔吐（chemotherapy induced nausea and vomiting，CINV）是化療病人最常見的不良反應之一，既會增加病人對治療的恐懼感，又會影響病人生活質量和健康狀況，還會影響病人對治療的依從性[2]。Hesketh[3]指出，在給予預防用藥的前提下，CINV完全緩解率為50%～60%。近年來，國內外出臺了多項CINV防治指南[4?5］，但研究結果顯示，CINV預防指南依從性較低[6]。目前，臨床針對腫瘤病人CINV的研究主要集中于藥物預防、中醫預防、心理干預等，關于精細化、專業化、科學化的CINV非藥物干預方案探究與應用較少。本研究建立了以護士為主導的婦科腫瘤病人CINV非藥物干預方案，旨在降低婦科腫瘤化療病人CINV發生率，促進抗腫瘤治療的順利完成。

1? 研究方法

1.1 CINV非藥物干預方案的構建

1.1.1 建立以護士為主導的多學科CINV非藥物干預團隊 團隊由10人組成，包括婦科臨床醫師3人、康復師1人、具備心理咨詢資質的責任護士1人、營養師1人、婦科護士長1人、化療專職護士2人、研究生護士1人。

1.1.2 構建CINV非藥物干預組織框架，并明確各成員職責 科室設立CINV非藥物干預小組，下設急性CINV治療小組和CINV護理干預小組。急性CINV治療小組中婦科臨床醫師主要負責病房醫護一體化CINV干預及制定治療方案；具備心理咨詢資質的責任護士主要負責病人情緒管理及給予病人心理指導；康復師主要負責化療后活動指導；營養師主要負責營養評估及支持。CINV護理干預小組中婦科護士長主要負責對參與本研究的人員進行培訓與考核，進行多學科成員溝通；研究生護士主要負責研究資料及數據收集、文獻檢索及循證轉化；化療專職護士主要負責CINV風險評估、CINV知識傳達、參與非藥物止吐方案制定、方案實施及療效觀察。

1.1.3 制訂CINV非藥物干預方案

1.1.3.1 獲得婦科腫瘤病人CINV非藥物干預的最佳證據 采用PIPOST[研究對象（population，P）、干預措施 （intervention，I） 、專業人員（professional，P） 、研究結局（outcome，O） 、證據應用場所（setting，S）、證據類型（type of evidence，T）]構建循證問題。研究對象：婦科腫瘤病人；干預措施：有效的CINV非藥物干預證據；專業人員：婦科護士、醫生、病人；研究結局：病人惡心、嘔吐發生率；證據應用場所：婦科病房；證據類型：臨床實踐指南、系統評價、證據總結等。按照循證資源“6S”金字塔模型依次進行證據檢索。中文檢索詞：化療所致惡心嘔吐、婦科腫瘤、非藥物干預、護理管理、護理；英文檢索詞：chemotherapy?induced nausea and vomiting、CINV、chemotherapy、cancer、nausea、vomiting、emesis、tumor of gynaecology department、gynecological tumor、non?drug intervention、nursing management、nursing administration、nursing。檢索的數據庫包括Cochrane Library、JBI 循證衛生保健中心、美國國立指南數據庫網（National Guideline Clearinghouse，NGC）、美國國家綜合癌癥網絡（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）、PubMed、中國知網、萬方、維普等。檢索時限為建庫至2021年2月28日。

1.1.3.2 文獻質量評價及最佳證據總結 由經過循證培訓的2名研究員進行文獻質量評價，遇到分歧時由第3名研究員仲裁。剔除質量較低的文獻，最終納入10篇文獻[4，7?15]，包括3篇指南[4，7，14]、3篇系統評價[8?10]、2篇專家共識[11?12]、2篇證據總結[13，15]。對最終納入的文獻進行證據提取，并按照Johns Hopkins證據等級與質量評價進行證據級別劃分，選取A級和B級推薦的證據作為最佳證據。根據最佳證據初步構建CINV非藥物干預方案。

1.1.3.3 CINV非藥物干預方案的確定 選取青島市某醫院進行化療的10例婦科腫瘤病人進行調查，檢驗初步構建的CINV非藥物干預方案的可行性、科學性、實用性，根據病人反饋調整方案內容，最終確定CINV非藥物干預方案內容。①化療前干預：化療專職護士入院時利用CINV列線圖[16]預測病人CINV發生風險，并將風險預測情況告知臨床醫師。臨床醫師化療前1 d確定病人化療方案后，參考列線圖風險預測情況、病人高危因素和既往CINV發生情況為病人制定非藥物干預方案。化療專職護士于病人化療前發放宣教資料，包括CINV知識手冊、CINV健康教育視頻等，并向病人及其家屬講解CINV致吐因素、CINV相關知識等內容；采取集體宣教與個體化宣教相結合的方式加強宣教，如每日14：00進行科普講座、指導病人通過微信群、微信公眾平臺等多種途徑獲取CINV知識，鼓勵病人積極參與自身CINV干預。鼓勵病人記錄嘔吐日記，由具備心理咨詢資質的責任護士于化療前1 d給予病人心理評估，進行病人情緒管理，針對病人存在的負性情緒及時給予心理指導，存在嚴重心理問題時及時轉診至心理門診。營養師參與病人飲食管理，向病人介紹腫瘤病人飲食圖譜，并指導規范飲食，保證病人化療期間營養供給。②化療中干預：由接受過康復科醫師培訓的化療專職護士于化療當天指導病人進行內關穴（位于腕橫紋上2寸，前臂正中，在橈側腕屈肌腱同掌長肌腱之間取穴）、足三里穴（外膝眼下四橫指、脛骨邊緣）的穴位按摩。內關穴按摩時用左手拇指指尖按揉右內關穴，每日2次或3次，每次10～15 min。同法在對側手臂按揉，反復交替進行。足三里穴按摩時用兩手拇指分別按住兩腿足三里穴，連續均勻地用力按壓且力度由輕漸重，指端位置不動，以有針刺樣酸脹、發熱感覺為宜。每日3次，每次5～10 min，每分鐘按壓15～20次。由具備心理咨詢資質的責任護士于化療當日為病人播放舒緩的音樂《Weightless》并講解放松訓練方法。音樂干預時責任護士于化療開始時為病人佩戴耳機播放音樂，播放模式設置為循環播放，化療結束后停止播放；將音樂上傳至病人手機端，方便病人出院后播放。已有研究表明，《Weightless》減壓效果明顯，可令參與者的焦慮情緒減少65%[17]。還可以采用放松訓練方法，如采用漸進式肌肉放松訓練，每日2次，每次20～30 min。為病人發放漸進式肌肉放松訓練指引單，指導病人從上至下逐步放松全身肌肉，以消除病人焦慮、緊張心理。③化療后干預：化療專職護士于化療后指導病人及其家屬繼續進行穴位按摩、播放《Weightless》音樂，同時進行漸進式肌肉放松訓練，直至化療結束后第7天。化療專職護士于化療后24 h和化療結束后第7天對病人進行隨訪評估，包括惡心嘔吐情況、有無藥物不良反應；出院當日給予出院指導，指導病人掃碼加入化療病人延伸服務溝通群，鼓勵病人在群內就CINV相關問題進行溝通，醫護人員可直接在群內回復指導。

1.2 CINV非藥物干預方案的應用

1.2.1 研究對象 采用便利抽樣法，選取青島市某醫院婦科腫瘤病人為研究對象。納入標準：①病理確診為婦科腫瘤；②年齡18～76歲；③使用高度致吐風險化療藥物，化療方案為力撲素+順鉑；④能夠正常溝通；⑤知情同意并自愿參與本研究。排除標準：①不愿或無法配合研究；②存在胃部疾病或胃腸手術史。采用兩獨立樣本均值比較公式計算樣本量，檢驗水準α=0.05（雙側），檢驗效能1-β＝0.90，考慮到失訪情況，將樣本量擴大20%，擬定納入樣本量為120例。將2021年2月—2021年5月收治的60例病人作為對照組，將2021年6月—2021年9月收治的60例病人作為試驗組，兩組病人一般資料比較，差異無統計學意義（P<0.05）。見表1。本研究已通過醫院倫理委員會審查。

1.2.2 干預方法

1.2.2.1 對照組 對照組進行常規護理。①入院時化療專職護士對病人進行全面評估，關注病人惡心、嘔吐情況；②化療前化療專職護士給予病人健康宣教，內容包括化療藥物相關知識及不良反應、惡心嘔吐原因及危害、緩解惡心嘔吐的方法及用藥指導；③化療后化療專職護士再次評估病人惡心嘔吐程度，為病人提供舒適的住院環境、心理護理、飲食指導等。

1.2.2.2 試驗組 試驗組在常規護理基礎上實施CINV非藥物干預方案。①干預前對干預者進行審核與培訓。培訓合格后方可參與本研究；②干預中重點關注多學科全程參與程度及病人依從性，監督并記錄病人及家屬CINV非藥物干預方案執行情況，充分發揮病人主觀能動性；③組織多學科團隊成員對干預效果不佳或管理方案不規范等問題積極討論并及時調整，不斷優化CINV非藥物干預方案。

1.2.3 評價指標 ①CINV發生情況：采用中文版癌癥支持療法多國學會（MASCC）止吐評價工具（MAT）[18]進行評價。中文版MAT包括2個子量表，分別對急性（24 h內）CINV和延遲性（24 h及以后）CINV的病人進行評估，量表共8個條目，條目1、條目3、條目5、條目7選項為二分類變量，用“有”和“否”評估急性CINV和延遲性CINV的惡心或嘔吐發生與否； 條目2、條目4、條目6、條目8選項為連續變量，采用視覺模擬評分法（0～10分）表示急性CINV和延遲性CINV的嚴重程度。所有條目內容效度值為1.00[18]，具有良好信效度。②焦慮、抑郁：采用焦慮自評量表（SAS）和抑郁自評量表（SDS）[19]進行評估。SAS和SDS均為20個條目，采用Likert 4級評分法，除SAS中的條目5、條目9、條目13、條目17、條目19 及SDS中的條目2、條目5、條目6、條目11、條目12、條目14、條目16、條目17、條目18、條目20為反向計分外，其余條目均為正向計分，即沒有或很少時間、小部分時間、相當多時間、絕大部分或全部時間依次計1～4分，最終評分采用標準分，即各條目得分相加的總粗分乘以1.25所得整數部分。SAS總分標準分<50分表示無焦慮，50～59分表示輕度焦慮，60～69分表示中度焦慮，69分以上表示重度焦慮；SDS總分標準分<53分表示無抑郁，53～62分表示輕度抑郁，63～72分表示中度抑郁，72分以上表示重度抑郁。SAS的 Cronbach's α系數為0.824，SDS的Cronbach's α系數為0.92，均具有良好信效度[19]。③滿意度：采用自制的病人對護理工作的滿意度調查表進行調查，問卷共6個條目，滿意、一般、不滿意依次計5分、3分、1分，得分越高說明病人滿意度越高，最高分為30分。病人出院當天護士指導病人或家屬掃描滿意度二維碼填寫問卷，科室護士收集數據。

1.2.4 資料收集 于化療后24 h收集病人急性CINV發生情況及嚴重程度，于化療后第7天收集病人延遲性CINV發生情況及嚴重程度，于病人化療前1 d及出院當天評價病人焦慮、抑郁情況，于病人出院當天調查病人滿意度。

1.2.5 統計學方法 采用SPSS 22.0統計軟件進行數據分析，符合正態分布的定量資料用均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗進行組間比較；定性資料用例數、百分比（%）表示，采用χ2檢驗進行組間比較，以P<0.05為差異有統計學意義。

2? 結果

2.1 兩組病人CINV發生情況比較 兩組病人嘔吐程度無明顯差異，嘔吐發生率、惡心發生率、惡心程度比較結果見表2。

2.2 兩組病人SAS、SDS得分比較（見表3）

2.3 兩組病人滿意度比較（見表4）

3? 討論

3.1 CINV非藥物干預方案有利于減輕病人CINV嚴重程度 CINV是婦科腫瘤病人常見的不良反應之一，多種化療藥物聯合使用、多周期化療藥物循環疊加會增加病人CINV發生風險[20]，嚴重的惡心、嘔吐容易降低病人治療的依從性，甚至引起營養失調或電解質紊亂，影響病人后續治療積極性。因此，及時篩查和預防CINV對于病人意義重大。本研究結果顯示，試驗組急性CINV發生率與對照組比較差異無統計學意義（P>0.05），但急性期惡心程度得分與對照組比較差異有統計學意義（P<0.05），延遲性CINV發生率及惡心程度得分低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。說明CINV非藥物干預方案有利于減輕病人CINV，尤其對延遲性CINV效果較明顯。與趙將等[21]的研究結果相似。本研究基于最佳證據構建了CINV非藥物干預方案，構建了以護士為主導的多學科CINV干預團隊，團隊成員分工明確、各司其職，對CINV非藥物干預方案存在的問題及時調整，多學科間聯系緊密。化療前化療專職護士根據病人情況進行充分評估，利用列線圖識別高風險病人，由醫護人員共同制定方案，使得非藥物止吐方案更加科學合理。

3.2 CINV非藥物干預方案有利于減輕化療病人的負面情緒 CINV會嚴重降低腫瘤病人的生活質量，引發病人負性情緒，影響病人對化療的依從性，是影響腫瘤化療效果的重要因素[22]。本研究結果顯示，出院當天試驗組病人SAS、SDS評分均低于對照組（P<0.05），表明CINV非藥物干預方案能夠減輕化療病人負性情緒。心理指導是本研究中CINV非藥物干預方案的內容之一，可緩解病人不良情緒，其間心理咨詢師為病人播放舒緩音樂，指導病人進行放松訓練，有利于消除病人緊張心理，增加病人對醫護人員的信任感，拉近醫患間距離。

3.3 CINV非藥物干預方案有利于提高病人滿意度 本研究結果顯示，試驗組病人滿意度高于對照組（P<0.05）。CINV非藥物干預方案給予化療病人全方位照護，心理咨詢師負責病人的情緒管理并給予心理指導，康復師負責化療后活動指導，營養師給予營養評估及支持，化療專職護士給予全方位宣教和化療后隨訪，有利于提高病人對CINV的知曉程度，幫助病人改善惡心、嘔吐情況；化療前、化療中、化療后為病人提供全程管理并進行化療后隨訪，病人就醫體驗良好，滿意度明顯提升。

4? 局限性

本研究對婦科腫瘤病人實施CINV非藥物干預方案，有利于減輕病人CINV癥狀，提高病人配合治療的信心。CINV非藥物干預方案對急性CINV發生率影響不明顯，未來可嘗試擴大樣本量繼續研究。此外，本研究是在循證最佳證據基礎上制定了CINV非藥物干預方案，隨著證據不斷更新，還應進一步完善方案內容，不斷提升CINV干預效果。

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