壓瘡預警護理結合層級護理對創傷性顱內出血術后昏迷患者的影響

于黎明,楊歡歡,陳波波,蘇興會,劉飛紅

(新沂市人民醫院 江蘇新沂221400)

隨著近年來重癥醫學與重癥監護不斷完善及發展,創傷性顱內出血患者的救治率逐漸升高［1]。但多數患者術后均處于昏迷狀態,甚至處于持續植物狀態,隨著臥床時間延長,相關并發癥發生率隨之增加,不利于患者預后,生存質量較差,致殘率與后期病死率較高［2]。壓力性損傷因局部組織長期壓迫從而引發血液循環障礙所導致,可導致壞死、潰瘍等,不利于患者預后。常規護理干預對患者近期治療效果較為顯著,但無法對患者相關并發癥發揮針對性效果［3-4]。壓力性損傷不僅會增加患者醫療費用,還會增加治療難度,臨床護理需識別高風險患者并進行預警護理,壓瘡預警護理主要包括壓瘡危險估計、降低壓力與機械力、調整皮膚狀態、緩解疼痛、確保合適營養狀態與個體化護理［5]。層級護理干預促使護患關系更密切,充分發揮護士作用,從而利于護患溝通［6]。本研究通過分析壓瘡預警護理結合層級護理對創傷性顱內出血術后昏迷患者壓力性損傷的預防效果及意識恢復的影響,以期為顱內出血術后昏迷患者臨床護理提供科學依據?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 采用隨機數字表法將本院2019年11月1日～2021年11月30日收治的73例創傷性顱內出血術后昏迷患者分為對照組35例和觀察組38例。納入標準:①患者存在腦部明顯創傷,顱腦MRI或CT顯示為腦挫裂傷、顱內血腫腦干損傷;②患者格拉斯哥昏迷評分(GCS)為3～8分。排除標準:①患者伴有嚴重肝、腎等器官功能障礙;②患者存在腹腔或胸腔出血;③患者治療后生命體征不穩定或術后持續昏迷時間為<6 h;④患者伴有復合創傷、高血壓或腦血管疾病史。觀察組男25例、女13例,年齡(54.21±8.43)歲;GCS評分(5.78±1.10)分;疾病類型:腦挫裂傷13例(34.21%),硬膜外血腫3例(7.89%),硬膜下血腫7例(18.42%),腦挫裂傷伴顱內血腫5例(13.16%),蛛網膜下腔出血6例(15.79%),原發腦干損傷4例(10.53%)。對照組男21例、女14例,年齡(50.32±9.54)歲;GCS評分(5.57±0.98)分;疾病類型:腦挫裂傷10例(28.57%),硬膜外血腫4例(11.43%),硬膜下血腫6例(17.14%),腦挫裂傷伴顱內血腫7例(20.00%),蛛網膜下腔出血5例(14.28%),原發腦干損傷3例(8.57%)。所有患者家屬均同意參與此次研究,本研究經醫院倫理委員會審核通過。兩組性別、年齡、GCS評分、疾病類型等資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法 對照組給予常規護理干預,對患者進行止血、脫水、神經細胞營養劑、催醒劑、微循環與抗感染等藥物治療,保證患者臥床期間足夠的營養汲取、水與電解質平衡,并對患者進行翻身叩背、預防壓瘡等操作,擺放體位至良肢位,適當進行按摩、針灸等理療。觀察組在對照組基礎上聯合應用壓瘡預警護理結合層級護理干預,層級護理主要操作如下:①對護理人員采取責任組長、責任護士、輔助護士、生活護士的層級管理排班方式,明確各人任務,對不同等級護理人員講述不同干預措施,實行8 h持續工作,排班保持彈性,明確崗位職責,護理人員依據崗位職責完成任務。②患者入院后全面評估其生活能力,依據患者不同生活能力實施針對性護理措施。③術前與患者進行溝通,認真傾聽患者訴說,指導患者說出內心真實想法與意見,渲泄內心負性情緒。④采用通俗易懂的語言為患者家屬講解治療的必要性,說明術后出現昏迷是正?，F象,責任護士主要負責高風險與中風險患者,給予患者細致護理干預,輔助護士主要負責低風險患者。壓瘡預警護理具體操作如下:①講理預防管理機制,采用壓瘡評分法評估患者年齡、身高、體重、營養、功能、發熱等,分值越高表示患者壓力性損傷風險越高。②將上述壓力性損傷發生高風險人群進行集中護理,依據患者病情同意調配病房,工作素養較高護理人員主要負責該區域。③適當使用預警表示,于高風險患者床頭放置明顯標記,增加護理人員主要護理意識,降低工作盲目性從而保證護理工作順利開展。④呼吸罩與監護儀等區域皮膚護理,可預先墊以棉質薄紗步,減輕呼吸面罩對疲乏的壓力,依據患者病情2 h進行1次翻身,翻身時保證面罩放松;對水腫、營養狀況較差患者1～2 h更換血氧飽和度探頭置另一手指,血壓計袖帶測量后松開,降低肢體遭受壓迫,胸電極每天進行更換,導聯線接受皮膚部位應適當涂抹凡士林,形成皮膚保護膜。⑤預防潮濕等物理刺激,二氧化碳潴留、發熱等均可導致患者全身皮膚出汗,皮膚抵抗力降低,可對較高風險患者使用氣墊床,從而保證汗液蒸發,同時及時為患者更換衣物,并保持床面的干凈整潔。兩組均進行為期3個月干預。

1.3 觀察指標 ①兩組壓力性損傷預防效果評估比較:采用Waterlow壓瘡評估量表評分,該表主要包含性別、年齡、體質量指數、二便控制能力、運動能力、食欲、皮膚類型、神經缺陷、組織營養不良、大型手術創傷、藥物治療等11項,每項采用0～8分計分,總分為88分,得分越高表示風險系數越高。②兩組干預前后意識恢復效果比較:采用GCS評估意識功能,共包含語言反應、睜眼反應、肢體運動3個維度,其中語言反應采用1～5分計分、睜眼反應采用1～4分計分、肢體運動采用1～6分計分,得分越高表示意識障礙越低;采用喚醒度量表(CRS-R)評估昏迷恢復,該表共包含覺醒水平、觸覺、言語、運動、視覺、聽覺6個維度,共23項條目,總分為23分,得分越高表示患者意識狀態越好。③兩組干預前后功能障礙情況比較:采用美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)評估神經功能,該表共包含意識、視野、面癱、凝視、上下肢運動、肢體共濟失調、感覺、語言、構音障礙、消退與不注意等11個方面,共15項問題,總分42分,評分越高表示神經功能損傷越嚴重;采用功能障礙量表(DFS)評估,該表共包含認知能力、知曉程度、覺醒程度、依賴程度、社會心理適應度與疾病生理適應度6個方面,總分30分,得分越高表示患者生理狀態越差。

2 結果

2.1 兩組壓力性損傷預防效果評分比較 見表1。

表1 兩組壓力性損傷預防效果評分比較(分,

2.2 兩組干預前后意識恢復效果比較 見表2。

表2 兩組干預前后意識恢復效果比較(分,

2.3 兩組干預前后功能障礙情況比較 見表3。

表3 兩組干預前后功能障礙情況比較(分,

3 討論

腦出血患者因術前或術中腦組織缺血、缺氧時間較長,神經細胞受到損傷,即使通過手術救治后仍可能處于昏迷狀態［7]。因此患者術后需要長期臥床,且因手術創傷、手術操作、麻醉、醫療器械等多種因素,易發生壓力性損傷,局部組織受到長期壓迫,影響局部組織微循環,出現壞死、潰瘍等現象,不利于患者術后康復,增加患者痛苦［8-9]。常規護理干預缺乏針對性,對術后昏迷患者效果不理想,無法對并發癥實施預見性護理干預,壓力性損傷發生率仍較高［10]。壓瘡預警護理干預通過對患者急性全身壓力性損傷危險因素的整體評估,制訂針對性較強的護理措施,提高護理質量并有效降低壓力性損傷發生率［11]。而層級管理干預可將護理人員與患者及家屬關系拉近,充分發揮護理人員的作用,增強護理人員學習與工作的自覺性與主動性,體現護理人員的價值,滿足其成就感,有利于護理工作順利開展［12]。

相關研究顯示,Waterlow壓瘡評估量表覆蓋項目較為全面,每項指標均包含相應描述與分值等,臨床應用較為廣泛［13]。本研究結果顯示,干預后,兩組性別、食欲、藥物治療3個維度評分比較差異無統計學意義,觀察組年齡、體質量指數、二便控制能力、運動能力、皮膚類型、神經缺陷、組織營養不良、大型手術創傷以及總分均低于對照組(P<0.01);提示壓瘡預警護理結合層級護理能降低患者壓力性損傷發生風險,這與張金利等［14]研究結果相似。分析原因:可能是因為本研究對患者進行壓力損傷風險分級,在患者生命體征安全情況下增加了翻身次數,同時為患者提供按摩、清理大小便、保證被褥整潔的干預措施,降低患者皮膚敏感性。本研究結果顯示,干預后,兩組GCS、CRS-R評分均升高(P<0.05),且觀察組高于對照組(P<0.01);干預后,兩組NIHSS、DFS評分均降低(P<0.05),且觀察組低于對照組(P<0.01)。提示壓瘡預警護理結合層級護理能縮短患者昏迷時間,促進意識恢復,這與梁志會［15]研究結果相似。分析原因:可能是本研究干預措施中存在按摩、針灸等物理干預措施,一定的刺激可促使患者神經元興奮性調動與再生、腦部軸突促生長、中樞神經系統重組等,縮短患者昏迷時間,提高腦神經活躍性,神經功能改善且意識恢復較快［14]。

綜上所述,壓瘡預警護理結合層級護理能降低創傷性顱內出血術后昏迷患者壓力性損傷發生率,縮短昏迷時間的同時促進意識恢復,可推廣應用于臨床。